口腔健康调查问卷设计

大学生口腔健康情况调查问卷

被调查者的编号：

1被检查者姓名： 性别：男＝女＝2 出生地： 年龄：

年级：

1) 是否认为口腔健康对人体健康很重要？

很重要 较重要 一般 不重要

2) 您一天刷几次牙？

一次 两次 三次

3) 你觉得早晨刷牙和晚上刷牙哪个更重要？ 4) 你每次刷牙大概多长时间？

很快 一分钟 两分钟 三分钟

5) 你的牙刷一般多长时间更换？

一个月 两个月 三个月 半年

6) 你知道如何选择牙刷吗？

软刷毛 硬刷毛 无所谓

7) 你刷牙时牙龈出血吗？ 是 否

8) 你晚上刷完牙后还会再吃东西吗？ 是 否

9) 您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？ 是 否

10) 你的牙膏经常更换吗？ 是 否

11) 是否使用含氟牙膏？ 是 否

12) 是否做过窝沟封闭？ 是 否

13) 你有吃糖和零食的习惯吗？ 是 否

14) 吃完糖和零食你会马上漱口吗？ 是 否

15) 是否吸烟？ 是 否

16) 您是否有蛀牙？有几颗？是否补过牙？

健康教育知识问卷调查

班级名称： 姓名：

一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对

2.为什么要及时理发和经常洗头？ （ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。

3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）

A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？ （ ）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是

5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（ ）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在

健康教育知识问卷调查

班级名称： 姓名：

一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对

2.为什么要及时理发和经常洗头？ （ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。

3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）

A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？ （ ）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是

5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（ ）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在

心理健康调查问卷

1、性别：

○ 男 ○ 女 2、工作时间：

○3年以下 ○4-6年 ○7-10年 ○11年以上 3、学历：

○博士生 ○研究生 ○本科 ○ 大专 ○ 大专以下 单选题

4、工作后发现自己：

□ 变得比较活跃、大方 □ 有些沉默、不爱讲话 □ 有些孤独、压抑 □ 没啥变化、老样子 5、对自己所在部门的氛围有何感觉：

□ 很好 □ 好 □ 没感觉 □ 有点压抑 □ 很压抑 6、您了解心理健康知识吗？

□ 十分了解 □ 了解 □ 了解一点 □ 不了解 7、总体而言，您感觉自己的工作压力：

□ 很大 □ 较大 □ 一般 □ 较小 □ 没有

8、对你而言，下列哪一种陈述符合您的状态：

□ 对压力几乎没有感

2016年度街道办事处职工健康知识和健康行为调查问卷

一、是非题，请根据您的判断在括号内打“√”或打“×”。（每题5分）

1、健康就是指身体没有疾病或不虚弱。 （ ） 2、吸烟虽说是有百害而无一利，但偶尔吸几支也无妨，还能开拓思维。 （ ）

3、缺碘会影响儿童智力发育，因此食盐加碘有必要。 （ ） 4、吃盐过多容易引起高血压、心脏病和动脉硬化等疾病。 （ ） 5、艾滋病除性接触传播外，还可以通过血液传播和母婴传播。 （ ）

6、食品的“三无”产品是指无厂名厂址、无生产日期、无保质期限。 （ ）

7、如果被看似健康的狗、猫等动物咬破皮，没有必要注射狂犬疫苗。 （ ）

8、如遇到突然头昏、肢体发麻、说话吐字不清，一时视物模糊，可能是中风的先

兆。

市场调查：设计问卷题型的方法

如果说问卷的题型是从内容的角度上说的，那么设置问卷题型的方法则是从手法的角度上说的。王力先生认为有以下四种方法可供参考： (一)衡量尺度法

由于利用直接访问征询意见，无法获知个人在态度上的反应，有时被访者也无法表达他的态度，因此利用衡量尺度法是一种较为合理的方法。所谓衡量尺度法又称次序尺度法，在市场调查上应用最广，方式最为简单，就是利用次序的前后来决定回答者对于问题的偏好程度，例如：

您最喜欢那几种牌子的牙膏?(请按喜欢次序填列) (1)(2)(3)(4)

(二)等级尺度法

为了测知一个人对于一件事情所抱的态度，等级尺度法利用不同的等级来划分一个人对于事情所抱的态度，例如下面的问题：

假如在您家附近开了一家青年商店，您也可能在这个青年商店购买，表内所列商品是该商店所经销的，请您按照目前可能购买的情况在适当栏内划出“√”记号： 购买程度商品名称1 曾经常购买1 偶尔购买3 曾购买4 可能不购买5

绝不购买冷冻猪肉蔬菜速食面卫生纸洗衣粉

这是以商品类别来探询顾客购买的态度，利用等级法来测试，从1至5来表示其购买的可能程度。

另外还有以商品的各种品牌为测定的方式，如

　　1.您对健康的理解是?

　　①没有疾病 ②没有伤残 ③精神正常 ④身体、精神和社.会适应的良好状态

　　2.您对自己的健康状况是否了解?

　　①了解 ②了解一部分 ③不了解 ④不太关注

　　3.您认为维护健康的主要因素在于以下哪些方面?

　　①合理膳食 ②适量运动 ③戒烟限酒 ④心态平衡 ⑤以上都是

　　4.您认为掌握健康知识最好的方式在于?

　　①自我学习 ②社会宣传 ③健康教育 ④积极就医

　　5.您对目前维护老年人健康的有关工作是否满意?

　　①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意

　　6.您最喜欢的健康服务方式是?

　　①上门服务 ②免费体检 ③健康讲座 ④社区义诊

　　7.您对社区开展的医疗服务是否满意?

　　①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意

　　8.您知道健康专家提倡的”健康生活方式”包括那几个方面?

　　①合理膳食 ②适量运动 ③戒烟限酒 ④心理平衡

　　9.您对健康知识的知晓来源?

　　①参加专业培训 ②电视,广播及相关媒体 ③卫生知识宣教

　　10.您参加健康教育活动后有没有改变您的健康行为?

　　①有一定变化 ②和以前没有变化

　　11.您觉得晚年生活最需要什么?

　　①心理服务 ②医疗服务 ③娱乐休闲 ④家政服务

　　12.你觉得健康

中学心理健康教育调查问卷

姓名 性别 年龄 学校 年级 班级

指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。

每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用A、B、C、D、E来表示：A、无B、偶尔C、时有D、经常E、总是注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈②每个题目都要回答。

题目

A、无

B、偶尔

C、时有

D、经常

E、总是

1、我不喜欢参加学校的课外活动

A、无B、偶尔C、时有D、经常E、总是

2、我的心情时好时坏

A、无B、偶尔C、时有D、经常E、总是

3、做作业必须反复检查

A、无B、偶尔C、时有D、经常E、总是

4、感到人们对我不友好，不喜欢我

A、无B、偶尔C、时有D、经常E、总是

5、我感到苦闷

A、无B、偶尔C、时有D、经常E、总是

6、我感到紧张或容易紧张

A、无B、偶尔C、时有D、经常E、总是

7、我的学习劲头时高时低

A、无B、偶尔C、时有D、经常E、总是

8、我对现在的学校生活感到不适应

A、无B、偶尔C、

健康教育知识及健康行为调查问卷

单位灵光小学性别男年龄40学历大专

以下题目每道题只有一个答案，请用“√”标出您认为正确的答案。

1．如果连续三周以上出现咳嗽、咳痰，痰中有血，首先应该考虑得了那种疾病？

A、乙肝 B、流脑 C、肺结核 √D、感冒 2．能传播疾病的“四害”不包括下面哪种？

A、苍蝇 B、老鼠 √C、蚂蚁 D蚊子 E、蟑螂 3．下列那种饮食习惯有助于预防心脑血管疾病？

A、吸烟、喝酒 B、常吃咸菜、腌肉、咸鱼 C、吃清淡的饮食 √D、常吃油炸、烧烤食物 4．下面哪种行为不会传播艾滋病：

A、卖淫嫖娼 B、纹身、穿耳环 √C、在街边摊档拔牙 D、与艾滋病人对面谈话 5．被猫、狗或野生动物咬伤，怎样处理才正确：

A、在伤处贴上止血贴 B、在伤处涂红药水

C、在伤口涂风油精 √ D、尽快冲洗伤口，并注射狂犬疫苗 6．下列哪种行为对预防早型H1N1流感是不正确的：

A、搞好个人卫生 B、多通风

C、勤洗手在伤口涂风油精 √ D、

健康教育知识及健康行为调查问卷

单位灵光小学性别男年龄40学历大专

以下题目每道题只有一个答案，请用“√”标出您认为正确的答案。

1．如果连续三周以上出现咳嗽、咳痰，痰中有血，首先应该考虑得了那种疾病？

A、乙肝 B、流脑 C、肺结核 √D、感冒 2．能传播疾病的“四害”不包括下面哪种？

A、苍蝇 B、老鼠 √C、蚂蚁 D蚊子 E、蟑螂 3．下列那种饮食习惯有助于预防心脑血管疾病？

A、吸烟、喝酒 B、常吃咸菜、腌肉、咸鱼 C、吃清淡的饮食 √D、常吃油炸、烧烤食物 4．下面哪种行为不会传播艾滋病：

A、卖淫嫖娼 B、纹身、穿耳环 √C、在街边摊档拔牙 D、与艾滋病人对面谈话 5．被猫、狗或野生动物咬伤，怎样处理才正确：

A、在伤处贴上止血贴 B、在伤处涂红药水

C、在伤口涂风油精 √ D、尽快冲洗伤口，并注射狂犬疫苗 6．下列哪种行为对预防早型H1N1流感是不正确的：

A、搞好个人卫生 B、多通风

C、勤洗手在伤口涂风油精 √ D、