国家三级甲等医院评审标准

三级甲等医院评审工作总结

篇一：三级医院评审自评工作总结 xx医院等级医院评审 自评工作总结

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、 加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平 我院“三甲”评审工作自XX年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为XX年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负

责人组织协调，事事有落实，

关于二级甲等医院评审标准 指标任务分解的通知 各相关科室： 为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。 特此通知 医院“创甲”办 2012-7-20 主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组 “创甲”办 2012-7-20 1 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ：

1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。

3、依法执业：

（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。

（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部） （4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学

全国三级甲等医院分省名单

三甲医院是三级甲等医院的简称，是中国内地医院等级划分中最高的一级。按《医院分级管理办法》分等获得900分以上，并且病床数达到501张以上，并能向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院可被评为三级甲等医院。

以下是全国各地三甲医院的名单：

华北区

华北区共有三甲医院131家

北京市

北京市共有三甲医院35家，名单（地址和电话）：

中国医学科学院北京市协和医院东城区帅府园1号010-********

首都医科大学附属北京同仁医院东城区崇文门内大街2号010-********

卫生部北京医院北京市东单大华路1号010-********

北京中医院东城区美术馆后街23号010-********(总机)

北京地坛医院(原北京市第一传染病医院) 安外地坛公园13号010-********

北京市第六医院东城区海运仓5号010-********

北京中日友好医院朝阳区樱花东路2号010-********

北京朝阳医院朝阳区雅宝路2号010-********

北京妇产医院北京市妇幼保健院朝阳区姚家园路251号010-********(总机)

中国医学科学院肿瘤医院朝阳区潘家园南里17号010-********(总机)

首都医科

二级甲等医院建设标准

（按300张床位计算）

一.规划布局与建设用地

1.300张床位，每床用地指标为115平方米。计34500平方米。

2.停车场的用地在床均用地面积指标以外。 3.绿地率不应低于35%。 二.建设规模与项目构成

1.300张床位，建筑面积指标为83平方米/床。计24900平方米。

2.大型医疗设备以及中、西药制剂室等设施，用房面积单独计算。

预防保健用房的建筑面积，按编制内每位预防保健工作人员20平方米增加建筑面积。

3.二级甲等卫生技术人员硕士以上学位人数要求≥6名 4.建设项目应由急诊部、门诊部、住院部、医技科室、保障系统、行政管理合院内生活用房七项设施构成。 三.建筑面积指标

部门 急诊部 门诊部 各类用房占总建筑面积百分比（%） 3 15 1

住院部 医技科室 保障系统 行政管理 院内生活 39 27 8 4 4 附：配套机动车和非机动车停车设施按项目所在地区的有关规定执行

需要配套建设采暖锅炉房，按有关规范执行。 健康体检设施及所需面积指标，根据实际需要报批。 四．建筑标准

1.主要建筑应考虑使用的灵活率合改造的可能性。 病房楼不设阳台。保证建筑结构安全，符合抗震规范的要求。

色彩设计和室内照明应符合卫生学要

创建三级甲等医院医务科重点工作

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践之一

一、对医务科工作的检查方式

1、对临床日常运行工作检查：从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。

2、采用反向检查法：

（1）向医护人员的询问了解情况：如诊疗规范、医疗管理核心制度、医院的规定等。（2）查验实际执行情况：通过问病人和检查医务科、科室资料来证实平时是否执行制度，以及执行的情况。故要求资料全面、完整，缺一不可。

3、医疗服务质量管理突出重点科室（如手术科室等）与环节，且要求持续改进。

4、注重依法依规执业，维护患者的权益。

二、医务科重点准备内容 （一）依法依规执业

1、执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。

3、医务人员必须特证上岗执业：《医师资格证》、《执业医师注册证》；

特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终止妊娠技术工作）；

遗传病诊断和产前诊

PWH.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。

PWH.3.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色

【达到“C”级】1. 医院有院前急救与院内急诊“绿色通道”, 有效衔接的工作流程。

通道”, 有效衔接的工作流程 (同 2. 针对急诊“绿色通道”,相关各医疗与医技部门职责明确。 HS.3.4 标准) 。 3. 有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程。 。 4. 医务处、护理部有监管与协调体制。 医务部牵头准备 5. 有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施 护理部参与 方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者的工作 流程： 1) 2) 3) 特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。

6. 医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规 范患者转接及工作记录。

【达到“B/A”级】1. 医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、有 结果分析及问题反馈。 2. 医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情况有 总结、分析及问题反馈。 3. 急诊病种进行追踪检查，其诊疗快速

三级医院评审标准解读

[信息管理部分]刘乃丰东南大学附属中大医院

评审目的、标准及方法

目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审

标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部

分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用

迎评工作步骤

讣真学习评审绅则 分类整理出相关条款

逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进

对评审标准的讣识

信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 第七章监测挃标的实现是医院信息化建设的方向

与信息相关条款

信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条

与信息相关：约53条 第七章监测挃标：共6节

6-5-1-1 管理组细 内容：建立以院长为核心的信息化管理组细及负 责信息管理的丏职机构 准备：对照标准，完善各类文件

大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情

况等。

6-5-1-2 规划

内容：制定信息化建设中长期规划和年度

工作计划 准备

三级甲等医院 - 配备要求

一、床位：

住院床位总数500张以上。 二、科室设置：

（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；

（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员：

（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士；

（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； （四）临床营养师不少于2人；

（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。 四、房屋：

（一）每床建筑面积不少于60平方米；

（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；

（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 五、设备：

（一）基本设备：

给氧装置 呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机 心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床 无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀 移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪 动态心电图机、脑电图机 脑血流图机、

WORD完美格式

评审标准 评审要点 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技4．21．1．1 术支持。 介入诊疗技术与4． 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊医院功能、任务相疗应急预案与工作流程。 适应，符合医疗机5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。 构基本要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文； 2、

附件： 泰安市“二级甲等医院”评审细则

一、医院管理（208分）

项 目 内 容 评 审 标 准 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分

扣分原因 3 查人事资料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分； ②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 3 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、（一）呼吸、血液等。 科 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外室 科、骨科等。