开具医嘱规定与规范

开具医嘱相关制度与规范

一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床

号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。

三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。

四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六

平舆县人民医院医嘱制度

１．医嘱一般在上班后2小时内开出。医师开具临时医嘱应向护士提醒。医嘱要按时执行。

２．医师开出医嘱后，要复查一遍。护士对模糊不清、有疑问的医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复述一遍，经医师查对药物后执行，医师要在6小时内及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

３．护士要每班查对医嘱，每日总查对，护士长参与每周大查对。4.护士整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 5.凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚。

常规医嘱执行流程

阅读医嘱

↓

查对医嘱

↓

确认医嘱（服药、注射、执行单）

↓

经2人查对无误后

↓

执行（操作前、操作中、操作后的查对）

↓

疗效及不良反应的观察

模糊医嘱的澄清流程

发现模糊医嘱 ↓（护士）

开医嘱医师 ↙ ↘

科主任 开医嘱医师核对医嘱

↘ ↙

核实后重新下达

↓

护士执行

常规诊疗活动中的处方医嘱的检查 2013年第三季度总结与持续改进

为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，

医务科在2013年第三季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 一、发现的问题主要有：

1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。 2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。 3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。

4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。 二、同时在很多方面医务人员做的很好，如： 1、

使用期人员或未取得职业医师资格证人员开具的处方，均有有

资质的医师审核、签字或盖章后方才有效。 2、

麻醉药品和第一类精神类的药品的处方权均由职业医师考核

合格后取得。 3、

进修医师有医务科对其胜任不专业共组的实际情况进行认定

后授予相应处方权。 三、针对上述问题提出的措施： 1、

药剂科应规范调剂工作模式，对药师未按规定审核的处方、调

剂药品、进行用药交代或对不合格处方进行有效干预，应当采取教育培训、批评等措施，并针对问题组织科内学习。 2、

临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题

组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管

医嘱书写规范

目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规

住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通

门诊诊断证明书管理规定

诊断证明书是具有一定法律效力的医疗文件，司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等要以诊断证明书作为依据之一。因此，开具诊断证明是政策性很强的医疗工作，为进一步加强管理，特作如下规定：

一、临床医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书和病休证明书。每项诊断都应具备科学的客观的诊断依据。 二、诊断证明书必须由本院医师开具并加盖个人签章，临床医师不得开具非本专科病人的诊断，出具诊断证明书的医师应对所做出的诊断负法律责任。

三、临床医生开具疾病诊断书和病假证明书，应字迹清楚，项目填写齐全，

病休时限必须大写，不得涂改。门诊医师开具病休证明，原则上，急诊开具病休假时间一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周。

四、门诊医师为门诊病人开具疾病诊断证明书，必须有本院相应的检查报告，诊断明确、依据充分，并在门诊病历中做相应的记录。加盖公章时须持门诊病历及相关辅助检查,在病休时间内有效，过期不予盖章，不补开病休证明。

五、对学术上有争议的诊断，病情复杂、涉及多专科等特殊鉴定需开诊断

证明者，应组织会诊，经讨论后，慎重开出诊断证明书并加盖医务科章。

六、凡属公伤、交通事故、打架斗殴致残者，诊断证明只写病情和诊断，

如何开具红字发票 2017-10-23

问题一：如何开具红字发票？

按照《国家税务总局关于红字增值税发票开具有关问题的公告》(国家税务总局公告2016第47号)文件的要求，需要开具红字专用发票的，按以下方法处理：

(一)购买方取得专用发票已用于申报抵扣的，购买方可在增值税发票管理新系统(以下简称“新系统”)中填开并上传《开具红字增值税专用发票信息表》(以下简称《信息表》，详见附件)，在填开《信息表》时不填写相对应的蓝字专用发票信息，应暂依《信息表》所列增值税税额从当期进项税额中转出，待取得销售方开具的红字专用发票后，与《信息表》一并作为记账凭证。

购买方取得专用发票未用于申报抵扣、但发票联或抵扣联无法退回的，购买方填开《信息表》时应填写相对应的蓝字专用发票信息。

销售方开具专用发票尚未交付购买方，以及购买方未用于申报抵扣并将发票联及抵扣联退回的，销售方可在新系统中填开并上传《信息表》。销售方填开《信息表》时应填写相对应的蓝字专用发票信息。

(二)主管税务机关通过网络接收纳税人上传的《信息表》，系统自动校验通过后，生成带有“红字发票信息表编号”的《信息表》，并将信息同步至纳税人端系统中。

(三)销售方凭税务机关系统校

如何开具红字发票 2017-10-23

问题一：如何开具红字发票？

按照《国家税务总局关于红字增值税发票开具有关问题的公告》(国家税务总局公告2016第47号)文件的要求，需要开具红字专用发票的，按以下方法处理：

(一)购买方取得专用发票已用于申报抵扣的，购买方可在增值税发票管理新系统(以下简称“新系统”)中填开并上传《开具红字增值税专用发票信息表》(以下简称《信息表》，详见附件)，在填开《信息表》时不填写相对应的蓝字专用发票信息，应暂依《信息表》所列增值税税额从当期进项税额中转出，待取得销售方开具的红字专用发票后，与《信息表》一并作为记账凭证。

购买方取得专用发票未用于申报抵扣、但发票联或抵扣联无法退回的，购买方填开《信息表》时应填写相对应的蓝字专用发票信息。

销售方开具专用发票尚未交付购买方，以及购买方未用于申报抵扣并将发票联及抵扣联退回的，销售方可在新系统中填开并上传《信息表》。销售方填开《信息表》时应填写相对应的蓝字专用发票信息。

(二)主管税务机关通过网络接收纳税人上传的《信息表》，系统自动校验通过后，生成带有“红字发票信息表编号”的《信息表》，并将信息同步至纳税人端系统中。

(三)销售方凭税务机关系统校

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度：

1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程 ：

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

（1） 医嘱处理护士接医生下达的医

医嘱管理制度及规范

一、政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。

二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准

1、 医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有

处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生不可以下达医嘱。 2、 医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时

间超过24小时的医嘱， 化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

3、 新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊

病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

4、 医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达

医嘱的时间要精确到分。

5、 药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。

医嘱核对与处理制度 （2014年5月12日修订）

一、医嘱核对制度

1、查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰。 2、查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真,

3、护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

4、新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对。

5、每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、电子医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名。

6、护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。 二、医嘱处理制度

1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。

2、医嘱必须下达电子医嘱系统中并打印。执行各项医嘱时，护士严格执行“三查十对”。

3、各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间，执行医嘱按先急后缓的原则。

4、执行医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确、是否有医生签字，确认准确无误后在执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及