降低护理文件书写不规范率PDCA

提高护理文件书写规范率持续改进

一、背景

《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查

2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

2015年第一季度护理文件书写不规范情况 项目 体温提前录入 未及时完成病历 医护记录不一致 医嘱单中执行人漏签字 药物试敏结果未记录 交班报告诊断写错 手写签名笔色错误 例数 17 15 10 7 2 1 1 不合格率 10.49% 9.26% 6.17% 4.32% 1.23% 0.62% 0.62% 所占百分比 32.08% 28.30% 18.87% 13.21% 3.77% 1.89% 1.89% 累计百分比 32.08% 60.38% 79.25% 92.4

护理文件管理规范

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护

理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病

历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找

出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。

4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严

禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文

缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。

4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录

等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护

通过PDCA 报告提高眼科护理文书书写合格率

【摘要】目的：通过 PDCA 循环报告提高护理文书书写合格率。方法：成立 PDCA 小组成员，随机抽查 4-6 份出院电子病历和在案电子病历 100 份进行要因分析，制定并落实质量改进措施，然后组织实施。结果：眼科护理文书书写合格率由活动前的 40.5%提高到活动后的 95.5%，提高了护理文书书写合格率。结论：通过 PDCA 循环报告规范了护理文书书写，提高了护理文书书写的合格率，为护理行为提供了有效安全的重要依据。

【关键词】PDCA 报告；护理文书；合格率 1、资料与方法 P 阶段

1.1 确认问题：提高护理文书书写合格率

选题理由：分析二季度护理质量问题、科室自查护理文书书写质量2014 年4月和6 月份均不合格，分别为93.8、93.7 分，头脑风暴法得出结论：本季度最重要最需改进的问题为护理文书书写。 1.2 成立小组成员 1.3 明确现状：

汇总二季度科室护理文书质控小组长、质控组长、护士长检查在案病历（100份）护理文书书写质量，不良项目如下： 护理记录单58 次、占62.37%，体温单16 次、占79.56%，护

理计划单6 次、占86.02%，首护单5 次、占91.39%，医嘱单

通过PDCA 报告提高眼科护理文书书写合格率

【摘要】目的：通过 PDCA 循环报告提高护理文书书写合格率。方法：成立 PDCA 小组成员，随机抽查 4-6 份出院电子病历和在案电子病历 100 份进行要因分析，制定并落实质量改进措施，然后组织实施。结果：眼科护理文书书写合格率由活动前的 40.5%提高到活动后的 95.5%，提高了护理文书书写合格率。结论：通过 PDCA 循环报告规范了护理文书书写，提高了护理文书书写的合格率，为护理行为提供了有效安全的重要依据。

【关键词】PDCA 报告；护理文书；合格率 1、资料与方法 P 阶段

1.1 确认问题：提高护理文书书写合格率

选题理由：分析二季度护理质量问题、科室自查护理文书书写质量2014 年4月和6 月份均不合格，分别为93.8、93.7 分，头脑风暴法得出结论：本季度最重要最需改进的问题为护理文书书写。 1.2 成立小组成员 1.3 明确现状：

汇总二季度科室护理文书质控小组长、质控组长、护士长检查在案病历（100份）护理文书书写质量，不良项目如下： 护理记录单58 次、占62.37%，体温单16 次、占79.56%，护

理计划单6 次、占86.02%，首护单5 次、占91.39%，医嘱单

常用护理文件的书写规范

基本要求：

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。

3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1

体 温 单

体温单为表格式，主要由护士填写。它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。

一、用蓝黑钢笔填写下列各项 1、病人姓名

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

提高护理文件书写质量

一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款5.3.11，要按照《病历书写基本规范》

书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一、 现状调查分析过程：

1、2015.9.1—9.30在架病例中护理文件书写完善率 项目 护理记录单漏签例数 名 未完善病历数 所占百分比 98 81.6% 各类宣教评估单漏项 53 44.1% 护理记录单、体护理记录单、体温单未及时打印 温单内容错误 33 27.5% 19 15.8% 注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历） 2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；

计划完成时间2015.10.1—10.30

3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；

②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；

③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； ④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉； ⑤质控护士没有起到督促作用

4、鱼骨图解析：

方 法 制 度 针对N1N0级护士 病历书写培训不够 病历的分管没 体现能级对应 病历分管人员不连贯 未按照三甲评审 要