宫腔镜检查手术记录模板

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宫腔镜手术记录模板

(2010-07-04 14:29:32)

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原文地址：宫腔镜手术记录模板作者：wzzblog

姓名性别年龄科别床号住院号

手术日期参加手术人员

手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术

术前诊断：子宫颈赘生物（子宫粘膜下肌瘤分娩）

麻醉方式：连续硬膜外麻麻醉者

手术经过；1.麻醉成功后，截石位，常规消毒外阴，阴道及宫颈，见宫颈管内有一3*3*3CM大小赘生物，探及子宫深8CM 。宫腔镜检查见：子宫腔内少许内膜样组织漂浮，于子宫底前壁见一粗约1.5cm大小的赘生物蒂部，用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出，电凝创面止血，小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织，术毕宫腔镜检查，宫内未见明显赘生物，创面无活动性出血。

2.手术顺利，书中出血50ML，输液1000ML，导出清凉尿液400ML

术后情况：术后安全返回病房，回房时血压119/59MMHG，脉搏83次/分，继续输液，抗炎，止血处理，望下班严密观察阴道流血情况。

标本送检情况：切下赘生物切开见漩涡样结构，送常规病理检查。

手术记录

姓名科别病舍床号住院号码

男、女、年龄：地址：电话：

罹病后距入院经过时间：天小时分，急诊入院是否：

入院诊断：

2008-09-30 ERCP手术记录

患者于今日上午行ERCP术。术中食管、胃腔通过顺利，于十二指肠内侧找

见主乳头，乳头呈乳头型，开口呈绒毛状，插入造影导管后，胆管显影。所用造

影剂为30％泛影葡胺。X片示：胆总管直径约2.0cm，其内可见数枚充盈缺损，

呈圆形及不规则形，最大约1.5cm×1.2cm，所示充盈缺损影可移动。近端肝内

胆管枯树枝征。插入拉式切开刀，通以90W切割、凝固电流，行EPT，切开乳头

口直径约1.0cm，创面无渗血。以碎石网篮碎石后，用取石篮及取石气囊取出结

石数枚，取石后造影，充盈缺损影消失。ERCP术后诊断：胆总管结石。术后患

者安返病房。 操作者：吴毓麟。

胆管结石

2008-9-16 ERCP手术记录

在征得患者和家属同意后，行ERCP手术，现记录如下：

食管、胃腔通过顺利，于十二指肠内侧找到乳头，乳头呈绒毛状，插入造影导管

后，胆管显影。X片示，胆总管直径约1.0cm ，内侧见1枚充盈缺损，呈圆形，约

0.6×0.7cm ，所示充盈缺损影可以移动。近端胆管无明显扩张。插入拉式切开

刀，通过90W切割、凝固电流，行EPT，切开

1神经 膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股

1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。

2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。

3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。 4、行术中EMG检查示：刺激C5、6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。

5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。分离出上干前、后股，切断备用。于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。

6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。

7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线 端端束膜吻合——》上干前股，

湘潭市第三人民医院手术记录单

姓名: 肖征龙 性别: 男 年龄:22岁 科别:外1 床位:38 住院号次:234717 手术日期: 2011年6月8日 麻醉方法:局麻

术前诊断:右前臂挫裂伤并异物存留,神经肌腱损伤

术后诊断:右前臂挫裂伤并异物存留,桡神经浅支挫伤.桡侧腕长短伸肌断裂

拟施手术:右前臂清创异物取出.神经肌腱探查修复术

实施手术:右前臂清创异物取出.神经肌腱探查修复术 手术经过: 麻醉成功后,患者取仰卧位,用2%利多卡因10ml稀释至1%行右前臂创口周围局部阻滞麻醉.成功后,刷洗右前臂创口周围皮肤,分别用0.9%氯化钠溶

耳鼻咽喉科常见病手术记录模板

耳鼻咽喉科常见病手术记录模板

耳鼻咽喉科常见病手术记录模板

手术记录

科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号

姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

________________________________________________________________________ 术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（ Ш型）

手术名称：FESS

术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者

手术经过：

1． 患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。

2． 1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3． 在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。

4． 同上法处理右侧鼻腔。

5． 以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6． 查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。

失血量： 毫升 输血量： 毫

骨科常见手术

锁 骨 及 肱 骨：锁骨骨折切开复位内固定术；肱骨干骨折不愈合切开植骨内固定术；肱骨干骨折切开复位内固定术；肱骨骨折切开复位内固定术,肱骨近端骨折切开复位内固定术；肱骨髁间骨折切开复位内固定术；肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术；肱骨髁上骨折切开复位内固定术；肱骨内外髁骨折切开复位内固定术；肱骨肿瘤切除及骨重建术；肱骨干骨折不愈合切开植骨内固定术；

尺 桡 骨：桡尺骨干骨折切开复位内固定术；桡骨短缩术；桡骨颈部骨折切开复位内固定术；桡骨头骨折切开复位内固定术；桡骨头切除术；桡骨下端骨折畸形愈合矫正术；桡骨延长术；桡神经探查吻合术；尺骨短缩术；尺骨上1/3骨折畸形愈合+桡骨小头脱位矫正术；尺骨头桡骨茎突切除术；尺骨延长术；尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术；前臂残端修整术；前臂神经探查吻合术；上肢筋膜间室综合征切开减压术；上肢截肢术；上肢血管探查术；

腕 兲 节：腕骨骨折切开复位内固定术；腕兲节滑膜切除术；腕兲节韧带修补术；腕兲节融合术；

手 足 外 伤：截指术；手指残端修整术；上肢血管探查术；桡神经探查吻合术；食指背侧岛状皮瓣术；手腕部神经损伤修复术；手外伤局部转移皮瓣术(多手指)；手外伤局部转移皮瓣术(单手指)；手外伤邻指皮瓣术

QMS现场审核检查清单及记录模板

1 条款 4质量管理体系 4.1 总要求

审核记录

1总经理/厂长介绍该组织概况、机构、产品、规模、销售业绩等

2该组织识别了质量管理体系的主要过程和互相作用有:管理职责、资源管理、 产品实现、测量分析和改进，详细过程见手册 页的流程图

体系覆盖的产品范围：×××

3该组织识别了外包过程，或无外包过程，外包过程主要包括：委外培训、委外运输、计量器具委外检修、零部件外协加工等，按7.4进行控制

4删减了×××过程

4.2文件要求 4.2.1总则

查文件清单，该组织质量管理体系文件有： 质量手册（含质量方针和质量目标） 程序文件有×个,含标化要求6个程序

三 三级文件×个，如管理制度×个，工艺规程×个，作业指导书×个，验证规范×个，国家标准×个，行业标准×个等；质量记录×种

4.2.2质量手册

查质量手册 编号QM-01-2005 批准人：王刚 实施日期：2005.12.1

其内容包括：质量方针，2006~2008年质量目标，删减条款为7.3，有删减的说明，删减合理适宜，对×个程序文件的内容进行了引用，QMS过程之间的相互作用—见生产工艺流程图(手册 页)其过程及相互作用的表述完整

并查文件清单，该组织质量管理

公路建设工程项目施工现场安全生产监督检查表项目名称建设单位

建设单位联系人联系电话

施工单位监理单位

检查

类别序号检查类别

检查

项目

序号

检查项目

检查意见

好中差

一安全生产保证体系1 建立健全安全生产责任制。

2

建立符合项目工程特点的安全生产管理制度、操作规程。

3

有健全的项目安全管理组织机构，配备符合需要的专职安全管理人员。

二

人员考核与

持证情况4

项目负责人、专职安全员、特种作业人员做到持证上岗。

三安全管理活动 5

制定安全管理目标、工作计划，并层层分

解。

1

6

有健全的施工安全日志、台帐、会议记录，安全管理资料完整。

7 按照国家法规和现场制定的各种安全管理制度开展日常安全检查，有整改、奖惩记录。

四安全技术管理8

施工组织设计中有单独的安全保障措施。

危险性较大的分部分项工程编制专项保

证方案，并经项目负责人、监理单位审批。9

对施工现场重大危险源进行分析，并根据

工程进展情况进行有效监控和安全保障。

10

认真进行层层安全技术交底，履行签字手

续，并保存书面记录。

五安全培训教育11

项目经理部能及时组织学习、贯彻国家、

建设单位有关安全工作要求。

12

对转岗、新进场、复工工人进行专业技能、

安全培训。

2

六

安全经费使用及

保险办理13

有符合生产需要的安全经费使用计划、使

用记录。

14

为现

医院

骨科手术护理记录单

姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 床 住院号 手术日期 患者入室时间 手术间 □择期手术 □急诊手术 入室时神志 麻醉方式： 麻醉医生： 术前诊断： 手术名称： 手术开始时间： 手术医生： 灭菌包检测：□合格 包内化学指示卡： □合格

手术体位： □仰卧位 □侧卧位 □俯卧位 □甲状腺体位 □其他 使用电刀： □是 □否

负极板粘贴位

普外科常见手术记录 腹腔镜转开腹胆囊切除
手术记录
手术日期：
术前诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis
术后诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy
麻醉方式：插管全麻 General anesthe
术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内 5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过： 1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2． 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。 3． 取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。 4． 分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈