临床药师查房记录书写模板

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临床药师查房记录

标签:文库时间:2025-02-16
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药师查房记录

科室 临 床 问 题 临 床 药 师 建 议 及 结 果 1. 根据《中成药临床应用指导原则》规定,谨慎联合使用,如果中西药注射剂确需联合用药,应根据中西医诊断和各自的用药原则选药,充分考虑药物之间的相互作用,尽可能减少联用药物的种数和剂量,根据临床情况及时调整用药。 中西注射剂联用,尽可能选择不同的给药途径(如穴位注射、静脉注射)。必须同一途径用药时,应将中西药分开使用,谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用,严禁混合配伍。 临床医生接受了意见,合理的应用两药的联合。 2. 目前止血药可分为四类: 一是促凝血因子活性药:代表药物有血凝酶、去氨加压素、维生素K1、维生素K3、维生素K4、甘氨酸乙二胺等。 二是降低毛细血管通透性药:代表药物有卡巴克络、卡络磺钠。 三是抗纤维蛋白溶解药:代表药物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。 四是其他外用止血药:有可吸收创面的止血封固剂、明胶海绵、吸收性止血绫、小蘖胺、云南白药、止血粉8号、止血消炎贴等。 药师建议尽量避免多种药物联合使用,容易造成体内血栓的形成,医生接受意见。 3. 准备了相关方面的资料,为医生提供相应的课件以及最新的信息。 4. 将相关意见反馈给药剂

临床教学查房记录(模板)

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自己做的教学查房,供大家给意见

临床教学查房记录

地点: 产科病区 记录人:王秋萍

教学对象:主管实习生(姓名及学校):陈佳,韩小薇,赣南医学院2010级 承担科室(病区):产科 时间: 2015-1-19-10:00

其他实习生:陈子馨,曾学健,叶应青,井冈山大学医学院2011级 主管住院医师:骆淑娟

主查医师(姓名及职称):梅苏副主任医师

其他人员(姓名、职称、职务、科室)

姓名:王秋萍 职称:主治医师 职务:无 科室:产科 姓名:张焕勤 职称:主治医师 职务:无 科室: 产科 姓名:张金瑞 职称:住院医师 职务:无 科室:产科 姓名:李小容 职称:护士 职务: 无 科室:产科 教学查房题目:前臵胎盘

病例情况(学生汇报资料):陈佳汇报病史

姓名 杜小兰 年龄27岁;性别:女 职业:无

主诉:停经30+1周,阴道少量流血1天

病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查):

已婚育龄女性,孕1产0。现孕史LMP2014-06-19,EDC2015-03-26,平素月经规则,停经37天查尿HCG阳性,孕1+月出现轻微恶

临床教学查房记录(模板)

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自己做的教学查房,供大家给意见

临床教学查房记录

地点: 产科病区 记录人:王秋萍

教学对象:主管实习生(姓名及学校):陈佳,韩小薇,赣南医学院2010级 承担科室(病区):产科 时间: 2015-1-19-10:00

其他实习生:陈子馨,曾学健,叶应青,井冈山大学医学院2011级 主管住院医师:骆淑娟

主查医师(姓名及职称):梅苏副主任医师

其他人员(姓名、职称、职务、科室)

姓名:王秋萍 职称:主治医师 职务:无 科室:产科 姓名:张焕勤 职称:主治医师 职务:无 科室: 产科 姓名:张金瑞 职称:住院医师 职务:无 科室:产科 姓名:李小容 职称:护士 职务: 无 科室:产科 教学查房题目:前臵胎盘

病例情况(学生汇报资料):陈佳汇报病史

姓名 杜小兰 年龄27岁;性别:女 职业:无

主诉:停经30+1周,阴道少量流血1天

病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查):

已婚育龄女性,孕1产0。现孕史LMP2014-06-19,EDC2015-03-26,平素月经规则,停经37天查尿HCG阳性,孕1+月出现轻微恶

临床药师工作计划模板

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临床药师工作计划模板

最新临床药师工作计划范文

首先制定了《临床药学室各项工作职责与制度》,同时制定了2015年年度工作计划、工作目标,并及时做月工作小结。使之做到工作制度化、运作程序化、职责明确化。

二、加强处方点评与不合理用药处罚力度

临床药师每月抽查住院病历30份及住院电子病历5百多份,对我院医嘱、处方进行处方点评与不合理用药分析,每月点评一次,点评结果及建议反馈给医政科。同时制定了《处方点评制度》、《 关于临床合理用药管理规定》等相关制度和规定。

三、抗菌药物的专项整治

积极参与了医院抗菌药物临床应用专项治理工作,对实行抗菌药物三级管理发挥了实质性的重要作用。目前我院一类切口预防使用抗菌药物的使用率普遍很高,根本达不到上级的要求。每月按时进行住院及门诊处方的抗生素使用率按科室或医生进行统计及评价。另外每月按照规定,固定对出院患者病历和门诊处方中的抗生素的使用合理性进行重点评价。 点评住院病历时发现我院合理使用抗菌药物存在以下几个问题: 1)抗菌药物使用率过高 ; 2)抗菌药物使用时间过长; 3)抗菌药物选择不合理; 4)单次剂量不合理; 5)预防用药给药时机不合理; 6)抗菌药物给药频率不合理; 7)抗菌药物更换药物不合理; 8)联合用药不合理;

临床药师工作计划模板

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临床药师工作计划模板

最新临床药师工作计划范文

首先制定了《临床药学室各项工作职责与制度》,同时制定了2015年年度工作计划、工作目标,并及时做月工作小结。使之做到工作制度化、运作程序化、职责明确化。

二、加强处方点评与不合理用药处罚力度

临床药师每月抽查住院病历30份及住院电子病历5百多份,对我院医嘱、处方进行处方点评与不合理用药分析,每月点评一次,点评结果及建议反馈给医政科。同时制定了《处方点评制度》、《 关于临床合理用药管理规定》等相关制度和规定。

三、抗菌药物的专项整治

积极参与了医院抗菌药物临床应用专项治理工作,对实行抗菌药物三级管理发挥了实质性的重要作用。目前我院一类切口预防使用抗菌药物的使用率普遍很高,根本达不到上级的要求。每月按时进行住院及门诊处方的抗生素使用率按科室或医生进行统计及评价。另外每月按照规定,固定对出院患者病历和门诊处方中的抗生素的使用合理性进行重点评价。 点评住院病历时发现我院合理使用抗菌药物存在以下几个问题: 1)抗菌药物使用率过高 ; 2)抗菌药物使用时间过长; 3)抗菌药物选择不合理; 4)单次剂量不合理; 5)预防用药给药时机不合理; 6)抗菌药物给药频率不合理; 7)抗菌药物更换药物不合理; 8)联合用药不合理;

病历书写、临床思维及各种记录

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病历书写、临床思维及 各种记录

绥化市北林区第一医院

定义: 1病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门(急)诊病历和住院病历。 2病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。

病历的重要性: 1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本 资料; 2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4可作为考核临床实际工作能力,评价医疗 质量、 学术水平的内容。

病历书写的基本要求内容要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1格式要规范:传统病历与表格式病历 2描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术 语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。

3填写内容要全面、及时:4版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写, 错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 5一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。

病历书写的基本要求内容要求: 6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完

病历书写、临床思维及各种记录

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病历书写、临床思维及 各种记录

绥化市北林区第一医院

定义: 1病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门(急)诊病历和住院病历。 2病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。

病历的重要性: 1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本 资料; 2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4可作为考核临床实际工作能力,评价医疗 质量、 学术水平的内容。

病历书写的基本要求内容要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1格式要规范:传统病历与表格式病历 2描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术 语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。

3填写内容要全面、及时:4版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写, 错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 5一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。

病历书写的基本要求内容要求: 6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完

院长行政查房记录

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院长行政查房记录

时 间:2014年2月19日 下午2:00 参加人员:

检查科室:五官科 骨科二病区 消化、肾内、疼痛科 ICU 检查内容:

1.药品使用、微生物送检情况 2.电子病历管理、书写情况 3.健康教育、患者安全管理 4.无菌药品、医疗废弃物管理 5.手卫生依从性调查 6.参保病人住院管理 7.环境卫生情况

8.医疗设备运行情况及维护记录 9.满意度测评

10.基础护理、安全护理、优质护理

检查方式:听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问

题、现场反馈、限时整改

记 录: 摄 影: 本次查房汇总如下:

本次行政查房,各科室无不合理用药现象,病区能正确标识医保及新农合病人,医疗设备运行正常,维护记录完善,但仍存在以

- 1 -

下问题:

一、共性问题:抗菌药物使用率普遍偏高,且无微生物送检。 二、个性问题:

五官科:1.抽查病历发现有病程记录、医嘱未及时完成;2.抽考医生控感知识回答不熟练;3.查五位住院病人,知晓床位护士、用药知识,对服务满意,防坠床措施落实较好4、抽查5个参保病人发现元月份次均费用超标。

骨科二病区:1.抽考医生护士制度情况较好;2.无门诊病历、无沟通谈话;3.抽查五个参保病人,基本

上级医师查房记录

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医学资料

(一)

上级医师查房记录有时确实存在很多问题,有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写,导致下级医师工作量过大,更甚无法提高下级医师水平,所以,我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书,多分析病情。

在记录是做到以下分析:

1、分析患者现存病情(症状和体征),可能存在哪些原因,形成因果关系;

2、目前诊断,要考虑哪些疾病,要排除那些疾病,为了确诊要做哪些检查,为了排除某些疾病需要做哪些检查;

3、上级医师要分析患者已作的检查结果,并要讲解原因;

4、下一段我们要怎样治疗,还需要做哪些检查,为什么这样做;

5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论;

6、上级医师同时要加强医患沟通内容,包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么,不应该干什么。

总之,下级医师在听上级医师查房时的讲解,同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录,只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录,上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看,在工作中会放心你。当然有一点一定注意,不该写的内容一定不能写,否则易引起纠纷,那上级医师不会高兴,一定要记住!!!

(二)

关于这个问题,偶发表一下比较另类的看法,不妥的地方请大家拍砖指正!

1、现在这个医疗环境比较恶劣,病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬

临床教学查房教案

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附件1:住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首

表1、教学查房计划书

医院:嵊州市人民医院 科室:检验科 带教老师姓名:丁秋明 职称:主管检验师 项目名称:血常规自动血液学分析仪操作培教学对象级别(打√):[1] 训 依托病例(份数):无 准备材料:病人血常规血、SYSMEX XE-2100型自动血液学分析仪、 稀释液、溶血剂、分类试剂、鞘液、清洗液等。使用与仪器配套的试剂

关键提问:分析仪分析原理?分析步骤?各类指标临床意义?临床危急值?血液分析仪检测结果复查和镜检要求? 教学要点:分析仪分析原理?临床危急值?血液分析仪检测结果复查和镜检要求?操作示教? 其他说明(包括实施手段):理论+实际操作 血常规自动血液学分析仪操作培训 教学目的

掌握血常规自动血液学分析仪操作及分析原理、血液分析仪检测结果复查和镜检要求。 教师提问:标本采集和处理有什么要求?

1.采血前受检者保持安静、放松状态,环境温暖,防止静脉挛缩。一般采用坐姿采血。

2. 用一次性无菌注射器或抗凝真空管采血管采血1ml,置于含150g/l的

K2EDTA水溶液10μl的塑料试管或硅化玻璃试管中,加盖后颠倒混匀抗凝,及时