完整中医住院病历范文

住院完整病历示例

姓名：李XX 出生地：长沙

性别：男 地址：长沙市XX小区X栋X号

年龄：45岁 入院时间：2009年3月20日16时5分

婚姻状况：已婚 记录时间：2009年3月20日20时55分 民族：汉 病史陈述者：患者本人 职业：工人 可靠程度：可靠 发病节气：春分前三天 问诊

主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。

现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺

完整住院病历

姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚

职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无

入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统

完整住院病历范文

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完整住院病历

姓名：杨有喜

性别：男

年龄：61岁

婚姻：已婚

职业：火车站工作人员

出生地：湖南省怀化市

民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话：1348XXXXXX

电子邮件：无

入院日期：2011-12-3

记录日期：2011-12-4

病史叙述者：本人

主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，

无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、

头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药

喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就

诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以

来精神，食欲及大小便正常。

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既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药

物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少

尿。

3、消化系统：既往无食

中医入院病历的书写

1 病案首页

（指患者基本信息，具体如下：姓名，性别，出生年月，年龄，婚姻，职业，出生地，民族，国籍，身份证，工作单位及地址及电话邮编，户口地址电话及邮编，联系人姓名，关系，电话，地址， 入院时情况（包括危、急、一般） 入院途径，入院前是否经外院诊治， 入院日期，

入院科别，病室，转科科别； 出院日期，出院科别，病室， 实际住院天数， 出院方式，

治疗类别（包括中、西、中西），有无自制中药制剂， 门诊（急）诊断（包括中医和西医） 门诊医师诊断

入院诊断（包括中医和西医）， 入院后确诊日期，

出院诊断（包括中医（包括主病、主证，其他）， 西医诊断（包括主要诊断和其他诊断），

出院情况（包括治愈、好转、未愈、死亡、其他）， 有无医院感染名称，有无并发症， 有无病理诊断，损伤中毒原因， 过敏药物名称；

主任、主治，住院医师签字。）

2 出院记录

( 入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院时情况。出院医嘱)

入院情况，

入院诊断， 诊疗经过， 出院诊断， 出院时情况。 出院医嘱)

3.入院记录

基本信息，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史，月经史，家族史 体格检查（体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤黏膜、淋巴结， 头部

篇一：大病历住院病历模板范文

住院病历

姓 名：

性 别：

年 龄：

婚 姻：

职 业：

单位或住址： 籍 贯： 民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，

中医病历书写范文.

第一站：病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：

住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出

孝义市中医院住院病历书写示范

1. 〔急诊观察记录示例〕

急诊观察记录

科别：急诊内科 2002年10月29日9时30分

姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚

地址：×××××× 联系人：张×× 电话：83336120

主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约

100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶

心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物

过敏史。

体格检查：

体温（T）36.9℃ P 96次/分 R 18次/分 BP 100/72mmHg

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，

脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，

口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有

轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次

/分。

辅助检查：

血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2&

孝义市中医院住院病历书写示范

1. 〔急诊观察记录示例〕

急诊观察记录

科别：急诊内科 2002年10月29日9时30分

姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚

地址：×××××× 联系人：张×× 电话：83336120

主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约

100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶

心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物

过敏史。

体格检查：

体温（T）36.9℃ P 96次/分 R 18次/分 BP 100/72mmHg

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，

脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，

口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有

轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次

/分。

辅助检查：

血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2&

出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）

首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：

内一科质控及临床路径管理小组： 组 长：盛 利

成 员：林云滨 张美胡 陈辉香 质控员：林云滨

PDCA 循 环 进 行

PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。（见图）

P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。

第一阶段是计划Plan，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质

量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理

项目等。

第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的内容。

根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。

第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。

第四阶段是处理Act

蓬 安 县 海 田 乡 卫 生 院 入 院 记 录

科别 : 病室 ： 床号： 住院号 ：

姓名：何启裕 性别 ： 年龄： 民族 ： 职业 ： 婚配： 籍贯 省 市 县（区） 镇（乡） 村 组 本人通讯处（住址）： 被委托人通讯处：

入院日期 年 月 日 病历记录日期 年 月 日 主治医师： 住院医师： 病史陈述者： 联系电话：

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，间断双下肢水肿4年，加重1天

现病史 ：20年前，患者于受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色或白色粘液痰，较易咳出，渐伴活动后气促等不适，无胸痛、咯血、反复发作性喘息等不适，夜间能平卧，冬春季节易发，每年发病达3月。多次于我院就诊，诊断为“慢性