十八项制度

医疗十八项核心制度

(1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。

(16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会

十八项医疗核心制度

首诊负责制

三级医师查房制度 分级护理制度

疑难危重病例讨论制度 会诊制度

术前讨论制度

手术分级管理制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 查对制度

病历书写与管理制度 医师交接班制度 临床用血审核制度

医疗技术准入管理制度 手术安全核查制度

抗菌药物分级管理制度 危急值报告制度 信息安全管理制度

首诊负责制度

首诊负责制度是体现医疗卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真贯彻、落实首诊负责制度，提高我院形象，降低医疗纠纷发生率，望各科室遵照本制度严格执行。

1.医师首诊负责制是指医师对首次接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊（转科、转院）病情告知等医疗工作负责到底的制度。

2.首诊医师必须详细询问患者病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3.患者首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推

十八项医疗核心制度（2018版）

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。

各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会

2018年4月18日

（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中

十八项核心制度培训测试题

科室：姓名：分数：

一、填空题（1.5分/空，共计75分）

1、因病情需要转院治疗的患者，严格按照制度的执行。 2、患者病情变化或需要特殊检查治疗时，医生必须做到并 尽到义务。

3、医疗机构三级医师治疗体系包括或、和。 4、医疗会诊包括、、、 和。

5、护理分级分为、、和。

6、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者，住院患者入院 日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

7、科内疑难危重病例讨论由主治科室的或以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由报告，会议结束时由做总结。

8、危重患者的抢救，科主任不在场的情况下，由的医师主持抢救工作，但必须通知或。

9、科内疑难危重病例讨论由或以上主持。

10、术前讨论后由与共同将讨论结果向患者或患者家属进行详细交待，充分沟通并签署。

11、对于特殊病例（存在医疗纠纷），不论是否属于医疗事故，应在

1

小时内进行讨论，形成初步意见报医务部和院领导。 12、手术安全核查由或主持，三方共同执行并逐项 填写。

13、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 、、、。 14、危急

十八项医疗核心制度

目 录

首诊负责制度

三级医师查房制度 会诊制度

分级护理制度

值班及交接班制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度

死亡病例讨论制度 查对制度

手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术准入制度

临床“危急值”报告制度 医疗机构病历管理规定

抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度

医院信息安全管理制度

首诊负责制度

1

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。

5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。

6.对需转院

**精神病医院

医疗质量核心制度基本要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，结合我院精神卫生专科特点,特制定我院医疗质量安全核心制度共18项。本要点是我院实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

(一)定义

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

(二)基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

(一)定义

指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作

十八项核心制度培训测试题

科室：姓名：分数：

一、填空题（1.5分/空，共计75分）

1、因病情需要转院治疗的患者，严格按照制度的执行。 2、患者病情变化或需要特殊检查治疗时，医生必须做到并 尽到义务。

3、医疗机构三级医师治疗体系包括或、和。 4、医疗会诊包括、、、 和。

5、护理分级分为、、和。

6、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者，住院患者入院 日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

7、科内疑难危重病例讨论由主治科室的或以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由报告，会议结束时由做总结。

8、危重患者的抢救，科主任不在场的情况下，由的医师主持抢救工作，但必须通知或。

9、科内疑难危重病例讨论由或以上主持。

10、术前讨论后由与共同将讨论结果向患者或患者家属进行详细交待，充分沟通并签署。

11、对于特殊病例（存在医疗纠纷），不论是否属于医疗事故，应在

1

小时内进行讨论，形成初步意见报医务部和院领导。 12、手术安全核查由或主持，三方共同执行并逐项 填写。

13、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 、、、。 14、危急

十八项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

一、病房消毒隔离制度

二、护理安全管理制度

三、患者身份识别制度

四、患者差错、事故报告制度

五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十

七、压疮的防范制度

十八、压疮预防管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管

理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。

病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负

责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在

的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查

有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主

任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对

性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、

解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见

目 录

一、首诊负责制度 ................................................................ 2

二、三级医师查房制度 ........................................................ 3

三、疑难、危重病例讨论制度 ............................................. 6

四、会诊制度 ....................................................................... 6

五、危重患者抢救制度 ........................................................ 9

六、手术分级管理制度 ...................................................... 12

七、术前讨论制度 ........................................

十八项医疗核心制度试题及答案

姓名： 科室： 分数：

一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。

1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（ B ）

A、让患者到它院诊治 B、移交给接班医师 C、等上班后再继续诊治

2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A ）

A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生

3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B ） A、转入上级医院诊疗 B、组织会诊讨论 C、上报院领导处理

4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B )

A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次

5、不属于医疗核心制度的是：( C )

A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医