二甲评审心得体会

学习JCI评审标准心得体会

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的国际最高水平。

通过JCI五版中文标准的学习，认识到JCI认证是一个严谨的体系，其理念是以病人为中心，与我院的“一切为了病人的”宗旨是一致的，宗旨的实现是需要一系列条件保证的，否则只是一句空洞的口号，JCI标准为实现这一宗旨建立的一些列标准、政策、制度和流程。

JCI的标准的原则是医院的管理制度要建立在标准之上，每一项医疗、护理操作及与相关的诊疗都要有一标准，以及可操作的流程，这种制度是开放性的，可持续改进的，阅读JCI五版标准，发现他的大部分标准都是只提供了行动的框架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院，因此学习JCI标准与领会JCI的精神同样重要。 JCI的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源。

评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正。 我们医院1年前刚通过了三甲医院的评审，我感觉三甲与JCI的要求还是有明显区别的， JCI强调人性关怀和安全文化的创建，每个环节都需要考虑患者的感受，使患者的生理和心理健康同步得到保障。肛肠外科在学习了JCI的精神后，在医院率

二甲评审提问

1、一患者在病房走廊突然发生跌倒你做为值班护士该如何处理？ 答：1、立即奔赴现场，同时马上通知值班医生。

2、对患者情况做初步判断，如测血压、心率、呼吸判断意识、跌倒部位皮肤、骨骼是否损伤等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。如病情允许，将患者移至抢救室或者床上，并安慰患者。 4、遵医嘱进行必要的检查、治疗和护理。

5、报告程序：护士报告——护士长——科室分析讨论——报科护士长——上报护理部。

6、协助医生通知家属。

7、认真记录患者跌倒的经过及抢救过程。

2、对一位老年病人责任护士应告知哪些预防跌倒的注意事项？

答：1、首先评估患者情况，根据患者病情情况告知家人24小时需要留床陪护。 2、教会患者使用床头灯和呼叫器，放于可及处，日常物品臵于易取处。

3、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍，固定床、轮椅、座椅等设施。 4、指导患者渐进坐起、渐进下床的方法。

5、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施。

6、指导患者穿着舒适的鞋、衣裤，及床上使用便器的方法。 7、指导患者及家属正确服药，告知注意用药后反应。 8、建立高危跌倒／坠床标识,使用床档或保护性约束。 9、严格交接班，加强巡视，

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步

建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使

用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日

常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万

左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村

卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10

二甲评审

职工应知应会手册

第一部分 全院职工应知应会内容

一、法律法规：见卫生工作相关法律法规汇编。 二、妇幼卫生工作方针：以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群众、面向基层和预防为主的方针。

三、岗位职责：见妇幼保健院岗位职责。职工要熟悉和掌握自己的岗位职责。

四、规章制度：见妇幼保健院规章制度。职工要熟悉和掌握本科室管理手册中的制度。医务人员特别要熟悉和掌握核心制度。

五、诊疗常规：见妇幼保健院诊疗常规。医务人员特别要熟悉和掌握本专业诊疗常规。

六、操作规范：见妇幼保健院技术操作规范。医务人员特别要熟悉和掌握本专业技术操作规范。

七、操作规程：见妇幼保健院（各科内自行准备）设备操作规程。所有人员要熟悉和掌握常用设备操作规程。

八、妇幼保健文化

办院方针：坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的办院方针。

1

办院宗旨：为妇女儿童身心健康提供优质服务。 九、思想政治学习 《公共行为规范》

不损坏公物、折踏花草 不乱贴乱画、乱丢乱吐 不强闯红灯、乱穿马路不乱停乱放、乱摆摊点不拥挤喧哗、争抢座位不言行粗陋、袒胸露

衡水市中医医院二甲评审资料汇编

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

衡水市中医医院

(总27本第1本 )

目 录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 19

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 36

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 39

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 4

2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证

医务人员履行告知义务。

【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、

医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

本科室符合【A】。

2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并

获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应

当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等

诚信办院 科学治院

目 录

质量强院 人才兴院

术前讨论制度???????????????????2 手术审批制度???????????????????3 急诊抢救、手术绿色通道??????????????4 手术资质与能力评价制度??????????????5 手术分级管理制度?????????????????7 加强围手术期管理制度???????????????9 控制手术伤口感染制度???????????????10 手术患者识别标识制度???????????????11 手术安全核查制度?????????????????12 手术分级标准???????????????????16 手术中无菌操作原则????????????????30 手术管理制度???????????????????31 非计划再次手术管理制度??????????????33 急诊手术管理制度?????????????????35 手术医师资格准入、分级授权管理制度????????37 手术风险评估制度?????????????????45 重大、高危手术上报审批制度????????????49 手术标本管理制度????????????????

迎接评审二甲医院工作总结迎评小组 2014.11.11

迎评

职责

计划

2014.11.11 星期二 晴医院评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级综合医院 评审标准》和《二级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细 化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议； 7、督促各科室(部门)各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问 题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作对应人员的安排。

2014.11.11 星期二 晴 迎评材料上交科室 1.财务科：材料备份 2.总务科：返回，无条款索引目录 3.人事科：6.4.1.1暂缺 6.4.1.5部分材料收集中 6.4.2.1部分材料收集中 6.4.3.1部分材料收集中 6.4.4

护理应知应会部分

1.护理人员知晓患者身份识别制度和核对的关键程序？

答：(1)医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行患者身份识别，不得仅以床号作为识别标识；核对时应采取的核对方式是反问式核对。 (2) 门诊患者利用门诊就诊ID号码作为患者身份确认的唯一标识管理，在进行各项诊疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。住院患者必须建立床头卡，床头卡信息须经二人核对无误，住院患者的病历以病历号作为唯一标识管理；

(3)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行；

(4)对无法有效沟通的患者，如语言交流障碍、手术、昏迷、神志不清、产科新生儿、无自主能力的重症患者必须使用“腕带”作为身份标识，在各诊疗操作活动前除核对床头卡外，必须核对腕带识别患者身份，条件允许情况下由患者家属陈述患者姓名参与患者身份确认；

(5)腕带填写的信息字迹清晰规范、准确无误。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人核对；

(6)转运、接收患者，必须认真执行患者身份识别制度，

二级综合医院涉及第四章“监管”的条款

1、 4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人）

2、 4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施） 3、 4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

4、 4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 5、 4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

6、 4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 7、 4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

8、 4.3.1.1 B 职能部门履行