医院二级质控检查的内容

二级医院超声质量控制指南

（初稿）

中国医师协会超声医师分会

2011年6月

前 言

自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超

二级综合医院评审护理组文档检查

1． 有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；

（3.1.1.1C）

2． 有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B）

3． 有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规

定；（3.1.1.1A）

4． 检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、

ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C）

6． 患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B） 7． 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使

用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C） 8． 重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部

门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A） 9． 遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄

清后方可执行流程；（3.2.1.1

南京市浦口医院

护理质控委员会检查反馈表

2016_年 1- 2月 护理安全、急救、院感质控组

一、检查时间：2015年01月—02月

二、检查人员：楼巧珍、郭金焕、王志斌、林小娟、费为奎

三、检查标准：按院“专科护理质量考核标准”、院“护士综合素质考核标准” 省“年轻护士素质行动方案考核标准”等 四、检查形式：采取现场查看、口头提问的形式 五、检查结果

（一）全院共检查11个病区，11个护理单元，其中5个手术病区、6个非手术病区，总体较好，检查结果合格率100%

各病区成绩

注：“ ” 表示平均分98.42

较好的病区、有较大上升空间的病区:

（二）主要存在问题及原因分析

1.水瓶、便盆等物品随意放置

（1） 责任护士整理床单元流于形式；

（2） 护士宣教不到位致病人及家属不配合管理；

（3） 水瓶放在柜中使用不方便；

（4） 病人物品多，部分病区提供的摆放区域小。 2.输液速度快，与记录不符

（1） 护士未根据病人病情调节滴数； （2） 护士责任心不强，希望尽快完成工作； （3） 护士宣教不到位，导致患者自行调节滴数； （4

附件2

2016年海南省二级精神病院精神卫生质控检查标准 受检单位名称 实得分 分 检查人 时间 检查要点 检查方法 查医生及护士的执业证书及是否按照规定的执业范围执业。 要点：检查3名医生及3名护士是否具有证书，是否按照执业范围进行执业。 评分标准：0分：有3名及以上医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。 得分 扣分理由 该项得分 编号 检查内容 人员标准 1 (6分) 1.1工作人员标准(3分) 1分：有2名医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。 2分：有1名医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。 3分：所有医务人员均具有《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，按照规定的执业范围及注册地进行执业。 查人员配置标准 要点：每床至少配备0.30名卫生技术人员，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有护师以上职称的护士；每床至少有0.

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能

二级中医医院评审活动接受访谈工作内容及要求（2013版）

注：请各相关科室及部门工作人员参照本内容及要求认真做好迎检准备。 分工 编号 1.3.1 内容 访谈对象及要求 领导班组、院办公室 备注 医院制定发挥中医药特色优势和提查阅相关资料，并访谈有关人员。 高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。 医院有专门部门和专人负责对乡镇1.4.2 卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。 1.4.3 管理组 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 医务科科长杨旭东准备 查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。 医务科科长杨旭东准备 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管1.4.4 理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。 医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查2名参加视频培训相关人员 相关人员培训内容知晓情况。 每位中医类别执业医师做准备 说明：诊疗过程中仪表大方得体、体现人文关怀、突出中医思维及四诊（望闻问切），正确使用中医术语。 窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员准备 7.3.1 现场考核3名中医类别执业医师。 7.3.2

十五、药事和药物使用管理与持续改进

评审标准 评审要点 评审方法 4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4．15．1．1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2．医务部门与药学部门职责明确，有协调【现场核查】 1.核查医院药事管理与药物治疗学委员会人员组成人员的资质（院长或分管院长任主任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员）；符合相关规定。 2.核查医院定期召开专题会议（每年不少【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院下发的设立

二级动作内容 动作 序号 名称 完成动作要求 考级要求 教学提示 a、先进行徒手练习，再接着单手摇绳与腿部弹踢腿跳一起配合。 b、做弹踢腿跳时，注意两手腕自然放松、柔和的摇绳，手与脚的节奏注意做到一摇两手持绳向前摇，踝关节按照动作一跳，一吸一踢。 蹦直与小腿向前方弹踢，描述连续弹踢1 左右脚交替进行，一拍一完成一个腿跳 c、下肢部位踝关节与膝关节注意放松弹动，左右各四次，完成弹八拍。 踢腿跳。 踢，力到脚尖，控制好跳绳节奏以及绳子过脚的时机，做到前脚掌着地，富有弹性。 d、身体保持直立姿态，眼视前方，面带微笑。 a、先进行徒手练习，再接着做单手摇绳和脚部后屈腿跳一起配合。 两手持绳向前摇，当绳子b、做后屈腿跳时，注意两手腕自然放松、过脚置于空中时，一脚向后折叠后踢，另外一脚直按照动作柔和的摇绳，手与脚的节奏注意做到一摇后屈立跳跃过绳，反之为另外描述连续一跳，一吸一跳。 2 腿跳 一脚折叠后踢，一脚直立完成一个跳跃过绳，一拍一动，左八拍。 c、下肢部位踝关节与膝关节注意放松，控右边各四次，完成后屈腿制好节奏与绳过脚的时机，做到前脚掌着跳。 地，富有弹性。 d、身体保持直立姿态，眼视前方，面带微笑。 a、先进行徒手练习，再接着单手摇绳与脚两手持绳

附件：

二级综合医院评审标准（征求意见稿）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

二级综合医院是依据当地《医疗机构设臵规划》设臵，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提

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供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员提高

根据医院的规模（大小，人员配备，硬件设施，科研能力）分一、二、三三个等级，每个等级又有甲乙丙三等。

考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

1三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院

2二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院

3一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院

医院等级的划分

一、医院分级管理的依据、原则

对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按

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照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理