护理程序案例分析

附件3 护理案例分析

一、患者病情

床号：4529床 姓名：凌长庚 性别：男 年龄：60岁 籍贯：江苏盐城 入院日期： 2016/2/9 入院医疗诊断：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血

主诉：突发头痛伴神志渐不清5小时余

现病史：

患者因突发头痛不适，伴有恶心呕吐胃内容物，渐出现神志不清，当地医院就诊， 行头颅CT检查，提示“左侧基底节区出血”，急诊于全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术毕回房，神志为浅昏迷，左瞳孔直径5.0mm,右瞳孔直径2.0mm,对光反射消失。头部引流管两根、尿管一根在位畅。接监护吸氧。患者病情平稳后，拔出引流管，停监护吸氧，患者有高血压病史。术后23天，神志为智能障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏。 过去史：

平素体健，有“高血压”病，具体血压情况不详，有头部外伤史，否认“糖尿病”等病史， 否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认输血史，否认药物及其他过敏史，随群预防接种 。 家庭遗传史：

家族中无乙肝、结核、性病等病史，否认血友病、糖尿病等家族性遗传病史 。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食情况：

半流质

2. 休息与睡眠情况：正常

案例分析程序及方法

案例分析的过程是一个理论与实际相结合，分析问题并解决问题的过程。通过对案例的分析，可以比较完整和全面地把握所学过的理论知识，并借以提高自己分析问题、解决问题能力。

一、阅读案例 1、反复阅读案例

其目的是得出对案例中提出的问题类型，涉及到的组织类型等的感性认识，并通读案例以掌握案例中的关键事实。

2、明确给定条件，找出主要问题和条件

要明确那些信息对于解决问题是至关重要。当然，要掌握这一点是很困难的。我们要学会把问题从表象中分离出来的技能。例如我们可以从该案例相关的课程内容去发掘，或结合实际工作中的情况去设想可能会遇到的矛盾，另外，在分析案例时，务必进入角色，身临其境地拟定各种情景，分析情况，从中找出一些关键的点和内容。

3、涉及的理论有哪些，从哪些方面进行分析 4、根据问题写出简单的分析和总结。

二、在回答问题时要做到： （一）总体要求 分析案例要遵循理论联系实际和实事求是的原则，做到全面客观、以案论理。 （二）具体要求 要做到“三结合”、 “三有” 三个结合： 1、结合案例内容。案例分析必须结合案例所提供的材料，围绕材料所提供的内容。 2、结合所提的问题

《护理伦理与法规》案例分析

一、2岁多的男性患儿，被开水烫伤，面积约13％，部分为浅2度烫伤，部分为1度烫伤。在住院期间，一天，护士为其换药，当棉球涂在伤口时，患儿突然凄厉地哭叫起来，家长提醒护士是否上错药，护士不理，继续上药，其父再次提醒护士，此护士大怒，干脆将一瓶药都倒在伤口上，此时，患儿两眼发直，再也苦不出声了。接着出现休克，经抢救无效死亡，后来发现护士给患儿上的是剧毒药品煤酚皂溶液。

伦理分析：值班护士首先是违反规章制度，不认真执行查对制度造成医疗事故。病儿父亲多次提醒值班护士均未引起重视，而且态度极其恶劣，严重地违反了护理伦理的道德要求。此案例已经构成严重医疗事故，应按有关规定处理。

二、某女性病人，35岁，由于胎位不正，行剖腹产，顺利产下一男婴，术后发热不退，腹痛明显，经抗炎治疗无效，并出现弥漫性腹膜炎症状。再次行剖腹探术，发现腹腔有一块四层厚大纱布留在腹腔中，取出经抗炎治疗病人痊愈出院。

伦理分析：1、卫生部发布的《医院工作制度、医院工作人员职责》（试行草案）关于查对制度中有明确规定：“凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）球和器械数。”这是手术室护士必须严格遵守的，医护人员严重地违反了规章制度。2

1. 蔡某，女，70岁，因右股骨骨折住院卧床2月余，请分析患者活动受限对其机体各方面的影响？应采取哪些措施协助患者活动？

对机体影响：

①皮肤：压疮

②骨骼肌肉：肌肉萎缩、骨质疏松、挛缩

③对心血管系统：直立性低血压、深静脉血栓等。

④呼吸：坠积性肺炎

⑤消化系统：食欲下降、便秘

⑥泌尿系统：排尿困难、尿潴留、泌尿道结石、泌尿道感染

⑦心理社会：抑郁、焦虑，社会功能障碍等。

护理指导：①协助患者采取合适卧位②保持脊柱生理弯曲③防止褥疮形成

④维持关节活动性练习⑤肌肉的练习

1：一男性65岁病人，因长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水泡，

请问：

1）该病人出现了什么并发症？属于哪一期？

2）如何进行护理？

1）病人发生了压疮，属炎性浸润期。

2）护理：

①应采取积极措施，去除致病因素，加强预防措施：防止局部组织继续受压，增加翻身次数；避免摩擦力和剪切力对患者皮肤的损伤；保护患者皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑、避免潮湿和排泄物刺激；改善局部血流；加强营养摄取以增强机体抵抗力；做好家属和患者的健康教育；

②保护皮肤，避免感染。保护创面，避免感染，继续加强减压措施；有水泡时，未破坏的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在无

护理记录缺陷案例分析及对策

广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅

关键词：护理记录缺陷 分析 对策

护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。 1. 护理记录缺陷案例分析

1.1首次护理记录中容易出现的缺陷

1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、 P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮

临床常用病例分析题汇编

一、熊某，男，81岁，近来几天严重腹泻，请问该患者的护理问题有哪些?

如何护理？

答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤

完整性受损的可能与腹泻有关

如何护理：1.去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；2.卧床休

息，减少肠蠕动，注意保暖；3.调理膳食。鼓励饮水，酌情给予清爽的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食；4.防治水和电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液；5.保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤；6.密切观察病情。记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；7.心理支持，促进舒适；

8.健康教育。讲解腹泻有关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。

二、段某，女，29岁，因天气寒冷，在关闭门窗的环境下，用炉火取暖。

后被人发现晕倒在家，发现时神志不清，口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病人的院前急救与氧疗方法是什么？

答：该患者是一氧化碳中毒。

院前急救：1.迅速脱离中毒环境，将病人放臵在空气新鲜处； 2.中度一氧化碳中毒昏迷者

自己总结的

护理心理学案例分析学号：201240710052

自己总结的

案例 方磊，来自农村，性格内向。进入高中以 后，总觉得自己与其他人格格不入，每次参 加活动或是吃饭都是自己一个人，学习成绩 中等，也得不到老师的重视，经常流露出自 卑感。不久遭遇父母离异，情绪低落，记忆 力下降，缺乏信心；在一次期中测试中，考 得很不理想，成绩下滑了20多名，被老师点 名批评，心里很伤心。后来又得了重感冒， 住进了某医院。在住院期间，常整日难眠， 总担心病情。病情好些后也不愿出院。

自己总结的

分析之一 方磊心理问题是抑郁，其显著特征是情绪低 落。 原因如下： 1.性格内向的易感体质，不擅长与人交流 2.遭遇父母离异，缺乏安全感 3.成绩下滑，被老师批评，感到伤自尊,充满 自卑感 4.常孤单一人，缺乏交流，没人倾听自己的 感受

自己总结的

分析之二 方磊的行为属于患者角色适应不良模式中的 患者角色强化。 主要表现在病情好转后也不愿出院。 可能是担心自己出院后没人照顾，同时也有 可能是不愿面对学校这个环境。

自己总结的

护理 1、可通过晤谈了解方磊的情绪状态，并进 行理解、疏导、安慰，保护自尊心。 2、医护人员要与其建立良好的护患关系

行政执法办案程序及案例分析

内容介绍 ——这次主要介绍五个方面的问题：

?培养法治理念 ?查清五何要素 ?遵循法定程序 ?严格证据体系 ?准确适用法律。

?第一讲 执法人员应具备的法治理念 ?思想，是行动的先导。 ?俗话说，态度决定一切。

?只有具备法治理念，才能从思想根源上确保依法行政、规范执法。 ?在法治社会，法律是规范国家机关、社会组织和公民活动的规则，

而不是把法律作为管理社会的工具。对于行政机关来说，法治的要求就是依法行政。

?依法行政的含义，是指国家行政管理活动必须依法进行，符合宪法

和法律的规定，是依法管理行政机关及其工作人员，而不是用法去治理行政相对人。

?依法行政的本质是依法规范、约束行政权力，把保护公民权利作为核心，强调的是依法治权、依法治官，而不是依法治事、依法治民。 ?作为工商执法人员，我们执法中做任何一项决定，都要有法治观念，要考虑是否符合法律规定。

?具体来说，在对各种违法违章行为进行行政处罚时要始终坚持以下

的基本原则：

——工商执法人员必须遵随的基本原则

?1.法无明文规定不得罚的原则 ?2.无证据无处罚原则 ?3.一事不再罚款原则

?4.确保当事人陈述申辩和听证等权益原则

?5.无救济即无处罚原则

?6.不得因

法治平台

税务行政执法程序案例分析及启示

张义明吴德良

市场经济下，税务机关的日常税收征管活动，须在税收相关法律、法规和规章的框架内展开，不可避免地触及纳税人的经济利益，引发税务行政诉讼。当纳税人认为其权利受到侵害，提起税务行政诉讼时，我们应该摆正心态，积极应诉，在税务行政诉讼中砺练税务执法人员的综合素质，提高执法水平，其终极目的是减少甚至杜绝税务行政诉讼。

笔者出于研究税务行政诉讼的需要，查阅了现行有效的税收法律、法规、规章以及相关行政法律、法规，翻阅《司法解释和指导案例行政·国家赔偿卷》，浏览北大法意等正规的法律信息数据库，收集到了税务行政诉讼典型案例审理过程的资料，并通过自己在律师事务所调研行政诉讼的切身体会，发现税务部门的败诉事由主要集中在税务行政程序违法方面。现采取以案说法的方式，就目前税务行政诉讼的真实现状作一浅薄的分析，以期引起税务同仁的重视。

一、税务机关违反有关涉嫌犯罪案件移送司法机关处理的程序规定，导致税务行政诉讼败诉

中级人民法以案号《(2005)岩行终字第8号》，对上诉人龙岩市地方税务局不服一审法院税务行政诉讼判决提起上判。维持一审法院福建省龙岩市新罗区人民法院于2004年3月18日作出的案号为《(2004)龙新行初字第

修订护理规章制度、岗位职责、护理常规的规定与程序

一、修订护理规章制度、岗位职责、护理常规的规定

1、医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、工作流程。

2、修订护理管理制度、岗位职责必须经过全体护士长讨论，广泛征求护士意见及建议。

3、护理管理人员根据征求的意见及建议修改修订制度、职责，并注明修订时间。

4、修订后的制度、职责经护理质量管理委员会讨论通过，后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责。

5、护理部及科室对护理人员进行培训，督导护士执行，保证制度落实 。

6、护理管理人员在修订的护理管理制度、职责发布后定期督导检查各科室培训学习及执行情况。

二、护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序

护理部根据相关文件规定提出修订意见 → 报请分管领导同意 →召开护士长会议议定修订内容→广泛征求意见→护理质量管理委员会讨论通过→报请领导批准→培训→下发执行→督导检查执行情况。