医院健康体检表格

安义协和医院健康体检表

日期： 年 月 日 编号：

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

医院健康体检表

日期： 年 月 日 编号：

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

医院健康体检表模板,项目全面。

新生入学健康体检表

医院健康体检表模板,项目全面。

身 高 皮 肤

厘米

体

重

千克

医师意见：

淋巴结 甲状腺 四 肢

外

头、颈 脊 柱

科

肛 门 其 他 胸 片 心电图

生殖器 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：

辅 助 检 查 结 果

肝功能乙肝两对 半

血常规 尿常规

结果： (请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ④传染病传染期

②一般或较弱 ⑤精神病发病期

③有慢性病 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

体 检 结

1 、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病

2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病

3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

果

体检医院盖章医师签名： 体检日期： 填报日期： 年 年 月 月 日 日

执 业 机 构 意 见负责人签名： 填报日期： 年

执业机构盖章 月 日

医院健康体检表模板,项目全面。

体检须知

为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：

1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。

2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病

健康体检表填写规范

一、体检时间 责任医生

体检时间 要求填写具体时间

责任医生 要求与随访医生一致

二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)

高血压 头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病 三多一少

三、一般情况

1.温度 正常胰温

36-37，女子高男子0.35

2.脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85

3.呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4

4.血压 一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心

从业人员健康检查表

体检日期： _________年_________月_________日 姓名：_________性别：_______年龄：_______民族：____工种：_________

此表用于食品生产经营、公共场所、化妆品、供水从业人员的预防性健康检查。

从业人员健康健康检查须知

1、按要求完整填写表格粘贴照片；2、孕妇禁止接受X线检查；3、体检流程：交费---X线检查—采血---体征检查----肛拭采集；4、正常体检三个工作日后领取健康证明。

如题

680元套餐检查项目

检测内容检测意义

一般基本检查

1、身高、体重、血压、脉搏2、体重指数

了解身体基本状况

外科项目检查内科项目检查眼科检查

耳鼻喉科检查口腔检查

血液常规检查血糖测定

血脂检查

肝功能检测肾功能检查幽门螺旋杆菌检查皮肤，浅表淋巴结、甲状腺、乳房、脊柱、四肢

营养、面容、体态、胸廓、心脏、肺部、

腹部、肾

初步排查身体异常测试视力、外眼疾病和眼

视力、外眼、眼底检查底疾病

检查耳鼻喉个器官的病变，可筛查出鼻炎、鼻窦

耳、鼻、鼻咽、口咽、喉炎、中耳炎等

检查有无牙周病、牙结石

牙体、牙周、口腔黏膜、颌面部、缺牙等其他口腔疾病1、白细胞 2、红细胞

3、血红蛋白 4、红细胞压积

5、平均红细胞体积 6、平均血红蛋白量7、平均血红担保浓度 8、血小板9、淋巴细胞百分比 10、淋巴细胞数11、中性粒细胞数 12、红细胞分布宽度判断是否有细菌或病毒感13、血小板分布宽度 14、平均血小板体染；血液凝固功能评估，积

检测白血病及其他血液癌15、中性粒细胞百分比 16、中间细胞百症；诊断白细胞增多症、分比

红细胞增多症；诊断各种17中间细胞计数 18大雪小板比例贫血类型以及轻重程度甄别糖尿病以及高低血糖空腹血糖

症

评估血管及动脉硬化症因1、总胆固醇 2、三酸甘油酯 3、高密度

常住居民健康体检登记表

居民体检表姓名 出生日期 联系方式 体温 呼吸 频率 血 压 血压 右

村名

填报人

联系方式

填报日期

视力/ 身高 腰围 体重 左右

体质 指标

血糖

自理 能力

吸烟 饮酒

其他 疾病

血型

常住居民健康体检登记表

填表血糖应注明如空6.3或随6.3或餐1-36.5 视力格填写左右加视力值 吸烟只填根数一天为单位 喝酒只天两一天为单位 自理能力填可自里或依赖或不能自理

常住居民健康体检登记表

备注

填报日期

中小学生应体检的内容

附件3

编号： 云南省学生预防性健康检查用表

学校名称： 班级： 建表时间： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址：

既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿热 地方病（病名）： 其它（病名）

中小学生应体检的内容

注：“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、“其它”写上病名，并注

明诊断日期。

1、在“健康检查”表中各项检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、肺、沙眼、牙周病填

写（—）；肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者填写可疑阳性体征。形态、生理机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。

2、加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）为寄宿制学生必要时到符合规定医疗机构进行的体检项目。 3、

护士注册健康检查表指定体检医院名称：姓名 工作单位 出生地 既往病史 家族史甲状腺 外 淋巴肛门 泌尿 科 生殖器 其它 血压 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管腹部器官 科其它体检日期：性别出生 日期民族脊柱 四肢 关节肝 脾年月日体检单位骑缝章 医师签字：医师签字：胸部 X 线透视 心电图 转氨酶乙肝表面抗原医师签字： 医师签字： 化验员签字：视右五眼力左官科听右耳力左鼻及鼻 窦疾病咽喉其它矫正 右 视力 左耳疾其它 眼疾医师签字：（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病（如果慢性病请继续在下列符合的项目用“√”表示：）主⒈心血管病⒍结核病检⒉脑血管病 结⒎糖尿病果⒊慢性呼吸系统病⒏神经或精神疾病⒋慢性消化系统病⒐其它慢性病（具体）：⒌慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期： 年 月 日注册机 注册机关盖章关意见填报日期：年月 日注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 ⒉体检后此表交注册机关。 ⒊X 线、心电图、肝功报告单请贴在背面。

江西省医师执业注册健康体检表

姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 听 力 耳 鼻 喉 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 内 科 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 次/分 脉搏 左 次/分 血压 右 左 右 性别 出生日期 民族 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： / mmHg 医师意见： 签名： 身 高 外 科 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 血