医疗机构增设中医诊疗科目申请书

医疗机构增设诊疗科目办理须知

申请增设诊疗科目名称以卫生部《医疗机构诊疗科目名录》为准。凡需增设诊疗科目包括专病、专科、中心设臵挂牌，及首次开展临床诊疗新技术项目的，必须依法报经医疗机构登记机关审查核准后执行。严禁自行创设各类诊疗科目。 许可收费：不收费 许可时限：收到申请材料5个工作日内作出是否受理决定；

受理至作出行政许可总时限45个工作日（需专家评审所用的时间未计入）

管辖范围：设区市直属医疗机构及其设臵的非独立的分支机构，100-199张床位的综合医院，不满100张床位的中医医院、中西结合医院以及专科医院、妇幼保健院、康复医院、疗养院、专科疾病防治机构和急救中心（站）。 申请增设诊疗科目应提交下列材料：（材料一式两份）

（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件；（加盖红色公章） （三）说明申请增设诊疗科目原因和理由的书面报告； （四）拟增设诊疗科目组成人员名录（人员姓名、性别、年龄、身份证号码、执业类别、执业范围、执业资格、专业技术职称、专业

履历、医师资格证书或护士资格证书编号）及组成人员执业证书复印件；（验证后退回原件）

医疗机构增设诊疗科目申报表

表 1诊疗科目（请在口中划“√”）

申请医疗机构（加盖印章）：

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口07．05 小儿心脏病专业 口02． 全科医疗科 口07．06 小儿肾病专业 口03. 内科 口07．07 小儿血液病专业 口03．01 呼吸内科专业 口07．08 小儿神经病学专业 口03．02 消化内科专业 口07．09 小儿内分泌专业 口03．03 神经内科专业 口07．10 小儿遗传病专业 口03．04 心血管内科专业 口07．11 小儿免疫专业 口03．05 血液内科专业 口07．12 其他 口03．06 肾病学专业 口08．小儿外科

口03．07 内分泌专业 口08．01小儿普通外科专业 口03．08 免疫学专业

医疗机构申请体检诊疗科目审核表

雅安市卫生局制

表1-1 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口06．妇女保健科

口06．01青春期保健专业

口02． 全科医疗科 口06．02围产期保健专业

口06．03更年期保健专业

口03．内科 口06．04妇女心理卫生专业 口03．01呼吸内科专业 口03．02消化内科专业

口03．03神经内科专业

口03．04心血管内科专业 口03．05血液内科专业 口03．06肾病学专业 口03．07内分泌专业 口03．08免疫学专业 口03．09变态反应专业

附表14

批准文号： 字[ ]第 号

医疗机构校验申请书

申请单位： （章） 法定代表人： （主要负责人）： （章） 登

记

号

：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

-1-

附表14—1

填 表 说 明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发[2002]第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 1

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意见 年 月 日

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 1

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意见 年 月 日

附表14

批准文号：字〔〕第号

医疗机构校验申请书

申请单位：（章）

法定代表人：

（主要负责人）：（章）

登记号（医疗机构代码）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制

附表14-1

填表说明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发

〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。

5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代

表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，

应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9. 附表14-

医疗机构设置申请书

大慈县卫生局：

我叫宋荣台，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察，并与退休执业医师刘锡文先生（主治中医师。医师资格证号：199837141372527451011203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：仁济中医诊所）。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁鼓楼东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。该诊所预计投资3万余元，有宋荣台一次性投入并担任法定代表人。我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。

特此申请

申请人：

宋荣台

二○一二年五月十六日

合作协议书

甲方：宋荣台（以下简称甲方

医疗机构校验申请书申请单位：（章）

法定代表人：（章）（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

1

附表14-1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注

篇一：设置医疗机构申请书范文

设置医疗机构申请书

被申请机关: 渠县卫生局

设置单位（人）： 蒋任元 （章）

2016年5月27日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

篇二：设置医疗机构申请书 附表1

附表1

设置医疗机构申请书

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地