急诊科护理查房记录主要内容

护理查房记录的主要内容

鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

护理查房记录应包括的重点内容： 时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

责任护士的报告

(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

(4)需要查房解决的问题。

(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

(6)病人提出的问题。

(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。 护理查房记录的意义

护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质 1

量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以

多种形式的护理查房在急诊科的应用

朱永慧416400湖南花垣县人民医院急诊科

摘 要 目的：适用急诊科专业护理发展的需要，提高技能和护理抢救技术。方法：采用教学性护理查房、业务查房、技术性查房、角色模拟性查房、总结性查房形式进行急诊科护理查房。结果：实施不同形式的护理查房后能激发护士的学习积极性，提高急诊护理抢救技术。

关键词 急诊科 多种形式 护理查房 护理质量

资料与方法

2006年至今开展多种形式护理查房，我科现有抢救床2张，观察床15张，护理人员8名，其中主管护士2名，护师4名，护士2名，均为大专生。

查房方法：每月安排1次护理查房，特殊病例安排在当天，每次查房时间为05～1小时，主要由主管护士和护士长主持。①教学性查房：目的是更多地学习专科理论知识，了解专科的进展，邀请专家教授和主治医生主讲，全体护士参加。讲课内容涉及专科知识及相关专业知识，关于新开展的新技术新概念，使护士及时了解本专业的发展新动态，得到知识的补充和更新，提高配合质量。②业务性查房：目的是加强对复杂疑难病例认识，提高护理质量。查房时随主管医师和责任护士深入病房了解病史，查看病情以掌握更为详细的临床资料。由责任护士介绍病史和护理计划，由主查人就

基础知识

护理记录书写注意事项及样例

护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾

炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生

命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱 ”

护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）

都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查

2015年3月内科护理查房记录 时间：2015.03.15 地点：内护办 参加人员：全体护士

护理查房内容：慢性肺源性心脏病 主持人：杨金丹 主讲人：杨金丹 肺心病病人的护理

患者33床，吐鲁波·阿吾提，住院号：284370，维吾尔族，37岁，2010年10月1日，门诊以支气管扩张为诊断收住我科，首测体温37. 2C，脉博100次/分，呼吸25次/分，血压120/80毫米汞柱，主诉咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血8年， 患者自诉入院前，出现少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服药后（药名不详），症状未见减轻，近两日突然咳嗽加剧，痰量增多，混有少量血液，恶臭味，故于今日来我院治疗，查体：表情痛苦、消瘦、精神紧张。入院后给予内科一级护理，报病重，陪护1人，清淡饮食，持续性低流量吸氧，治疗给予0.9%生理盐水20毫升+糜蛋白酶4000U，一日两次雾化吸入，0.9%生理盐水100毫升+头孢呋辛钠2.25g，一两次静点，0.9%生理盐水50毫升+垂体后叶素12U，微泵静点。 1973年底，患慢性支气管炎，支气管扩张症。1976年在南京行“右肺全切除术”。术后症状不能缓解，喘咳长期不愈，时有咳血，劳力

全丧。1979年12月21日入本院疗养。

患者

1

护理查房记

参加人员

一、汇报病例

一般情况：

患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。

二、 简要病史

患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。

既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病

及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余

年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾

功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史

及毒物接触史。

入院后查体：

T：36.5℃ P：83次/分 R：16/分 BP：115/66mmHg

一般查体：发育正常，营养中等，步态

七病区护理查房

时间：2014-06-22 地点：护士站

参加人员：刘巧凤、孙梅、于小萍、丁昕、蒋倩霞、丁双霜、孙存桂、徐小芳、钱丽丽、周晨、张小翠、高巧明、周红芳

刘巧凤：今天进行每月一次的护理查房，查房的对象是17床病人，此次查房的目的是了解责任护士对病人病情的掌握及护理措施的落实情况，患者及家属对健康宣教知识的掌握情况，下面请责任护士介绍下病情：

床号：17床 姓名：倪粉珍 年龄：76岁 性别：女 住院号： 中医诊断：胃癌病 西医诊断：贲门癌 辨证分型：肝胃阴虚 T：36.8 P：85次/分 R：19次/分 BP：110/75mmHg

现病史：患者一月前始无明显诱因下出现进食梗阻感，以进硬食为著，未予以重视。后病情渐加重，进食半流质亦有梗阻，伴呕吐，为胃内容物，一周前在外院行胃镜检查及病理提示(贲门胃底）腺癌。为求进一步治疗，于2014-06-14收住我科。入院后积极完善术前检查，于2014--6-16在全麻下行“根治性全胃切除+胆囊切除术”，术后予以进食、消炎、补液、止血等对症治疗。今术后第七 天，切口已无明显疼痛，胃肠引流管在位畅，切口敷料在位，无明显渗出，腹腔引流管在位，无明显液体引流出。肛门已排气，解少量大便，尿

2月份科室质控活动记录

日期： 2013 年 03月 02日 主持人：夏建海 参加人员：夏建海主任医师、郭书峥主管护师、闫克杰主治医师、夏宛平护师

对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈：

1、高危患者在急诊绿色通道停留时间较前明显缩短，改善卓有

成效，下一步进一步提高急诊绿色通道工作效率。

2、急诊高危患者收住院比例明显提高，工作卓有成效，对高危

患者的判断较准确，下一步不能懈怠，保持高度警惕，避免医疗不良事件发生。

3、急诊创伤患者“严重程度评估率”较前有所提高，但仍偏低，

进一步督导完善相关工作。

4、手卫生依从性及正确率改善较差，应长期坚持督导考核，逐

步提高人员的意识。

对本月科室质量与安全管理工作总结分析：

1、

医疗文书合格率95%较低，与急诊科工作性质有一定关

系，但主要是工作态度不认真，没有认真的分析每个病人的特点，工作惰性较大，一个较小的细节可能对病人病情的判断产生较大的影响，应该进一步完善病历书写，对病人安全

负责。 2、

门诊处方合格率94%，证明医生对于处方书写的规定不熟

悉，书写处方时不认真，一旦剂型或用量书写错误会对病人产生不良后果，因此处方书写也应该认真，字迹清晰。便于药剂师调剂，也是对病人负责。 3、

目录

1. 心肺复苏护理常规 2. 急性中毒护理常规

3. 镇静催眠药中毒护理常规 4. 一氧化碳中毒护理常规 5. 有机磷农药中毒护理常规 6. 急性心肌梗塞护理常规 7. 小儿高热惊厥的急救护理 8. 高热护理常规 9. 昏迷护理常规

10. 严重复合伤病人的急救护理 11. 过敏性休克抢救护理常规 12. 休克护理常规 13. 抽搐护理常规

14. 气管切开患者护理常规 15. 气管插管患者护理常规 16. 使用呼吸机患者护理常规 17. （血）气胸护理常规

18. 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19. 癫痫持续状态护理常规 20. 上消化道大出血护理常规 21. 呼吸衰竭护理常规 22. 心力衰竭护理常规 23. 急性肾衰竭护理常规 24. 高血压的护理常规

急诊科护理常规

一、休克患者的急救护理常规

二、急性心肌梗死患者的急救护理常规 三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 四、急性脑梗死患者的急救护理常规

五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规 六、呼吸衰竭的急救护理常规 七、上消化道出血的急救护理常规

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规 九、大咯血窒息的急救护理常规 十、电击伤的急救护理常规

肾风中医护理查房记录

科室：内一科 时间：2015年9月7日 15:30 查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。 参加人员： 查房记录： 一、护士长介绍查房目的： （一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房提高护士专科护理能力 二、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍：贾国富 女 30岁 身高175cm 体重87kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年9月2日上午9时收住入院，患者自行步入病房。入院查体T:36.4 P80次/分 R20次/分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证 西医：IgA肾病 辅助

急诊科护理质量指标表

急诊科10月临床护理质量指标项目基础护理合 格例数 危重病人护 理合格例数 急救 抽 护士 高危 普通 输

用药错误其它

血 错

发生 锐器

药物 外渗

日期 11月1日 11月2日 11月3日 11月4日 11月5日 11月6日 11月7日 11月8日 11月9日 11月10日 11月11日 11月12日 11月13日 11月14日 11月15日 11月16日 11月17日 11月18日 11月19日 11月20日 11月21日 11月22日 11月23日 11月24日 11月25日 11月26日 11月27日 11月28日 11月29日 11月30日

基础护 每日 危重病 每日 车物 静脉 口服 肌注 使用 皮下 抽查 药物 药物 药物 或皮 抽查 理实得 人护理 危重 品完 错误 错误 错误 内药 物错 病人 病人 发生 发生 发生 误发 生例 分 总数 实得分 总数 好率 例数 例数 例数 数

血 药物 反 外渗 应 发

方式 误

的发

用药 例 伤的

发生 生 生 例

错误 数 例数 例数 例数 数

泌尿 口腔 患者足下 运送患者 意外发生 道插 管道意外脱出例数 垂、关节 例数 管后 院内 僵硬、跟 人工 气管 尿管 胃管 引流 PIC