出院病人随访登记表

出院病人随访记录本

科室：————————

年份: ————————

使用说明

一、

本手册内容作为出院病人随访和预约诊疗的考核依据，必须按时如实填写； 二、 三、

记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。 记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，

保存期3年。 四、

按照出院病人随访制度的规定进行随访病人，对有关情况进行自查整

改，年终进行总结。

目 录

1、 出院病人随访制度 2、 特定病人重点随访记录 3、 科室随访年度总结 4、 出院病人随访登记表

出院病人随访制度

1、 对所有出院病人由主管医生或者责任护士实行定时电话回访，科主任、护

士长监督、检查。

2、 病人出院时，应逐项填写《出院病人回访记录表》，医师把每一位患者的出

院记录打印2份，1份随病历，1份保存在出院病人随访记录本

3、 一般出院病人，出院7-15天内由其责任护士或主管医生进行电话回访，特

殊病人必要时上门回访。

4、 回访的内容包括病人的目前情况，服药、锻炼、生活等情况及健康指导，

定期复查提醒等。

5、 回访时

孙受卫生院

患者出院、随访记录本

1

目 录

科患者出院、随访小组成员组成…………………………1 科患者出院、随访及复诊预约制度………………………2 科出院重点病人随访表…………………………………5 科出院患者随访登记表…………………………………6

2

孙受卫生院患者出院、随访小组成员组成

组 长：王炳胜

成 员：王乃福、崔维磊、孙晓翠

1

患者出院、随访及复诊预约制度

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书

附件1

育龄妇女叶酸发放及随访登记表

姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村 是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日） 既往妊娠生育史： ① 死胎 例

② 自然流产 例

③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ）

是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月）

② 是 （末次月经时间： 年 月 日）

是否签订知情同意书 ① 是 ② 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 发放登记 叶酸 发放 时间 随访婴儿结局

本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日 婴儿情况：性别： ① 男 ② 女

是否有出生缺陷：① 有（名称： ）

出院患者随访记录表

一、基本信息

患者姓名 性别 年龄 住院号

是否同意出院后由责任护士进行随访 患者联系电话

主管医生 责任护士

入院时间 出院时间

手术日期 手术名称

出院诊断

出院指导内容 随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）

□1周 □2周 □3周 □1个月 □3个月 □6个月 □1年 □其他 随访方式：□电话 □短信 □电子邮件

以上内容出院时填写

二、随访记录

2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师

外伤病人入院登记表

患者姓名： 性别： 年龄： 社保编码： 工作单位： 联系电话： 家庭住址： 入院时间： 诊断： 住院号（医生填写）： 外伤发生经过（时间、地点、原因、诊治过程）： 陈述人： 与患者的关系： 填表人： 患者签名（捺印）：

外伤费用报销承诺书

患者姓名： 社保编码： 联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因：

XXXX

出院病人随访及复诊预约记录本

科室:

20 年度

使用说明

1、本手册内容作为对出院病人随访工作的考核依据，必须按时如实填写。

2、记录本由科室主任指定专门人员依据《出院病人随访及复诊预约制度》如实记录，人员变更

时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，如实填写，注意保管，已填写的记录本由科室妥善保存备案，保存期限2年。

目录

1、山东医学高等专科学校附属眼科医院出院病人随访及复诊预约制度

2、山东医学高等专科学校附属眼科医院出院病人随访及复诊预约登记表

3、上（下）半年出院患者随访预约总结分析

4、年度出院患者随访预约总结分析

出院病人随访及复诊预约制度

一、随访范围：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的病人均在随访范围内。

二、随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书面随访等。

三、随访时间：应根据病人病情和治疗需要具体制定。一般要求出院后半个月内进行第一次随访。

四、随访内容：包括了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导，以及病人及家属对医院的意见及建议征求等。

五、随访要求：

1、各科室对开展随访工作要从思想上高度重视，积极安排好对出院病人的随访工作，并对随访信息

附表4

育龄妇女叶酸发放及随访登记表

姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村 是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日） 既往妊娠生育史： ① 死胎 例

② 自然流产 例

③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ）

是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月）

② 是 （末次月经时间： 年 月 日）

是否签订知情同意书 ① 是 ② 否

育龄妇女叶酸发放及随访登记卡

随访婴儿结局

本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日 婴儿情况：性别： ① 男 ② 女

是否有出生缺陷：① 有（名称： ） ② 无

随访者

填表说明

1．待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。 2．每例待孕妇女填写1张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第1瓶叶酸时登记待孕妇

附件3：

青龙县特岗教师考核登记表

（2018—2019学年度）

单位：凉水和中学 填表时间： 2019 年 6 月 11 日

姓 名 周贺颖 毕业 学校 任教 年级 性别 女 出生 年月 专业 周课 时数 特岗入1989.3 2017.9 职时间 市场营学历 本科 销 是否任14 否 班主任 河北农业大学 七年级 任教 学科 英语 本学期的工作即将结束，回顾这一学期，我能够努力工作，认真学习。有辛勤的耕耘，有收获的喜悦，教学工作及现总结如下： 一、教学方面 1、备课 开学初，我认真写好教学计划，提前备好课，写好教案。备课时认真钻研教材，与上网查找相关资料、资源并加工处理。 2、上课 个 人 总 结 上好课的前提是做好课前准备，不打无准备之仗。上课时认真讲课，力求抓住重点，突破难点，精讲精练，充分调动学生的学习用心性，使学生真正成为“主体”，在学习过程中充分发挥学生个人的想象力和创造力，在掌握基础知识的前提下，使学生能做出有创新、有创意的活动，使每个学生上了课后都有所收获。在学生完成上机任务时，进行辅导，课后及时找出不足。 二、个人学习： 每个人的一生都是在不断学习的过程中成长起来的

JY-HR-02-01

应聘/员工登记表

（所填信息作招聘、录用备档使用，请如实填写，本公司承诺保密）

应聘单位：□景域（总部）√驴妈妈（国旅、兴旅、景域文化、驴途、飞驴湾）□奇创□旅发□营销 □ 帐篷客 □其他

应聘职位：产品经理填表时间：2016/7/28入职日期： 基本情况 姓 名 籍 贯 最高学历 身份证号码 户籍地址 居住住址 成燕 江苏海门 大专 性别 婚 否 是否 统招 女 否 是 年 龄 育 否 学 制 出生日期 23 否 五年制 1994.04.17 民 族 政治面貌 专 业 健康状况 出生地 参加工作时间 汉 团员 商务英语 良好 江苏海门 2013年7月 320684199404175663 江苏海门 上海市宝山区南陈路慧华苑 无 联系电话 13962879096 电子邮箱 chengyanjo上海社保参保情况公积金账号 有无上海居住证（非本市户籍需填写） 中国银行卡号 无 √三险□五险□未缴纳 157438211205 最快到岗日 2016/8/12 受教育情况（请从最高学历填起，并请填写到高中） 起止年月 2009年9月至2014年7月 年 月至 年 月 年 月至 年

书名国学拾遗 四书五经 四库全书

作者林语堂 孔子 纪昀 主编 主编

弟子规 [清]李毓秀 资治通鉴 [宋]司马光 大唐王朝历史之 张剑光、周志明· 谜 编著 梦溪笔谈 [宋]沈括 世说新语 [南北朝]刘义庆

汉书 [汉]班固 千字文·增广贤 [南北朝]周兴嗣 文 [清]周希陶 孙子兵法 [春秋]孙武 金刚经·坛经 仓央嘉措诗传 中国古代文学著 作 [后秦]鸠摩罗什 马辉、苗欣宇

若境 中国古代文学作 品选上、下册 主编

若兮 张燕瑾

上海辞书出版社文 唐诗三百首 学鉴赏辞典编纂中 心编 辛弃疾[词] 辛更儒 选注 李清照[诗词] 诸葛忆兵 选注 [战国]屈原 宋 楚词 玉 如实生活如是禅 一只牡羊的金刚 经笔记 金刚经·心经· 坛经 禅学指归 佛教史 易经与人生 微反应-小动作背 后隐藏着什么？ 微表情 读心术 孙小宁 林谷芳

郝明义

胡适 任继愈 曾仕强 姜振宇 徐杰 编著

中国触动 中国震撼 水知道答案(2) 长生殿

张维为 张维为 [日]江本胜 [明末清初]洪昇 主 主

鉴真东渡 韩素真 意林-近朱者赤近 孙洪军 顾平 墨者黑 编 意林-成功在久不 孙洪军 顾平 在速 编 意林-疾风劲草练 孙洪军 顾平 少