患者导管滑脱原因分析鱼骨图

XX县人民医院

患者管路滑脱防范与处置预案

管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC）导管等管路的脱落。 一、患者管路滑脱的防范：

1、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。

2、对存在管路滑脱危险的患者，在床头显示警示标识，并告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。

3、护理人员应制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。

4、加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

二、患者发生管路滑脱的处置流程：

1、立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

2、值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者管路滑脱报告表”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。

3、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。 4、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

XX县人民医院

患者管路滑脱评估与报告

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\鱼头\外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\鱼头\外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编

丰富的鱼骨图原因分析法案例,帮助你解决品质问题,应对客户8D报告原因分析。非常实用,简单可靠。

线材 冲胶不良

Measure

Machine折弯压力 偏大 压力未做 日常点检

Man

培训和考核 力度不够

作业员 品质意 识差

冲胶 不良

作业员未按 要求作业 查核 力度 不够

冲模成型 时飞胶 压力参数 公差大

NA

检测方 法不正 确

NA

Material

Method

Environment

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线材 脏污不良

Measure

Machine

Man

教育培训吸 收不足

作业员 自我品 质意识 差 5S执行不 到位

脏污不良

NA

NA

未书面化 规范

NA

落地品报 废执行不 到位

清洁度欠佳 5S执行

Material

Method

Environment

不到位

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线材 破皮不良

Measure

Machine

Man

教育培训吸 收不足

作业员未意 识到细节化 疏忽带来的 品质问题 5S执行不 到位

破皮不良

NA

NA

潜在问题点

NA

SOP未明 细规定

NA

Material

Method

Environment

丰富的鱼骨图原因分析法

护理服务质量存在问题原因分析

护士长 质控小组 对统计图的便捷作用理解不够

对统计图要说明的内容不熟悉

对满意度调查工作 对护理服务质量评价 对满意度调查工作

不重视 标准内容培训不到位 不重视 存在的问题原因查

找不透彻分析不到位 对护理服务质量整改 对护理部的要求传达不到位 情况追踪检查不力 不会使用统计图

为何科 未使用质量工具进行分析 进行分析

各种导管滑脱防范预案

一. 应急预案

1. 对意识不清，躁动病人用约束带适当约束四肢

2. 引流管长短适宜并妥善固定。

3. 向病人说明置管的目的和重要性，告诉病人保护导管的方法，脱衣或活动时要特别小心，防止拉出

4. 翻身、移动病人的时注意将引流管松开

5. 建立文字、图表、手势等沟通卡片，对不能讲话的病人，可选用图表、文字、手势等方法示意

6. 手术后患者交接班时认真核对各个引流管名称，固定是否牢固并用胶布加以固定。严格交接班，责任明确。

7. 脑室引流管除导管固定牢固外，在头部加戴网罩

8. 置胃管病人除用常规方法固定外，另外用一条细带子在鼻子前打结后固定于脑后。记录胃管的深度，移动病人时可以暂时将胃管与床单分开，固定于衣领上

9. 胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到。协助病人翻身活动时注意管道长度，用手适当提高胸管并安置适当。搬运病人时为防止导管脱出，用两把血管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间

10.伤口引流管和腹腔引流管除导管固定牢固外，协助患者取舒适体位，观察引流管周围伤口情况，有无渗血渗液

各种导管滑脱应急预案

（一）引流管滑脱应急预案

如果发现引流管滑脱，立即协助患者保持合适体位，安慰患者。

采取必要的紧急措施，敷盖引流口处

通知值班医生，观察

各种导管滑脱防范预案

一. 应急预案

1. 对意识不清，躁动病人用约束带适当约束四肢

2. 引流管长短适宜并妥善固定。

3. 向病人说明置管的目的和重要性，告诉病人保护导管的方法，脱衣或活动时要特别小心，防止拉出

4. 翻身、移动病人的时注意将引流管松开

5. 建立文字、图表、手势等沟通卡片，对不能讲话的病人，可选用图表、文字、手势等方法示意

6. 手术后患者交接班时认真核对各个引流管名称，固定是否牢固并用胶布加以固定。严格交接班，责任明确。

7. 脑室引流管除导管固定牢固外，在头部加戴网罩

8. 置胃管病人除用常规方法固定外，另外用一条细带子在鼻子前打结后固定于脑后。记录胃管的深度，移动病人时可以暂时将胃管与床单分开，固定于衣领上

9. 胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到。协助病人翻身活动时注意管道长度，用手适当提高胸管并安置适当。搬运病人时为防止导管脱出，用两把血管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间

10.伤口引流管和腹腔引流管除导管固定牢固外，协助患者取舒适体位，观察引流管周围伤口情况，有无渗血渗液

各种导管滑脱应急预案

（一）引流管滑脱应急预案

如果发现引流管滑脱，立即协助患者保持合适体位，安慰患者。

采取必要的紧急措施，敷盖引流口处

通知值班医生，观察

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

QCC

开始

门诊挂号

医生看诊

划价

是

检验，检查？

检验，检查

开具处方

划价

医生修改处方

不合格

电子审方

合

格

调配处方 复核

核对，发药

病人领药 离院

结束

合格

否

QCC

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 90% 80% 70%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 30% 20% 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 88.40% 82.60% 91.30% 92.02% 90% 80% 70% 55.07%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 38 30% 20% 8 0% 4 11 1 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

累计影响

76

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

60%

累计影响

60%

QCC

人员工作强度大时间长

方法对药物不熟悉

不同人的药品放一块

情绪不佳

经验发药 看错、漏看标签或处方过期

精神状态不佳凭感觉

业务水平不够 流程不熟药品加错位置

贴错标签 闲谈

心不在焉

散装药不规范化储放

贴药品用法标签不规范化

环境喧哗对本职工作不重视 漏发、漏拿 病人干扰

取药窗口缺少秩序

工作时接电话

配药发药差错原因分析多张处方漏盖章 同药异人

未收收费盖章

换包装

特殊药品交代