康复科二甲评审标准实施细则准备资料

医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分）

第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。 评审要点 职能分工 支撑材料 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【Ｃ】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 2.且符合重症评估标准的患者≥40% 1.1.3临床

二甲医院康复科规划产品清单产品名称 训练用阶梯 单位：元 图片 适应症 适用于恢复日常上下楼功能的训练。 市场报价 5980 平行杠 适用于借助上肢的帮助进行步态训练，增强行走的稳定性，也可矫正行走中的足外翻、髋外翻。 3980 辅助步行训练器 进行步行训练的辅助用具，适用于神经、骨关节系统病患者在室内外进行步行训练。 3980 双轮助行器 辅助步行训练器。 600 肩关节回旋训练器 适用于改善肩、肘关节活动范围的回旋功能的训练。 2900 肩梯 适用于肩关节活动障碍的恢复性训练。肩梯可左右手轮换练习，逐步改善手指系统主动运动的灵活性、协调性。 980 肋木 进行上、下肢体关节活动范围和肌力训练，坐站立训练、平衡训练及躯干的牵伸训练。 2460 滑轮吊环训练器 适用于肩关节活动范围、关节牵引、肌力训练。 150 复式墙拉力器 适用于肢体抗阻力运动，训练肌肉力量，也可进行关节活动度训练。 2980 肘关节牵引椅 适用于肘关节屈屈伸展活动障碍患者进行持续性肘关节牵引训练，改善关节活动范围，促进关3940 节恢复到正常的运动范围及功能。 股四头肌训练椅 适用于膝关节运动受限患者进行股四头肌抗阻力主动运动，也可进行膝关

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步

建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使

用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日

常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万

左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村

卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10

衡水市中医医院二甲评审资料汇编

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

衡水市中医医院

(总27本第1本 )

目 录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 19

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 36

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 39

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 4

医院感染准备材料

评审标准4.19.1.1 依据《医院感染管 理办法》建立医院 感染管理组织，负 责医院感染管理工 作。

评价要点【C】 1. 有医院感染管理部门 , 配备专兼职人员，负责医 院感染管理工作。 2. 有 医 院 感 染 管 理 组 织。至少每年召开两次工 作会议，有会议记录或会 议简报 3.科室有兼职的医院感染 管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度 与职责。 5. 医院感染管理纳入医院 总体工作规划和质量与安 全管理目标。并依据上级 部门与医院感染的有关要 求，制定工作实施计划并 落实。 6.相关人员知晓本部门、 本岗位职责并履行。 【B】符合“C” ,并 1.有对院科两级医院感染 管理组织工作及制度落实 情况的监督检查，定期召 开专题会议，对感染管理 现状进行分析，对存在问 题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现 的问题，及时整改，并调 整完善工作计划和内容。

自评结果

支持材料支持材料目录： 1.xxx 任职红头文件及 人事部的 2011 职称通知 2.2010、2012 院感委员 会， 2010 、 2011 、 2012 年院感管理委员会会议 记录 3. 医院感染管理兼职人 员名单 4. 医院感染管理制度、 医

电生理诊断：

电生理诊断在康复医学中主要包括肌电图检查与神经电图检查。

肌电图是应用电子学仪器记录肌肉静止或收缩时的电活动，及应用电刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的方法，通过此检查以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。

感觉功能测评：

感觉功能测评主要包括感觉障碍评定与疼痛的评定。

感觉障碍包括：①周围性感觉障碍，②根性或节段性感觉障碍，③脊髓型感觉障碍，④脑干型感觉障碍，⑤丘脑型感觉障碍，⑥内囊型感觉障碍，⑦皮质型感觉障碍。

疼痛的评定方法包括：①疼痛部位的评定，②疼痛强度评定，③多因素疼痛调查评分法，④压力测痛法，⑤疼痛日记评分法，⑥六级行为评分法，⑦婴儿和儿童的疼痛评估。疼痛评定需要确定疼痛的原因，判定疼痛的程度以提供制定治疗措施的依据并评价治疗效果。

偏瘫综合功能评价：

偏瘫综合功能评价主要包括：①肌力评定，②肌张力评定，③关节活动范围评定，④步态分析，⑤平衡和协调功能评定，⑥感觉评定，⑦心肺功能评定，⑧日常生活活动能力评定。

脊髓损伤综合功能评价：

脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。

脊髓损伤的综合功能评价包

米脂县医院药品采购工作制度

一. 根据相关的法律法规的规定，我院使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药械科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

二. 药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。

三. 医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。

四. 采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。

五. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

六. 凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

七. 特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。 八. 临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科室主任申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主

二级医院康复科配备要求

二级综合医院康复医学科

一、科室、面积和床位

（一）科室：独立设置门诊和病房。至少设置具备临床康复评定功能的物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室等。

（二）康复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于500平方米。

（三）床位：至少为医院床位数的2.5%，但不得少于10张床，每床使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。

二、人员

（一）每床至少配备0.25名医师，其中至少有1名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师；1名具备中医类别执业资格的执业医师。

（二）每床至少配备0.5名康复治疗师。

（三）每床至少配备0.3名护士。

三、设备

（一）功能评定与实验检测设备。

至少独立配备肌力和关节活动度评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作业评定设备等。配备肌电图与临床神经电生理学检查设备。

二级医院康复科配备要求

（二）康复治疗专业设备。

1.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功率车，治疗床（含网架）、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、

二甲评审提问

1、一患者在病房走廊突然发生跌倒你做为值班护士该如何处理？ 答：1、立即奔赴现场，同时马上通知值班医生。

2、对患者情况做初步判断，如测血压、心率、呼吸判断意识、跌倒部位皮肤、骨骼是否损伤等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。如病情允许，将患者移至抢救室或者床上，并安慰患者。 4、遵医嘱进行必要的检查、治疗和护理。

5、报告程序：护士报告——护士长——科室分析讨论——报科护士长——上报护理部。

6、协助医生通知家属。

7、认真记录患者跌倒的经过及抢救过程。

2、对一位老年病人责任护士应告知哪些预防跌倒的注意事项？

答：1、首先评估患者情况，根据患者病情情况告知家人24小时需要留床陪护。 2、教会患者使用床头灯和呼叫器，放于可及处，日常物品臵于易取处。

3、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍，固定床、轮椅、座椅等设施。 4、指导患者渐进坐起、渐进下床的方法。

5、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施。

6、指导患者穿着舒适的鞋、衣裤，及床上使用便器的方法。 7、指导患者及家属正确服药，告知注意用药后反应。 8、建立高危跌倒／坠床标识,使用床档或保护性约束。 9、严格交接班，加强巡视，

十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 4.14.1.1 【Ｃ】 医院设立药事1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治1、药事与药物治疗学委管理与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科药剂科 员会（架构图）、职责、疗学管理组织。门负责。 相应工作制度 （药剂科负责） 2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及2、实地查看 药剂科 见1 临床药学工作。 3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 医务科 【B】符合“Ｃ”，并 1、专题会议记录（每年1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，四次） 药剂科 有完整的相关资料。 2、协调机制（包括医务、医务科、药剂医学部门职责） 2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 科 【A】符合“Ｂ”，并 药时管理工作计划和年1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 药剂科 度工作总结（体现持续改进） 2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 药剂科 4.14.