二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则解读

二级综合医院评审标准（2012年版）

实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我

国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进

医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义

务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的

医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工

作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》

（卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加

强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评

审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立

二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、

医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）

提供医疗为主，兼顾预防、保

二级综合医院评审标准实施细则

（2015年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研

二级综合医院评审标准实施细则

（2015年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并

二级综合医院评审标准实施细则(2012 年版)清单条列一目了然Excel

条款号

1.1.1.1

1.1.2.1

1.1.3.1

1.1.4.1

1.2.1.1

1.2.2.1

1.2.3.1

1.2.4.1

1.2.5.1

1.2.6.1

1.3.1.1

1.3.2.1

1.3.3.1

1.3.4.1

1.4.1.1

1.4.2.1

1.4.3.1

1.4.3.2

1.4.4.1

1.4.4.2

1.4.5.1

1.5.1.1

1.5.2.1

1.5.3.1

1.5.4.1

1.6.1.1

1.6.2.1

1.6.3.1

1.6.4.1

2.1.1.1

2.1.2.1

二级综合医院评审标准实施细则(2012 年版)清单条列一目了然Excel

2.2.1.1

2.2.2.1

2.2.3.1

2.2.3.2

2.2.4.1

2.3.1.1

2.3.1.2

2.3.1.3

2.3.1.4

2.3.2.1

2.3.2.2

2.3.3.1

2.3.3.2

2.3.4.1

2.3.4.2

2.3.4.3

2.3.5.1

2.3.5.2

2.3.6.1

2.4.1.1

2.4.2.1

2.4.2.2

2.4.3.1

2.4.4.1

2.4.5.1

2.5.1.1

2.5.2.1

2.5.3.1

2.6.1.1

2.6.2.1

二级综合医院评审标准实施细则(2012 年版)清单条列

《二级综合医院评审标准实施细则》

核心条款任务分解

麦盖提县人民医院二甲办

2012、10、8

1

《二级综合医院评审标准实施细则》

（2012年版）

表1 第一章至第六章各章节的条款分布

名称 第一章 医院的功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计

节 6 8 10 23 5 11 63 条 27 37 25 141 31 60 321 款 29 48 26 322 53 105 583 核心条款★ 3 3 6 13 1 7 33 表2 第一章至第六章评审结果

项目 类别 甲等 乙等

第一章至第六章基本标准 C级 ≥９０％ ≥８０％ Ｂ级 ≥６０％ ≥５０％ Ａ级 ≥２０％ ≥１０％ Ｃ级 其中，33条核心条款 Ｂ级 Ａ级 ≥２０％ ≥１０％ １００％ ≥７０％ １００％ ≥６０％ 2

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作兼顾预防、保健、康复功能可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.

附件1

三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标 1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分） 责任部门 分管领导 评审方法 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 评审细则 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 分值 3 1.2围绕医院中长期发展规有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体1.2.1医院年度工作计划能够体现医院想，有发挥中医药特色优势和提高中医临

标准中提到的制度、计划、措施等

1、1.2.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范 2、1.2.3.本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 本院护理工作规范、标准。

3、1.2.4.有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取的相应措施。

4、1.2.5有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系。

5、1.2.6有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

6、1.3.1有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

7、1.3.3有传染病预检、分诊制度，有对特定传染病的特定人群实行医疗

救助的相关制度和保障措施。

8、1.3.4有院前急救与院内急诊衔接制度、流程；有急诊与住院连续的医

疗服务标准与流程。

有多部门、多科室的协调机制、制度。

有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 9、1.3.6建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 10、1.3.7病案统计室工作制度与流程

医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问

责制度。

11、1.4.1.1主管应急工作职能部门管理制度。

1

*12、1.4

三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

1

二、细则的项目分类

（一）

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

目录

1

背景........................................................................................................................................... 2 1.1 历史过程 ....................................................................................................................... 2

1.1.1 第一轮医院评级 ............................................................................................... 2 1.1.2 第二轮医院评级 ............................................................................................... 3 1.2 涉及

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

目录

1

背景........................................................................................................................................... 2 1.1 历史过程 ....................................................................................................................... 2

1.1.1 第一轮医院评级 ............................................................................................... 2 1.1.2 第二轮医院评级 ............................................................................................... 3 1.2 涉及