胃镜检查同意书模板

胃镜检查知情同意书 姓名 性别 年龄 住院号

疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真 了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据 不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医生讨论。 1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不 仅限于： (1)过敏反应、 过敏性休克 (3)食道贲门撕裂 (5)出血 (7)各种严重心律失常 (9)脑血管病 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (4)食管胃肠穿孔 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (8)急性心肌梗死 (10)下颌关节脱臼

(11)除上述情况外， 该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的 其它事项，如： 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院

手 术 同 意 书

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：

因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命

3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染

6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：

军医： 年 月 日

+鼻息肉摘除术

武 警 四 川 总 队 乐

患者 因病住 病区 床，术前诊断（拟诊）为 建议（拟）施或手术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

以上情况已明知，同意手术治疗。

患者本人签名：

或代理人签名：

或单位负责人签名： 职务： 工作单位：

年 月 日

泰安骨科医院科室

手术知情同意书

住院号

肺功能检查知情同意书

肺功能检查是呼吸系统疾病最常用的功能诊断方法之一，鉴于您的病情，现需要进行肺功能检查，根据病情选择相应的检查项目，检查时间因人而异，请在诊室外静候安排。

为了使您尽快掌握检查方法，正确配合医师的操作，获得可靠的结果，请您按如下要求进行准备：

1. 练习以下动作：深吸气后，在快速、爆发力吹气并持续至少6秒不中断 2.有些项目（支气管激发试验、支气管舒张试验）需按医嘱要求停用相应支气管扩张剂，如茶碱类、β2受体激动剂、激素类、抗过敏药等。 3.检查前可以如常进餐。

虽然肺功能检查是无创性的诊断方法，但也有相关的禁忌症及注意事项：

1. 近3个月患心肌梗塞、休克；近4周出现严重心功能不全、心绞痛；近

4周出现大咯血；癫痫发作需要用药物治疗；未控制的高血压（收缩压>200mmHg，舒张压>100mmHg）；主动脉瘤；严重甲状腺功能亢进患者不能进行用力肺功能检查。如有以上情况或病史请务必告知医师暂停肺功能检查，以免出现危险，否则责任自负。

2. 近期有少量咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术、血氧饱和度<80%、

心率>120次/分、心功能不稳定患者，孕妇，需慎行检查。

3. 中度以上通气功能障碍、喉头或声带水肿、有超敏反应病史患者禁做支

气管激

东莞市第八人民医院 磁共振MR检查知情同意书

姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！

欢迎您前来我科行MR检查。在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：

一、 强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都

会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。请务必予以配合，多谢合作！ 二、 对比剂增强检查：

1、 极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至

可危及生命。因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。

2、 极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家

属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。

3、 肾功能不全

1．手术知情同意书模版

手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目 医师告知 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科 室 ________ 病房_________ 病案号_________ 【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。 【拟手术指征及禁忌症】 ______________________

消化内镜检查知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区： 病号： 住院号： 简要病情、诊断及检查指征： 拟作检查名称： 由于疾病的变化不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心、良好的医德、医术全心全意为患者检查，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。若出现下述意外，有的可保守治疗；有的如穿孔等有可能需手术治疗。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。 消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症如下： 1、消化道穿孔； 2、消化道出血； 3、并发感染； 4、诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停； 5、诱发脑血管意外； 6、梨状窝撕裂； 7、下颌关节脱臼； 8、喉头痉挛、水肿导致窒息； 9、咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应； 10、内

题，可向您的研究医生询问，可以与家人、朋友以及其他医生讨论之后再做决定；您只有在理解以下各页的所有信息且您对研究的所有问题得到满意回答后方可签署此知情同意书。

我们需要提醒您：您需要对医生真实地说明您的病史、近期用药情况、参加临床试验情况，如您提供不真实、影响研究人员医疗决策的信息，可能对您的健康带来不利。

1．药品简介及研究概况

药品A是由xxxx开发，在欧洲、美国等国家地区注册或上市。A为半合成广谱青霉素类抗生素，是通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用的。口服后，药物分子与大分子青霉素结合蛋白相结合后，分子中的内酰胺立即水解，并迅速和菌体内的转肽酶结合使之失活，切断了菌体依靠转肽酶合成糖肽用来建造细胞壁的唯一途径，菌体最终因细胞壁损失，水份不断渗透而胀裂死亡。对大多数致病的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌（包括球菌和杆菌）均有强大的抑菌和杀菌作用。

研究显示，A混悬液或胶囊治疗各种感染的显效率可达到90%以上。A治疗不产青霉素酶金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌引起的鼻窦炎、支气管

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************试验方案编号：

炎、中耳炎、扁桃体炎、咽炎、肺炎等均有显著疗效，临床治愈率可达到80%以上。A 治疗无并发症淋病，显效率高

武冈市人民医院骨外一科

武冈市人民医院 手术知情同意书

科室：门诊 床位： 姓名：殷翠云 年龄：43岁 住院号： 术前诊断：左手食指软组织裂伤 麻醉方法：局麻

拟行手术名称：左手食指软组织裂伤清创缝合术 手术中、术后可能发生的情况及注意事项：

1、麻醉意外

2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术中据探查所见情况调整手术方案

4、术中大量出血，伤口皮瓣血供不佳致缺血坏死需多次手术

5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死，关节感染致脓性关节炎，关节活动受限 6、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 7、其它难以预料的意外发生

如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。

患者签名： 患者身份证： 日期：2016-02-5

如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。

家属/监护人签名： 身份证号码：

科研项目知情同意书模板

方案名称： 方案编号：

方案版本号：1.0 ，201X年X月X日 知情同意书版本号：1.0 ，201X年X月X日 研究机构： 主要研究者：

患者姓名： 患者姓名缩写： 患者地址： 患者电话：

我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。

研究背景：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究目的：

研究过程：（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组” 、“安慰剂对照” 、和“双盲” ，请向受试者解释其定义。

“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药