个案护理书写模板范文

个案护理书写模板

关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案

关于专科护生毕业论文的有关规定

专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。

一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。

二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。

1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；

⑤英文摘要（暂不作要求）。

2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。

3．后置部分1项。参考文献。

三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使

个案一 某社区健康教育诊断

一、社区情况介绍 1.社区诊断资料来源

社区居民患病、营养等来源于社区居民家庭健康档案资料；居民出生、死亡情况来源于社区生命统计资料；传染病发病情况来源于上高县法定传染病疫情报告资料；社会、经济、环境与人口资料来源于统计局；吸烟、食盐量专题流行病学调查资料；

2.社区基本情况 常住人口33109人， 农业人口占17.70%，男女性别比为1.03∶1。

1）.人口情况 目前已为社区10098户家庭30150名居民建立了居民家庭健康档案，占社区人口数91.09%；社区家庭规模2.99人/户，家庭组成以二代人居住一起为主，占家庭总数的64.03%。老年人口系数为7.3%(成年型)，儿童青少年人口系数为20.7%(老年型)，老少比为9.4(老年型)。 2）.社会经济和环境状况

人均年纯收入为8489元，城镇人口人均年纯收入9152元。 3）.卫生资源情况

社区内现有县级卫生机构6所，乡级卫生机构1所，厂矿学校职工医院(医务室)28所，共有医务人员589人，每千人口平均17.79人，共有病床480张，每千人口平均14.50张，年人均卫生事业费63.96元，人均医疗卫生支出52.07元。 3.社区居民健康状况

1）

第一章 急诊急救护理

—、心跳呼吸骤停患者的急救护理

【知识要点】

1.熟悉心搏骤停的临床表现。

2.掌握心肺复苏术的施救步骤和有效指征。 3.掌握电除颤的适应证、剂量及电击后护理要点。 4.掌握复苏时常用急救药物、剂量及给药注意事项。 【案例分析】

患者，男性，50岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行性加重，家属自行开车送往医院，15分钟后到达急诊室，患者随即出现抽搐伴意识丧失，面色青紫、口唇发绀，生命体征均测不出。 选择題

1.根据下列哪些表现可以判断患者为心搏骤停？（AB）

A.意识丧失 B.大动脉搏动消失C.瞳孔缩小，各种反射消失 D.呼吸停止 E.皮肤发绀 2.判断患者为心搏骤停后，实施基础生命支持的抢救程序是什么？（B） A. A-B-C-D（开放气道-人工呼吸-胸外按压-电除颤） B. C~A-B-D（胸外按压-开放气道-人工呼吸-电除颤） C. D-A-B-C（电除颤-开放气道-人工呼吸-胸外按压） D. B-C-D-A（人工呼吸-胸外按压-电除颤-开放气道） E. A-C-B-D（开放气道-胸外按压-人工呼吸-电除颤）

3.2名医护人员在实施CPR，已连接好心电监护，此时大家暂

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

商洛市中心医院 护理文件书写规范

一、 基本要求

（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。

（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。

（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数

商洛市中心医院 护理文件书写规范

一、 基本要求

（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。

（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。

（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数

护理文件管理规范

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护

理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病

历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找

出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。

4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严

禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文

缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。

4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录

等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护

个案护理考试试卷 （2015年9月8号）

姓名 成绩

单选（50X1）、多选（25X1）

一、患者，男性， 55 岁。因\突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1小时\以脑出血急诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120 mmHg。入院后护理查体:患者神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm ，光反射灵敏，运动性失语，口角右偏，仲舌右偏，饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1 级。T 37.2°,P 87 次/分， R 19 次/分， BP 160/100 mmHg。给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。患者入院第二天呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃黏膜治疗。病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练，28 天后患者康复出院。 单选：

1、患者右下肢肌力1 级，以下哪项符合? （C) A、完全瘫痪，不能作任何自由运动 B、肌力正常，运动自如

C、可见肌肉轻微收缩，元肢体活动 D、肢体能在床上平行移动

E、 肢体能做对抗外界阻力的运动

2、以下鼻饲的护理措施，不妥的是: (E) A.鼻饲量每次不超过200 ml

B、注入流质前后注入少盘温开水 C、胃管定

第七章 护理病历书写要求

护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则： 1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。 4. 护理文件均可采用表格式。

5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节 体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：

1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。

3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以

1

手术（分娩）次日为第1天

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后