匹兹堡睡眠质量指数量表(psqi)

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）调查表

患者姓名 性别 年龄 日期 一、请根据您近一周情况，回答下列问题： 1、近一周，晚上睡觉通常是 点 2、近一周，每晚入睡通常需 分钟 3、近一周，通常早上 点起床

4、近一周，每夜通常实际睡眠 小时，（不等于卧床时间） 二、对下列问题请用数字在每个问题后面的方框内写出最合适的答案。 5、近一周，因下列情况影响睡眠而烦恼：

a. 入睡困难(30分钟内不能入睡) ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

b. 夜间易醒或早醒 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上

□

c. 夜间去厕所 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上

□

d. 呼吸不畅 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上

□

e. 咳嗽或鼾声高 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上

□

f. 感觉冷

匹茨堡睡眠质量指数量表

（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）

姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________ 评定日期：__________ 第___次评定 编号：_____ 临床诊断：____________ 填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________ ____ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________ 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____ __ ______ 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√” 5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：

（a）不能在30分钟内入睡：

过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周

姓名（ ）性别（ ）年龄（ ）检查日期（ ）ID号（ ）

匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）

下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题：

1. 近1个月，晚上上床睡觉通常（ ）点钟。 2. 近1个月，从上床到入睡通常需要（ ）分钟。 3. 近1个月，通常早上（ ）点起床

4. 近1个月，每夜通常实际睡眠（ ）小时(不等于卧床时间)。 对下列问题请选择1个最适合您的答案。 5. 近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：

a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 b. 夜间易醒或早醒 (1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 c. 夜间去厕所 (1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 d. 呼吸不畅 (1)无 (2)〈1次/周 (3

匹茨堡睡眠质量指数量表

（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）

姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________ 评定日期：__________ 第___次评定 编号：_____ 临床诊断：____________ 填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________ ____ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________ 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____ __ ______ 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√” 5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：

（a）不能在30分钟内入睡：

过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平

匹兹堡睡眠质量指数量表

指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您近1个月实际

情况的最符合的答案。请回答下列问题：

1.近1个月，晚上上床睡觉通常是___________点钟 2.近1个月，从上床到入睡通常需要___________分钟 3.近1个月，早上通常起床时间 ___________点钟 4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间___________小时(不等于卧床时间) 5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从①②③④四项中选一项，在下面划“√”： a.入睡困难(30分钟内不能入睡) ① 无 ②不足l次/周 ③1—2次/周 ④3次或以上/周 b.夜间易醒或早醒 ① 无 ②不足l次/周 ③1—2次/周 ④3次或以上/周 c.夜间去厕所 ① 无 ②不足l次/周 ③1—2次/周 ④3次或以上/周 d.呼吸不畅 ① 无 ②不足l次/周 ③1—2次/周 ④3次或以上/周 e.大声咳嗽或鼾声高 ① 无 ②不足l次/周 ③1—2次/周 ④3次或以上/周 f.感觉冷

CMI

康奈尔医学指数量表（女）

姓名_________ 性别 女 年龄____

以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择“是”“否”，以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！

1. 你读报时需要戴眼镜吗？

2. 你看远处时需要戴眼镜吗？

3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？

4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？

5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？

6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？

7. 你是否耳背（听力差）？

8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？

9. 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）

10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？

11. 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？

12. 你经常连续打喷嚏吗？

13. 你是否觉得鼻子老是堵？

14. 你经常流鼻涕吗？

15. 你是否有时鼻子出血很厉害？

16. 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？

17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？

18. 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？

19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受？

20. 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮

洞门、洞口工程 材料 单位 左线 原设计Ⅴ级围岩 变更后Ⅴ级围岩 原设计Ⅳ级围岩 开挖 变更后Ⅳ级围岩 原设计Ⅲ级围岩 变更后Ⅲ级围岩 Ⅱ级围岩 C25混凝土帽石 C20现浇混凝土(洞门端墙) HPB235 洞门配筋 HRB335 2cm厚花岗岩饰面 C20喷射混凝土 钢筋网(HPB235) Φ22砂浆锚杆 夯填土回填 粘土隔水层 洞口开 挖防护 及洞门 工程 M7.5浆砌片石截、排水沟 M7.5浆砌片石换填 洞口植草绿化 现浇c20混凝土 16主筋 6.5主筋钢筋 kg m2 m3 kg kg m3 m3 m3 m3 m2 m2 kg kg 505.4 239.9 42.3 1099.3 12156.2 560.3 171.7 221 620.2 160 81.4 5940.8 950.7 505.4 368.8 32.2 1171.6 5762.5 351.5 846.6 159 261 380 29.4 2148.8 343.9 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 kg 12.4 427.1 13.8 539.1 71.9 71.9 6153.8 6153.8 右线 77.6 77.6 2424.8 2424.8

明洞

生活满意度指数A量表(LSIA)

测验说明：

请仔细阅读每一道题并根据自己实际情况进行作答：每一道题均包含3种选项即：(A.同意 B.不同意 C.?,注意C选项"?"表示不能确定),请从其中选择一个适合您的答案。在作答过程中不得漏题，有些题目可能不适合你或你从未思考过，如有这种情况请选出一个你个人倾向性的答案。整个测度建议施测时间为10分钟。

试题题目：

1.当我老了以后发现事情似乎要比原先想得好。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

2.与我所认识的多数人相比，我更好地把握了生活中的机遇。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

3.现在我是一生中最郁闷的时期。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

4.我现在和年轻时一样幸福。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

5.我的生活原本应该是更好的时光。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

6.现在是我一生中最美好的时光。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

7.我所做的是多半是令人厌烦和乏味的。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

8.我估计最近能遇到一些有趣的令人愉快的事。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

9.我现在做的事和以前做的事一样有趣。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

10.我感到老了，有些累了。

A. 同意

B. 不同意

C. ？

11.我感到自己确实上了年纪，

附录A

（规范性附录） Barthel指数评定量表

A.1Barthel指数评定量表 Barthel指数评定量表见表A.1。

表A.1 Barthel指数（BI）评定量表 序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1 进食 10 5 0 - 2 洗澡 5 0 - - 3 修饰 5 0 - - 4 穿衣 10 5 0 - 5 控制大便 10 5 0 - 6 控制小便 10 5 0 - 7 如厕 10 5 0 - 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 - Barthel指数总分： 分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。 A.2 Barthel指数评定细则 A.2.1进食

用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 A.2.2 洗澡

5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0分：在洗澡过程中需他人帮助。 A.2.3 修饰

包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立

洞门、洞口工程 材料 单位 左线 原设计Ⅴ级围岩 变更后Ⅴ级围岩 原设计Ⅳ级围岩 开挖 变更后Ⅳ级围岩 原设计Ⅲ级围岩 变更后Ⅲ级围岩 Ⅱ级围岩 C25混凝土帽石 C20现浇混凝土(洞门端墙) HPB235 洞门配筋 HRB335 2cm厚花岗岩饰面 C20喷射混凝土 钢筋网(HPB235) Φ22砂浆锚杆 夯填土回填 粘土隔水层 洞口开 挖防护 及洞门 工程 M7.5浆砌片石截、排水沟 M7.5浆砌片石换填 洞口植草绿化 现浇c20混凝土 16主筋 6.5主筋钢筋 kg m2 m3 kg kg m3 m3 m3 m3 m2 m2 kg kg 505.4 239.9 42.3 1099.3 12156.2 560.3 171.7 221 620.2 160 81.4 5940.8 950.7 505.4 368.8 32.2 1171.6 5762.5 351.5 846.6 159 261 380 29.4 2148.8 343.9 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 kg 12.4 427.1 13.8 539.1 71.9 71.9 6153.8 6153.8 右线 77.6 77.6 2424.8 2424.8

明洞