肛瘘病历讨论问题

入院病历

姓名: 性别: 男 年龄: 46岁 民族: 汉 婚况: 已婚 职业: 农民 出生地: 常住地址:

发病节气:霜降 单位:

病史陈述者:患者本人 入院时间:2010 年11月01日10时00分 可靠程度:可靠 病史采集时间:2010年11月01日10时30分 主诉: 反复右侧肛门部流脓、瘙痒不适1月余。

现病史: 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。1月前无明显诱因右侧肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛减轻，自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛未见缓解，偶见肛周有脓性分泌物。1月来上症反复发作，未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见：肛门右侧隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，行走坐卧不便，无

病史摘要

患者郁xx，男，60岁。外伤致双下肢、右髋部肿痛，伴活动障碍1小时”入院，体检：T37.1℃，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。神志尚清，精神疲倦，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音。HR：100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹平坦，下腹部中部可见多处软组织挫伤及瘀斑，全腹部有压痛，轻度紧张，下腹部有反跳痛，肝脾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。双下肢伤口已缝合，双下肢肿胀，双足趾末梢血运好，L1L2棘突部位有压痛。辅助检查：血常规：血红蛋白65g/L，白细胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109//L；肝肾功能基本正常；X线片显示右耻骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3处粉碎性骨折。患者入院后完善各项辅检，插导尿时出现全程血尿。

查房讨论

实习医师：汇报病史（同病史摘要）。

住院医师：补充病史：入院后插尿管时间全程血尿，经积极治疗，给以补液、输血等治疗后，患者生命体征逐步平稳，目前继续给以维持右跟骨牵引。血压维持在100/60mmHg，复查各项检测结果：血常规：HGB：85g/l，RBC：2.85x10ｅ12。

主治医师：请问一下xx同学，患者目前的诊断是什么？

病史摘要

患者郁xx，男，60岁。外伤致双下肢、右髋部肿痛，伴活动障碍1小时”入院，体检：T37.1℃，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。神志尚清，精神疲倦，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音。HR：100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹平坦，下腹部中部可见多处软组织挫伤及瘀斑，全腹部有压痛，轻度紧张，下腹部有反跳痛，肝脾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。双下肢伤口已缝合，双下肢肿胀，双足趾末梢血运好，L1L2棘突部位有压痛。辅助检查：血常规：血红蛋白65g/L，白细胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109//L；肝肾功能基本正常；X线片显示右耻骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3处粉碎性骨折。患者入院后完善各项辅检，插导尿时出现全程血尿。

查房讨论

实习医师：汇报病史（同病史摘要）。

住院医师：补充病史：入院后插尿管时间全程血尿，经积极治疗，给以补液、输血等治疗后，患者生命体征逐步平稳，目前继续给以维持右跟骨牵引。血压维持在100/60mmHg，复查各项检测结果：血常规：HGB：85g/l，RBC：2.85x10ｅ12。

主治医师：请问一下xx同学，患者目前的诊断是什么？

内科疑难病例讨论

疑难病历讨论记录

时间：*年*月*日

地点：内一科医生办公室

参加人员：***医师、***医师、***主治医师、***主任医师、***医师及护士长、责任护士等。

讨论目的：进一步治疗措施

患者，***，男，87岁，以“乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，发热半天”于2011年6月10日入院，入院症见：神清，精神差，纳眠差，入院查体：T38.6 P21次/分R85次/分BP130/70mmHg，神清，精神差，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口唇干燥，舌质红，苔薄白，脉数，颈软，双肺呼吸音粗，无啰音，心率85次/分，律齐，腹软，右上腹压痛及反跳痛，双下肢不肿，活动自如，血常规：WBC3.7×109/L,RBC3.59×1012/L，HB76g/L，PLT83×109/L，GR83.8%，B超：肝内多发占位。入院诊断：中医诊断：肝癌 西医诊断：1、原发性肝癌2、乙肝后肝硬化3、胆囊炎。治疗：中医予清热解毒治法，西医抗感染，改善肝功能，综合对症治疗。

***医师：患者老年男性，目前诊断明确，治疗抗感染，改善肝功能，中医给予清热解毒之法。

***医师：病人年纪大，病情重，现精神差及发热原因应与肝癌性炎症有关，宜重点抗感染，改善肝

第四季度护理病例讨论 题目：重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒、窦性心动过速、凝血功能异常 日期：2014.10.15 地点：ICU示教室 主持人：史倩 参加人员： 高雅，王超，王吴静，牛振业，陈黄，童玲，汪伟，刘言玉，吴腾修，潘安，徐小艳，田莉，薄家梅，孙楠楠，陆青（进修），李小珊（轮转），袁安琪（进修），高原（进修），戴阿娇（进修），庆学瑶（实习），范星星（实习） 内容：重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒、窦性心动过速、凝血功能异常 病例讨论 主持：史倩护士长

今天由ICU的各位老师为我们带来重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒 窦性心动过速、凝血功能异常 的病例讨论。此患者其病情危重，并发症多、死亡率高。此病人存在护理问题多，作为ICU的老师如何应用恰当而又正确的护理措施来护理好此类病人，下面先请高雅老师为我们介绍该患者的病史。 高雅主管护师：今天我们对706床患者赵士远进行护理讨论，我先介绍一下他的病史：

706床，赵士远，男，23岁，因“全身疼痛、皮肤出血4天加重半天伴气喘，鼻

腔出血”于2014-10-10 22:15:58 入院。 入院诊断：1.重度贫血 2.慢性肾衰竭 3.代谢性酸中毒 4.窦性心动过速 5

第四季度护理病例讨论 题目：重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒、窦性心动过速、凝血功能异常 日期：2014.10.15 地点：ICU示教室 主持人：史倩 参加人员： 高雅，王超，王吴静，牛振业，陈黄，童玲，汪伟，刘言玉，吴腾修，潘安，徐小艳，田莉，薄家梅，孙楠楠，陆青（进修），李小珊（轮转），袁安琪（进修），高原（进修），戴阿娇（进修），庆学瑶（实习），范星星（实习） 内容：重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒、窦性心动过速、凝血功能异常 病例讨论 主持：史倩护士长

今天由ICU的各位老师为我们带来重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒 窦性心动过速、凝血功能异常 的病例讨论。此患者其病情危重，并发症多、死亡率高。此病人存在护理问题多，作为ICU的老师如何应用恰当而又正确的护理措施来护理好此类病人，下面先请高雅老师为我们介绍该患者的病史。 高雅主管护师：今天我们对706床患者赵士远进行护理讨论，我先介绍一下他的病史：

706床，赵士远，男，23岁，因“全身疼痛、皮肤出血4天加重半天伴气喘，鼻

腔出血”于2014-10-10 22:15:58 入院。 入院诊断：1.重度贫血 2.慢性肾衰竭 3.代谢性酸中毒 4.窦性心动过速 5

第2节 康复的方式 康复的方式一般有两种，一为专业康复（institute—based rehabilitation, IBR）又称机构康复；另一种是社区康复或基层康复（Community—based rehabilitation CBR）. 一、专业康复 IBR是指集中专门的康复专业人才和利用较复杂、先进的设备，在康复医学研究所、康复医学中心、综合医院中的康复医学科、大型职业康复中心、特殊教育等部门进行的康复工作。其优点是：①人才、技术比较集中，能解决康复中的复杂疑难问题；②可作为研究和培养各种康复专业人才的基地。缺点是：①投资、费用高；②服务面窄；③过分专业化使治疗一名残疾者需要几类专家且有时意见难于统一。 目前，上述各类型的康复医疗机构在我国各省市也都相继建立，对康复医疗事业在我国的快速发展起到推动作用。 二、社区康复 CBR服务自1976年由WHO倡导并很快受到世界上大多数国家、地区的政府和非政府组织以及社会力量的采纳，至今已在百余个国家和地区开展了CBR工作，世界上几千万的残疾人已从CBR服务中受益。 社区是指一个范围较小，由具有共同政治、经济、文化等人群居住的地区，在我国相当于城市的街道和农村中的村镇，所以CBR又称基层康复。所

一、门（急）诊病历常见问题与书写规范

1、门（急）诊病历基本要求

（1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

（2）门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。

（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。

（7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间，不得涂改。

（8）门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自

抢救记录,术前讨论记录,输血病例住院病历书写要求

病历书写规范

手术病例、死亡病历、疑难病历、抢救记录

术前讨论记录、输血病历住院病历书写要求

手术病例：

1、中等以上手术必须有术前讨论（中等：三级和以上手术）

2、外科手术、介入手术、微创手术必须有手术安全核查

3、术前必须有术者看病人记录

4、术后首次病程要求体现术后观察事项

5、术前小结手术指正明确，要加强术后可能出现问题及对策的记录

6、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书要求患者签署意见并签名

7、病历、手术通知单体现手术分级管理要求

8、特类手术、重大手术、毁损行手术、新开展手术有手术审批单

死亡病历：

1、死亡讨论在死亡一周内

2、记录重点：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。

3、死亡讨论记录由有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名

4、死亡病历一定有抢救记录

危重病历：

1、凡有危重医嘱或危重报告者，均应有危重病历讨论记录

2、目的：明确诊断、制定最佳治疗方案、争取良好疗效

3、时间，记录到分钟

4、在病程记录中有资质的住院医师书写

疑难病历：

1、针对确诊困难或疗效不满意病历

2、有资质的住院医师书写

抢救记录：

1、病情危重

2、时间，记录到分钟

3、未及时记录的，可以在参

一、门（急）诊病历常见问题与书写规范

1、门（急）诊病历基本要求

（1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

（2）门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。

（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。

（7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间，不得涂改。

（8）门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自