处方的书写规范和标准
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处方的书写规范
处方的书写规范标准
(1)处方内容:
正文:以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。
(2)处方书写规则
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。
3、处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。
4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要时,婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
6、西药、中成药处方,每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。
7、中药饮片处方的书写,可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出。
8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。
9、为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊
病历书写规范和核心制度
病历书写规范与 医疗核心制度
杜峰涛核工业417医院
病历书写的意义
真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平
判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据
医院等级评审的基础资料
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置
患者对病历资料的知情
中国大陆 中国台湾 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
医疗核心制度
首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度
查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度
病历书写相关规定 核心医疗制度在病历中的体现
陕西省住院病历评分标准
病历书写注意事项
用中文书写,使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中文 和英文缩写 内容真实完整,重点突出
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的
中药饮片处方调剂制度和操作规范
中药饮片处方调剂制度和操作规范
中药调剂的一般程序分审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个程序。分述如下。
一、审方:审方系指药房审方人员审查医师为患者开写的处方。合格的处方经审方人签字后即可交计价员计价收费,对于有疑问或不合格的处方,应即与处方医师联系,问明原因,协商处理,决不能只凭主观臆断或随意处理。审方着重审查以下项目:
1、患者姓名、年龄、性别、处方日期、医师签字等是否清楚,公费者需查验公费证与号码。
2、药名书写是否清楚准确,剂量是否超出正常量,对儿童及年老弱者尤需注意。
3、毒、麻药品处方是否符合规定,处方中是否有“十八反”“十九畏”“妊娠禁忌” 等配伍禁忌药存在。
4、需特殊处理的药物有否“脚注”、“并开药” (指处方中2-3 味药物合并开在一起,多半是疗效基本相同,如二冬即指天冬和麦冬,或是常用配伍使用如知柏即指知母和黄柏)是否明确等。
5、处方中药物是否有缺位等。
二、计价:必须准确、迅速,以缩短患者取药时间。
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三、调配:调配系指调剂人员根据己有审方人签字,并己交款的医师处方,准确地调配药物的操作。配方时按处方药物顺序逐味称量;需特殊处理的药物如先煎、后下、包煎、另煎等应单独包装,并注明处理方法;
院前急救病历书写基本规范标准
院前急救病历书写基本规
《院前急救病历书写基本规》制订必须符合卫生部《病历书写基本规》的要求。
院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求
第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份,书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错
.页脚
字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的容书写,并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员
病历书写的规范
病历书写基本规范要求
[概念]
1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和; 2.病历是医疗工作记录;
3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]
1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映; 2.科研、教学、信息的重要资料; 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性
文字 所有记录,除了打印的以外,一律用蓝黑墨水,碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语;疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求;通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文,不得随意简化或缩写,不得自行杜撰;病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写
要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写,不得随意变更,不得空项,无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位,数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际
导师推荐信书写规范和范文
保研用的,工作用的,推荐信确实非常有用。如何写一份好的推荐信非常重要。
推荐信一般由标题、称呼、正文和落款四部分组成。
(一)标题
推荐信的标题一般由文种名构成,即在第一行正中写上“推荐信”三个字。有
的推荐信由于写推荐信同收推荐信双方关系较熟则可以不要标题。
(二)称呼
推荐信要在第二行顶格写上收信方领导的姓名和称呼或只写对方领导的职务,
如“尊敬的××局局长:”。
如果推荐人同收推荐信的人是熟人朋友,则也可以用常见的私人信件一样的称
呼,如“英华兄:”
(三)正文
推荐信的正文可以概括为开头、中段和结尾三部分构成。
1.开头
推荐信的开头既可以先问候一下对方,略叙思念之情,也可以开门见山直说其
事,这要视你和对方的关系而定。假如你和对方见面较多,关系也较为密切,
就无须太多的客套话了。要在开头介绍自己(或推荐人)的身份,以及自己同被
推荐人之间的关系。同时说明写此信的意图。
2.中段
中段是推荐信的展开部分,要针对用人单位的情况需要,介绍被推荐人的一些
情况,如学历学位、专业特长、外语水平、业务能力以及其他能力;以使对方
能通过引荐信对被引荐人产生好感,从而达到推荐人才的目的。
如果是自荐信,更要写明自己在原来岗位未能发挥或没有机会发挥的潜能和特
长。
3.结尾
教案书写规范
教案书写规范
课题:本课时主题
课型:新授课、复习课、练习课、理论课、实操课等
时间:写几月几日或第几周,不要写90分钟或45分钟
课时:教案的标准是2课时,与考核有关的。内容多了可以多分几节课来写,不要4、5节课的内容写在一起
教学目标:了解、知道、懂得;理解、熟悉;掌握、运用;熟练掌握什么内容等 教学重点:本节课需要掌握的知识点
教学难点:学生比较难理解的知识点、难训练的动作等
课前准备:相关案例、特殊工具、教学器材等
新课导入:承上启下 ,关联上节课内容,引出本节课知识点
教学过程:如有PPT,可简要写 板书设计:大的框架
课堂小结:一定要有,上课时可以让学生总结,也可以由老师带领学生一起总结 布置作业:需要掌握的相关内容;背、写、操作、展示等
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范
第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范
1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求:
住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
护理记录单书写的书写规范
3、书写频次的要求
病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记
录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题
护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来
常用护理文件的书写规范
常用护理文件的书写规范
基本要求:
1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单等。
3.护理文书一律使用蓝黑(红)或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年、月、日,时间采用24小时制,具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
6.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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体 温 单
体温单为表格式,主要由护士填写。它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况,住院期间体温单排列在病历的最前面。
一、用蓝黑钢笔填写下列各项 1、病人姓名
最新医嘱书写规范
医嘱书写规范
目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处臵、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。 长期医嘱:
第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等; 第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;
第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通