放射科管理规范与质控标准(2017版)

放射科2017年1月份质控总结

本月质控小组主要针对图像质量、报告单书写质量、放射科申请单、危急值等进行检查和质控，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取普通门诊P86840-P87072X线片，检查X线片图像质量，分析影响因素。

2、检查急诊X线照片质量，片号P87122-P87369检查X线片图像质量并分析影响因素；

3、随机抽取X线、CT诊断报告单及放射科申请单200份（P87035—P87330），检查申请单、诊断报告单的一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容

4、检查设备维护和保养情况； 5、检查危急值完成情况

6、召开科室质控小组会议1次；

一、 主要质控指标完成情况

大型X线机照片检查甲片率：71.23%，

大型X线机照片检查阳性率：65.17%， 大型X线机检查诊断符合率：95.65%， CT检查阳性率：66.14%， CT检查诊断符合率：100%。

二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）

（一）图像质量评价

1）、整体影响因素统计：

影响因素 技师摆位不正 门诊 25.23% 急诊 18.11%

病人不配合导致体位不正 体外有

放射影像科2015年质控总结

本年度质控小组共进行质控活动12次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及CT/MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议12次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下：

1、抽取DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X线片，检查X线片图像质量，分析影响因素。

2、随机抽取X线诊断报告单100份（DR273901—DR274000），检查报告单一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范；

4、检查急诊X线照片质量，片号DR313101-DR313200，检查X线片图像质量并分析影响因素； 5、检查设备维护和保养情况；

6、召开科室质量管理与安全小组会议12次；

一、 主要质控指标完成情况

大型X线机照片检查阳性率：58.3%， 大型X线机照片检查甲片率：47.7%， 大型X线机检查诊断符合率：74.2%， MRI检查阳性率：96.7%， MRI检查诊断符合率：93.75%。 CT

1、

放射科质量管理档案

目录

一、 放射科医疗质量与安全检查记录本

二、 放射科医疗不良事件记录本

三、 放射科质量管理小组会议记录

放射科会议及病例讨论记录

目录(1)

一、 CR片质量失控讨论分析与处理记录

二、 放射科与临床病例讨论

三、 集体阅片质量缺陷整改记录

四、 质量失控吃力与改进措施

放射科会议及病例讨论记录

目录(2)

一、 CR片质量失控讨论分析记录

二、 质量管理与持续改进会议记录

三、 放射科到临床科室征求意见记录

四、 阳性率改进措施记录

五、 临床病例讨论符合率记录

六、 放射科与临床科室联系工作会议记录

放射科工作人员资质档案

目录

一、 放射科工作人员资质档案

二、 放射科工作人员证

三、 放射科排班表

放射科剂量监测及工作人员

健康档案

目录

一、 放射科剂量监测报告

二、 放射科个人剂量监测报告

三、 放射科健康体检及放射科卫生知识培训文件

四、 放射工作人员职业健康检查表

放射科使用维修记录

目录

一、 CR维修记录

二、 CR使用记录

三、 CR使用交接班记录

放射科感染管理

目录

一、 放射科感染管理小组工作记录本

二、 放射科感染管理监控小组

放射科工作管理制度

目录：

（一）工作制度

（二）放射防护规章制度 放射防护规章制度 （三）质量管理制度

（四）投照质控制度及标准

（五）疑难病例误、漏诊讨论制度

（六）医学影像资料（数 据）保存、使用及专人管理制度 （七）诊断报告分级审核及签字制度 （八）错误诊断报告的更正及签字制度 （九）医疗安全工作制度 （十）病人安全管理制度 （十一）阅片及报告制度 （十二）急诊检查制度

（十三）有创检查、碘剂造影签字制度

（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度 （十五）查对制度

（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度 （十七）设备管理制度 （十八）设备维修保养制度 （十九）放射防护操作使用制度

（二十）放射科重点病例随访反馈制度 （二十一）体检制度

（二十二）放射事故应急处理预案 （二十三）放射科危重病应急预案 （二十四）放射科危急值报告制度 （二十五）放射科值班、交接班制度

（一）工作制度

一、严格执行医院制定的各项规章制度。 二、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。 三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。 四

第一章规章制度

一、考勤与休假制度

1．全科工作人员、实习生、进修医师均应按时上班，不迟到早退，上班时间内不串岗、不脱岗，坚守工作岗位。

2．科室人员必须严格遵守医院考勤及请假的规定，违者按院部规定条例处理。

3．科内病假、事假人数及天数由各部门责任医师登记，月终由科考勤员统计。

4．按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、工休假、病假、事假）外，享受放射假。科内放射人员休放射假由科主任在保证工作正常进行前提下，统筹安排。放射假、工休假不作缺勤。

5．科内人员在上班期间，若遇到特殊情况（急诊、直系亲属因病或／和其它特发事件）需离岗者，必须按院部有关规定条例办理请假手续。

6．凡病假者，必须持院保健科病假证明方可生效，并由科主任签名后科内考勤员存档；凡事假超过一天者，必须由科主任同意签名后，在人事处办理手续，将回执交科主任过目，由考勤员存档。

7．无论病假、事假，若超过原请假期限，视为旷工，按院部有关条例处理。

8．若病假、事假未达到期限提前上班，需及时向科主任说明情况，注销请假日期。

1

9．新进科室人员必须工作满一年后，方可安排休放射假。当年放射假必须在当年内安排（特殊情况除外），但不待借用下年度放射假。

二、读片

第一章规章制度

一、考勤与休假制度

1．全科工作人员、实习生、进修医师均应按时上班，不迟到早退，上班时间内不串岗、不脱岗，坚守工作岗位。

2．科室人员必须严格遵守医院考勤及请假的规定，违者按院部规定条例处理。

3．科内病假、事假人数及天数由各部门责任医师登记，月终由科考勤员统计。

4．按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、工休假、病假、事假）外，享受放射假。科内放射人员休放射假由科主任在保证工作正常进行前提下，统筹安排。放射假、工休假不作缺勤。

5．科内人员在上班期间，若遇到特殊情况（急诊、直系亲属因病或／和其它特发事件）需离岗者，必须按院部有关规定条例办理请假手续。

6．凡病假者，必须持院保健科病假证明方可生效，并由科主任签名后科内考勤员存档；凡事假超过一天者，必须由科主任同意签名后，在人事处办理手续，将回执交科主任过目，由考勤员存档。

7．无论病假、事假，若超过原请假期限，视为旷工，按院部有关条例处理。

8．若病假、事假未达到期限提前上班，需及时向科主任说明情况，注销请假日期。

1

9．新进科室人员必须工作满一年后，方可安排休放射假。当年放射假必须在当年内安排（特殊情况除外），但不待借用下年度放射假。

二、读片

放射特检科工作管理制度

目录： （一）工作制度

（二）放射防护规章制度 放射防护规章制度 （三）质量管理制度 （四）投照质控制度及标准 （五）疑难病例误、漏诊讨论制度

（六）医学影像资料（数 据）保存、使用及专人管理制度 （七）诊断报告分级审核及签字制度 （八）错误诊断报告的更正及签字制度 （九）医疗安全工作制度 （十）病人安全管理制度 （十一）阅片及报告制度 （十二）急诊检查制度

（十三）有创检查、碘剂造影签字制度

（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度 （十五）查对制度

（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度 （十七）设备管理制度 （十八）设备维修保养制度 （十九）放射防护操作使用制度

1

（二十）放射科重点病例随访反馈制度 （二十一）体检制度

（二十二）放射事故应急处理预案 （二十三）放射科危重病应急预案 （二十四）放射科危急值报告制度 （二十五）放射科值班、交接班制度

（二十六）放射特检科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程： （二十七）放射科医疗差错事故的处置流程 （二十八）2010年影像科向临床科室征求意见表 （二十九）放射科差错事故管理制度 （三十）放射科评片标准

（三十一）放射科设备检测维修管

放射特检科工作管理制度

目录： （一）工作制度

（二）放射防护规章制度 放射防护规章制度 （三）质量管理制度 （四）投照质控制度及标准 （五）疑难病例误、漏诊讨论制度

（六）医学影像资料（数 据）保存、使用及专人管理制度 （七）诊断报告分级审核及签字制度 （八）错误诊断报告的更正及签字制度 （九）医疗安全工作制度 （十）病人安全管理制度 （十一）阅片及报告制度 （十二）急诊检查制度

（十三）有创检查、碘剂造影签字制度

（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度 （十五）查对制度

（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度 （十七）设备管理制度 （十八）设备维修保养制度 （十九）放射防护操作使用制度

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（二十）放射科重点病例随访反馈制度 （二十一）体检制度

（二十二）放射事故应急处理预案 （二十三）放射科危重病应急预案 （二十四）放射科危急值报告制度 （二十五）放射科值班、交接班制度

（二十六）放射特检科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程： （二十七）放射科医疗差错事故的处置流程 （二十八）2010年影像科向临床科室征求意见表 （二十九）放射科差错事故管理制度 （三十）放射科评片标准

（三十一）放射科设备检测维修管

放射科练习题

题号：1/1000

答题指南：题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项

检查左心房最有效的Ｘ线摄片方法是 A.直立后前位摄片检查 B.左前斜位摄片检查 C.右前斜位摄片检查

D.右前斜位加食管吞钡摄片检查 E.左前斜位加食管吞钡摄片检查 答案：D

题号：2/1000

放射性核素心血管造影可用于先天性心脏病的诊断，室间隔缺损显像的主要特点是

A. 左房重复持续显影，左向右分流 B. 右房重复持续显影，右室重复显影 C. 左室重复持续显影，无右心重复显影 D. 右室重复持续显影，右房首次显影后不再重复显影

E. 左房室重复持续显影，右心室影像扩大 答案：D

题号：3/1000

放射免疫试剂盒的质量控制中，效应误差系数（ＲＥＲ）应 A. ＜0.004 B. ＜0.04 C. ＜0.4 D. ＜4 E. ＜40 答案：B

题号：4/1000

心肌灌注显像常用的显像剂是 A.201Tl B.201TlCl C.99mTc-PYP

D.99mTc-DTPA E.99mTc-MIBI 答案：B

题号：5/1000

凡核内具有一定质子数、质量数以及一定能量状态的原子，即称为 A. 元素 B. 核素 C. 同位素

放射科工作制度

⒈各项Ｘ线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影像检查，应事先预约。

⒉重要摄片由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，等观察湿片合格后方嘱病人离开。

⒊重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

⒋Ｘ线诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

⒌Ｘ线片和录盘是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ线片和录盘都应由放射科登记，归档、统一保管，借阅照片要填写借片单、并有经治医师签名负责，院外借片，除经医务科批准外，应按一定手续，以保证归还。

⒍每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

⒎严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要统一安排休假。

⒏注意用电安全、严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。

科务会制度

⒈为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。

⒉科务会由科主任主持，副主任、技师长及