放射诊疗许可申请表怎么填

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料

序号 申报资料名称 放射诊疗许可申请表 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备） 放射诊疗设备清单 放射防护与质控设备清单 放射诊疗工作人员一览表 放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件） 《建设项目竣工卫生验收认可书》 专（兼）职的放射防护管理机构文件 安全管理制度 质量保证方案 放射事件应急处理预案 委托书 法人代表身份证（复印件） 受委托人表身份证（复印件） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。 （联系电话：13977681660）

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章) 申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

贵州省卫生监督局制

注 意 事 项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅；

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单；

（6）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容） ①开展放射诊疗（3年）工作完成情况； ②机构管理、制度检查考核执行情况； ③仪器设备、人员变动，教育培训情况； ④放射事件发生与处理情况； ⑤存在问题和改进。 （7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章（具体可参照表后设备及人员清单填写示例进行填写）。详细资料请一并提供。 6、放射诊疗设备、放射工

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

贵州省卫生监督局制

注 意 事 项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅；

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单；

（6）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容） ①开展放射诊疗（3年）工作完成情况； ②机构管理、制度检查考核执行情况； ③仪器设备、人员变动，教育培训情况； ④放射事件发生与处理情况； ⑤存在问题和改进。 （7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章（具体可参照表后设备及人员清单填写示例进行填写）。详细资料请一并提供。 6、放射诊疗设备、放射工

申请编号：鲁卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 2016 年 4 月 日

放射诊疗许可校验申请表

申请单位：（公章） 兰陵百姓医院

填表日期： 2016 年 5 月 10 日

山东省卫生和计划生育委员会制

填 写 说 明

一、本申请表由申请校验的医疗机构填写 。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，

则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4

纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所

级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计

算得出。

十、本申请表一式二份。

年申取水请总量 地表水 水源型类年 请申水总取量(万 3m 取)地水点 蓄取 水法方 引 最提取大水流 量(3/sm m3/d、)地 水下水源类 年型请申水取总量 万( m3 取水地)点取 水方 式最大取流水 (量m3/s、 3/d)m万 3m 江 湖河 水库泊其他 通普万 3 m热水地泉矿

其水

他井单()井群 单井(井)群 单(井井群 )井()单群井( 自流())() 自流()( )自(流 ())流(自)与第者三害利关系 说的明

在乡镇政府所意 见申请水取期限自 年 月

所村在会意见委 日至 年 月日

补偿协议书

甲方： 乙方：

乙方根据国家产业政策在甲方境内进行煤矿建设开发，乙方在建设和生产过程中，若造成周边地质结构受到破坏，导致地表和地下水受到不良影响，造成泉水干枯，给当地群众生产、生活及生态用水造成不良影响时，乙方必须采取相应的补救措施，造成损失的必须根据国家相关规定依法给予补偿。

甲方法人代表： 乙方法人代表：

（单位公章） （单位公章）

年 月 日

温馨提示

本文档包含： 1、企业承诺书

2、单一饲料生产许可申请书

3、浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请书

请根据实际申请的行政许可类别选择性使用。

企 业 承 诺 书

一、申报材料真实性承诺

（一）本企业对《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的要求已经充分理解。

（二）本企业提供的纸质和电子申报材料均真实、完整、一致。申报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。

二、遵纪守法承诺

本企业严格遵守《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的规定，严格遵守国家关于计量、环保、安全生产、劳动保护、消防安全、危险化学品使用、实验室管理等相关管理规定。如有违纪违法行为，自愿承担一切后果及法律责任。

法定代表人（负责人）签名

（企业公章）

年 月 日

生产许可证编号：

单一饲料 生产许可申请书

企 业 名 称：联 系 人：联 系 方 式

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）

排 水 户

填 表 日 期

申 请 类 别： 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔1

〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表

排水户名称（章）

排水项目名称

填 表 日 期 申请类别： 首次申请（ ） 延期申请（ ）

成都市水务局

城市排水许可申请表

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

9、住宅类项目（包括商住、商办楼等）由开发方办理排水许可证:

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表

排水户名称（章）

排水项目名称

填 表 日 期 申请类别： 首次申请（ ） 延期申请（ ）

成都市水务局

城市排水许可申请表

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

9、住宅类项目（包括商住、商办楼等）由开发方办理排水许可证:

精心整理

XXXXXXX有限公司

高空作业许可申请表

操作

日期年月日从时分到时分

施工单位地点

登高工具□梯子（直梯 /人体梯）□脚手架□升降机□其它：

工作描述：登高高度：

安全措施

每次进行高空作业之前，都必须填写下列检查事项，同时将此张高空作业许可证张贴在作业现场。

如“是”请在项目后空格内打“√”，“否”请打“╳” ，“不适用”请打“○”。

使用安全带

将安全带固定于稳固处。（不能将安全带系在使用的梯子上）

佩带安全帽

将工作区域隔离

如使用直梯 /人字梯时至少需由两人同时使用，其中至少有一人扶住直梯 /人字梯，另一人攀登。

（底下无人扶梯时，禁止登上梯子进行登高作业）

使用升降机或脚手架时，优先考虑将安全带系于周边牢固的物体上﹔如无法实现，可将安全带系

于升降机或脚手架防护栏上。

工作区域张贴高处作业许可证复印件。

不使用 3 米或 3 米以上的梯子进行高空作业。

其它安全补充措施：

申请人员：现场协助人员：部门经理：安勤确认：

承包商：操作人员：现场主管确认：

（如是内部员工进入，可不填此项）

注： 1.高空作业是指超过 2 米，需要额外的登高工具的作业。

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2.此表单仅限申请日当日内有效。

此表单 From to:QS-4.4-09保存期限：建档后再加一年FDH