手术室二甲复审应知应会

目 录

第一章 等级医院评审相关政策……………………………………………… 第二章 等级医院评审方法……………………………………………………… 第三章 员工如何应对检查…………………………………………………..…. 第四章 医务人员重点记忆的内容………………………………………….

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、 看框架、要

二甲评审

职工应知应会手册

第一部分 全院职工应知应会内容

一、法律法规：见卫生工作相关法律法规汇编。 二、妇幼卫生工作方针：以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群众、面向基层和预防为主的方针。

三、岗位职责：见妇幼保健院岗位职责。职工要熟悉和掌握自己的岗位职责。

四、规章制度：见妇幼保健院规章制度。职工要熟悉和掌握本科室管理手册中的制度。医务人员特别要熟悉和掌握核心制度。

五、诊疗常规：见妇幼保健院诊疗常规。医务人员特别要熟悉和掌握本专业诊疗常规。

六、操作规范：见妇幼保健院技术操作规范。医务人员特别要熟悉和掌握本专业技术操作规范。

七、操作规程：见妇幼保健院（各科内自行准备）设备操作规程。所有人员要熟悉和掌握常用设备操作规程。

八、妇幼保健文化

办院方针：坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的办院方针。

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办院宗旨：为妇女儿童身心健康提供优质服务。 九、思想政治学习 《公共行为规范》

不损坏公物、折踏花草 不乱贴乱画、乱丢乱吐 不强闯红灯、乱穿马路不乱停乱放、乱摆摊点不拥挤喧哗、争抢座位不言行粗陋、袒胸露

护理应知应会部分

1.护理人员知晓患者身份识别制度和核对的关键程序？

答：(1)医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行患者身份识别，不得仅以床号作为识别标识；核对时应采取的核对方式是反问式核对。 (2) 门诊患者利用门诊就诊ID号码作为患者身份确认的唯一标识管理，在进行各项诊疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。住院患者必须建立床头卡，床头卡信息须经二人核对无误，住院患者的病历以病历号作为唯一标识管理；

(3)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行；

(4)对无法有效沟通的患者，如语言交流障碍、手术、昏迷、神志不清、产科新生儿、无自主能力的重症患者必须使用“腕带”作为身份标识，在各诊疗操作活动前除核对床头卡外，必须核对腕带识别患者身份，条件允许情况下由患者家属陈述患者姓名参与患者身份确认；

(5)腕带填写的信息字迹清晰规范、准确无误。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人核对；

(6)转运、接收患者，必须认真执行患者身份识别制度，

柳州市工人医院

三级综合医院评审应知应会知识（全员知晓）

目录：

1、卫生行政部门依据什么标准对本次三级综合医院进行评审？ 2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》的主题是什么？ 3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》是按照什么原理设臵的？ 4、本次三级综合医院评审的原则是什么？ 5、本次三级综合医院评审的方针是什么？ 6、本次三级综合医院评审的总体目标是什么？

7、本次三级综合医院现场评审检查主要方式及内容是什么？

8、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》共设臵多少章？多少节？多少条？多少款？多少项核心条款？

9、要想通过三级综合医院的评审，要求达到的条件是什么？ 10、我院的发展简历是什么？ 11、我院哪一年被评为三级甲等医院？

12、我院有多少职工？其中卫生专业技术人员有多少？

13、我院的编制床位数是多少？截止2012年8月底开放床位是多少？ 14、我院的宗旨及内涵，愿景与目标及内涵，功能与任务是什么？ 15、我院的院训是什么？ 16、我院的价值取向是什么？

17、我院有否对员工进行医院价值取向的培训和教育？ 18、我院的规划目标是什么？ 19、我院的院微所包含的含义是什么？

20、常用的

二甲复审33条核心条款

1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）

[C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 [B]符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 [A]符合“B”，并

1.重症医学科床位占总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.4.3.2编制各类应急预案。（★）

[C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反

“三甲复审”应知应会

员工手册

三甲创优办 编

目 录

第一章 如何迎接“三甲复审”????????????????1

一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查

第二章 “三甲复审”应知应会 题集??????????????8

第一部分：基础知识

第二部分：重要制度与规范

第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求???????63

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

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二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容：

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第一章 如何迎接“三甲复审”

一、三级综合医院评审的基本概念

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，

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Ａ即

二级中医医院评审标准实施细则资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①?***中医医院发展战略及中长期发展规划?文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011年度及2012上半年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；

②2009、2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2009、2010、2011年度工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2009、2010

宁波钢铁焦化厂应知复习题 炼焦区域

1. 炼焦炉按加热方式可分几类？答：两类，单热式和复热式。 2. 炼焦炉按煤气供给方式可分几类？答：两类，侧入式和下喷式

3. 炭化室有效容积是多少？ 答：是装煤炼焦的有效空间，它等于炭化室的有效长×有效

宽×有效高

4. 什么是炭化室有效高？答：炭化室全高减去平煤后顶部空间高度。

5. 什么是炭化室有效长？ 答：炭化室全长减去两侧炉门衬砖伸入炭化室的长度。

6. 什么是炭化室锥度？答：炭化室焦侧宽度大于机侧，两侧宽度之差叫做炭化室锥度。 7. 为什么要设置炭化室锥度？答：为了使推焦顺利。 8. 我厂1#、2#焦炉炭化室锥度为多少？答：60mm.

9. 什么叫加热水平？答：燃烧室顶面标高低于炭化室顶面，两者高度之差称为加热水平。 10. 为什么设置加热水平？答：为了在上部、下部焦炭同时成熟条件下，保持适当炭化室顶

部空间温度。

11. 什么叫斜道？答：斜道区内燃烧室与蓄热室连接通道称为斜道。 12. 我厂1#、2#焦炉型号是什么？ 答：JN60—6型 13. 我厂焦炉炭化室主要尺寸是多少?

答：全长：15980mm 有效长：15140mm 炭化室高：6000mm 炭化室有效高：5

病例科准备规章制度：

1、《病理科建设与管理指南（试行）》 2、消毒制度。 3、核查制度。

4、病理科各级人员岗位职责。 5、医师专业水平定期考核制度。

6、具备病理资质技术人员制作细胞涂片质量与时限相关规定。 7、具备病理资质技术人员制作石蜡切片质量与时限相关规定。 8、具备病理资质技术人员制作冰冻切片质量与时限相关规定。 9、具备病理资质技术人员制作免疫组化质量与时限相关规定。 10、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。 11、易燃品登记和管理规范。 12、剧毒化学品登记和管理规范。 13、规范病理诊断的相关制度和流程。 14、上级医师会诊制度。 15、科内疑难病例会诊制度。 16、病理诊断复查制度。

17、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。 18、细胞学标本采集的相关规范。

19、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： 20、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度

21、有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程， 22、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。

23、保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

24、医疗废物管理制度。 25、危险

人民医院

药 剂 科 应 知 应 会 手 册

1、《三级综合医院评审标准实施细则》对三甲综合医院《基本用药供应目录》品规数的要求是什么？

500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种（医院自制制剂除外）。 2、《处方管理办法中》规定的处方书写规则是什么？

医师开具处方的依据就是卫生部《处方管理办法》，《处方管理办法》中规定的处方书写规则：

（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每张处方限于一名患者的用药。

（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，

（5）患者年龄应填实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（8）药品用法、用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 此外，医师、药师不得自行编制药品缩写名称或是使用药品代号。书写药品名称、剂型、剂量、用法、用量等信息时要准确规范，药品的用