类风湿性关节炎中医研究思路探讨_熊英琼

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辽宁中医杂志2011年第38卷第3期

·学术探讨与论述·

类风湿性关节炎中医研究思路探讨

12322

熊英琼，程绍民，刘端勇，喻松仁，丁成华

（1.江西省人民医院，江西南昌330006；2.江西中医学院基础医学院，江西南昌330004；3.江西中医学院科技学院，江西南昌330025）

关键词：类风湿性关节炎；中医；探讨

中图分类号：R593．22文献标识码：A

文章编号：1000－1719（2011）03－0458－04

“痹证”中医界的有识之士提出标准化研究日益深入，

“证”一词以作为病名不能反应本病的证因脉治特点，

，“痹证”不够严谨，中医强调辨证与辨病相结合应改

“痹病”，并在全国第三次痹证学术研讨会上被确称为

定下来。2病因

《内经》自以来，对于痹病病因的探讨颇多，历代

医家大多根据自身临床实践经验有所体会，但是总体

不外乎外因、内因和其他因素三大类。来看，

2.1外因

多为外感六淫之邪，正如《素问·痹论篇》所云：“风寒湿三气杂至，。”“所谓痹者，合而为痹也各以其

”时重感于风寒湿之气也。多因季节气候异常，外邪侵

袭肌腠经络，停留于关节筋骨，导致气血痹阻而为病。由于感邪有所偏盛，故可分为风痹、寒痹、湿痹、热痹。从临床上看，痹病患者，往往遇气候寒冷、潮湿而发病或加重，也可因气候变化而缓解，这也说明外感六淫是痹病发病的重要外因。2.2内因

。《中藏经·五痹》包括情志失调和正气亏虚云

“气痹者，愁忧喜怒过多……筋痹者，由怒叫无时……”情志失调，伤及气机，其中尤以怒、思易致痹病。怒则气逆，思则气结，然气为血之帅，气行则血行，气止则血止，故而导致血瘀阻滞脉络而发病。正气亏虚，风

正如《灵枢·百寒湿热等外邪才可乘虚侵袭而为病，

“风雨寒热不得虚，病始生》所提邪不能独伤人。卒然

盖无虚，故不能独伤人。此必因逢疾风暴雨而不病者，

”虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。宋代严用

《济生方·痹》“皆因体虚，和在中也指出腠理空疏，受

”此外，先天禀赋不足及妇女产后风寒湿气而成痹也。

在中医也属正虚范畴，这与临床上痹病的发生与遗传因素有关及妇女产后护理不慎易发等也相符。2.3其他因素

包括饮食劳逸、痰浊瘀血、跌仆损伤等。暴饮暴损伤脾胃，湿不运化而生痰；饮食偏嗜，姿食甘肥厚食，腻、生冷之品，易伤阳助湿；或过量饮酒，易致湿热痰浊

皆可致痰浊阻滞经脉气血而成痹。内生。如此诸端，

过度劳累或安逸，亦可损伤正气，导致邪气乘虚侵袭；或气虚生痰，皆可致痹。临床上，劳力过度的人群，患痹病的概率较高，也说明了此问题。跌仆外伤，损伤肢

容易引起瘀血或出血，导致血行不畅，阻滞脉体筋脉，

，。

RA）属于类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis，

中医痹病范畴。中医认为，痹病是由于人体正气不足，风寒湿热等外邪袭入，闭阻经络，气血运行不畅所致的

肌肉、筋骨疼痛、酸楚、麻木、重着、肿胀、以肢体关节、

关节屈伸不利，甚至关节僵硬、畸形或累及脏腑等特征为主要表现的一类病证的总称。中医对痹病的研究，源远流长，既有系统的理论阐述，又有丰富的临床经验。近年来，随着中医药的不断发展，其在防治痹病方面的独特优势和不可替代的作用也愈来愈为大家所认

相关研究文献和临床报道不胜枚举。现就中医学识，

病因、病机及辨证治疗等方面的研究思路在痹病病名、

归纳、探讨如下。1病名

“痹”字，在中医文献中最早见于长沙马王堆三号

“疾畀（痹）”、“畀汉墓出土的帛书及竹木简中，记载有

（痹）痛”、“踝足畀（痹）”，《黄帝内经》等。而后对本

》“风寒湿病有了系统而详尽的论述：如《素问·痹论

”“所谓痹者，合而为痹也各以其时重感于三气杂至，

”风寒湿之气也。并提出有行痹、痛痹、着痹、筋痹、骨

痹等。而后，后世医家根据各自的经验和体会，命名各

、“风中提出“历节”异。东汉张仲景在《金匮要略》

”、“血痹”。《中藏经》的病名标新立异地提出“热湿”“气痹”。隋·巢元方在《诸病源候论》痹中进一步对“风痹”、“风湿痹”、“历节病”加以详细论述。唐·王

《外台秘要》。明清以后病名越焘在又另立“白虎病”

“痹证”，来越复杂，有鉴于此，后世多统一称为沿用至

今。晚近，有医家通过研究古代医籍，结合临床，创造

”、“燥痹”、“无脉痹”等新病名。性地提出了如“尪痹

病名如此之多，一方面说明历代医家在认识和诊治本病的理论和临床方面各具特色，不断发展和深化；但也从侧面反映了本病命名繁杂与混乱的程度。近年来，国内中西医之间学术交流日益增多，中医界国际间的交流也方兴未艾，病名的不统一、不规范，不利于中医的学术发展。随着对中医病名的规范化和疾病诊断的

收稿日期：2010－07－09

基金项目：国家自然科学基金资助项目（30860377）；江西省自然科学基

“十一五”金资助项目（2009GZY0118）；江西省重点学科青年2010］35号－5）教师培养计划资助项目（［

作者简介：熊英琼（1976－），女，江西南昌人，副主任医师，硕士，研究方

向：相关临床与科研工作。

（：

中医诊断学及中西医结合基础的教学与科研工作。

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后世医家多在此基础上结合自身临床体会，加以发挥，

［1］

虽不尽相同，但不离此宗。如毛继等根据风寒湿三气的特点及形气相合、邪气的偏盛，分为风痹（行痹）、寒痹（痛痹）、湿痹（著痹），三气从阳化热而为热痹。治疗以益气祛风除湿、祛寒活络、通痹止痛为主，在临

［2］［3］

杨福盛将其常床上可取得较好的效果。焦树德、

规分为风（行）痹、寒（痛）痹、湿（着）痹、热痹、尪（顽）痹五大临床类型，依据风、寒、湿、热邪气之所偏，夹痰、夹瘀以及疼痛性质、病邪新久、经脉关节受累之轻重，

［4］

采用相应治法。郭维淮分为痛痹、行痹、热痹、血痹、湿痹，治以散寒、散风祛寒、清热解毒、补益气血、利湿，

［5］

均获良效。李济仁常以风、寒、湿、热的偏胜、兼夹、错杂、转化为辨证依据，分为风湿热型、风寒湿型、寒热

治疗上针对寒热分治，兼以祛瘀、化痰、通错杂型等，

［6］

络、扶正。谭维勇辨证分型为：风湿寒痹、风湿热痹、痰瘀痹、虚痹、杂合痹，提出治当注意调和阴阳、切中病

顾护胃气；把握辨病与辨证结合的原则，合理应用机、

［7］［8］

祛风与祛湿药。戴裕光、庞学丰疗痹着重分寒湿、湿热两大类型，分别采用清利湿热、益气温经和祛风除

［9］

湿、除痹止痛治疗。王衍全等将本病分为3型：热邪炽盛型，治宜清热解毒、养阴通痹，方用白虎加桂汤合四妙永安汤加味；痰热瘀阻型，治宜清热健脾祛痰、利湿宣痹通络，方用导痰汤加减；寒热错杂型，治当寒热并举，方用桂枝芍药知母汤合小活络丸加减。孙振［10］

双将痹病分为：寒湿阻络型，治宜祛风散寒除湿、通

治宜清热利湿，宣痹通络；肝肾亏痹止痛；湿热阻络型，

损兼痰瘀阻络型，治宜补益肝肾、祛风除湿，化痰散瘀。

［11］

谷越涛则分为五个证型论治：湿热痹阻型，治宜清热利湿、宣痹通络，方用四妙散化裁；风寒湿阻型，治应

养血通脉，方用当归四逆汤化裁；肝脾失和温经散寒、

型，治以疏肝理气，方用四逆散化裁；肝肾亏虚型，治宜补肝益肾、强筋壮骨，方用二仙汤或左归丸化裁；瘀血痹阻型，治宜活血化瘀、舒筋通络，方用身痛逐瘀汤化

［12］

裁。周仲瑛分风寒湿痹、风湿热痹、寒热夹杂痹、痰瘀痹阻、久痹正虚（肝肾不足、气血虚痹），认为各证之间病因病机每多错杂相关，且可变异转化。治当辨证应用祛风、散寒、除湿、清热、化痰、祛瘀、补虚等法。许

［13］

风湿彭龄等从虚实两个方面将本病分为风寒湿痹、

热痹、寒热夹杂、正虚邪恋、阳虚寒凝5个证型，治疗上强调虚实兼顾，扶正与祛邪并施。4.2按病程进展分

临床上，将本病按病程进展分期的论述较多，归纳起来，主要有分两期或三期的，证型涵盖略有不同。4.2.1两期分类法即分为急性期（或称发作期、活

稳定期），多从证候特点动期）和缓解期（或称恢复期、

［14］

考虑。如曲淑芹等认为急性发作期多表现为风湿热毒证、风寒湿证，治当祛邪通络；缓解期多表现为风寒湿证，或兼有肝肾阴虚证、或兼脾肾阳虚证、或兼气

［15］

血不足证，在祛邪同时须兼顾扶正。金中梁提出发

方用蠲痹汤作期可见风寒湿型（治宜祛邪通痹止痛，

风湿热型（治宜清热利湿通痹，方用宣痹汤加加味）、

减），稳定期可见虚寒凝型（治宜温经散寒，方选当归四逆汤加味）、气血不足型（治宜益气养血，祛风利湿，方用黄芪桂枝五物汤加味）、痰瘀胶结型（治宜化痰逐

［16］

；缓解期应以扶

病机

痹病不仅病因复杂，且病情演变各异，历代医家研究其病机多从发病机理和传变机理予以分析。3.1发病机理

就发病而言，主要包括邪盛和正虚两方面。邪盛

是指外感风、寒、是痹病发生的重要条件。所谓邪盛，

湿、热等邪气，扰乱经络气血，导致运行不畅，甚则痹阻不通而为病。多见于痹病初起，此时发病较快，来势较

《灵枢·经脉》急，病程较短，故以邪实为主。正如曰：

“气盛有余，。”《素问·举痛论篇》：“寒气则肩背痛曰入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则

”气不通。而正虚则是痹病发病的根本。只有正气亏

。《伤寒论·卷第一·平脉法虚，外邪才可袭而为病

：“寸口脉微而涩，第二》云微者卫气不行，涩者荣气不

”逮，营卫不相将，三焦无所仰，身体痹不仁。清代林佩

《类证治裁·痹证》：“诸痹……良由营琴在中也指出卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不

”能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。气血不足，

营卫失调，机体失于濡养，抵御外邪能力下降，故而易感外邪致痹。同理，若是脏腑功能衰弱（尤以肝脾肾为主），精血耗伤或化生不足，也可导致邪气侵袭筋骨肌肉而为痹。3.2传变机理

痹病发生后，其传变机制较为复杂，然其要点仍可用虚、邪二字概括，不过此邪不仅包括发病初期所言之

还涵盖了疾病发展过程中所生之痰、瘀、毒外感邪气，

等内生邪气。其传变因虚、邪（风、寒、湿、热、痰、瘀、毒）互搏而变证丛生，既有寒热转化，寒热错杂，又有虚实转化，虚实夹杂等，病机错综复杂。寒热转化，一般与患者体质有关。如阳脏之体感受风寒湿邪，寒从

则可转为湿热痹阻证，甚至热毒热化或病久邪郁化热，

痹阻。反之，阴脏之体，热从寒化则可转为风湿痹阻证或寒湿痹阻证。此外，若病邪偏寒，而机体阳气偏盛，或病邪偏热，而机体阴气偏盛，则易产生寒热错杂证。痹病初期，多为实证，日久则风寒湿热邪气势必伤正而致虚。如风性开泄，易致汗出而伤津耗气；寒为阴邪，易伤阳气；湿邪易困脾土，导致气血化生不足；热邪则易伤津耗气，生风动血。此外，痰瘀内阻，也可导致气血失运，肢体筋脉失于濡养。若久病不愈，且因正虚而反复感邪，则可致虚实夹杂。同时，病邪可由表入里，经病及脏，使得病情反复，更为缠绵难治。

综上所述，无论邪实，亦或正虚，导致经络痹阻，气血运行不畅，是痹病的病理关键。正如《景岳全书·

：“盖痹者，卷之十二从集杂证谟》曰闭也，以血气为邪”所闭，不得通行而为病也。

4辨证分型及治疗

辨证施治是中医的特色和精粹，辨证是临床施治的前提，证候的分类涉及到病因、病性、病位和病机诸多方面。痹病病因繁多，病机复杂，所以长期以来其证候分类纷繁多变。只有在继承中医传统认识的基础

从多个角度来探讨，综合考虑，才能更为切合临床。上，

4.1按病因病机分

。最早将痹病按病因病机分类的当属《黄帝内经》

《素问·痹论篇》：“其风气胜者为行痹，云寒气胜者为

；，病气胜，阳遭阴，故为痹热”是为风、寒、湿、热分类。

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正为主，除补益肝肾外，更需注重调理脾胃、顾护胃气。4.2.2三期分类法即分为早期、中期、晚期，多从病

［6］

程时间考虑。谭维勇认为初期多以邪气盛为首要表现，中期多以邪气和正气的纷争进退为主要表现，晚期多以正气虚损或痰瘀交阻等为主。用药须全面考虑，

［17］

循序渐进，既要顾护正气，又要攻伐邪气。朱益忠认为早期为风寒湿三痹，治宜祛风散寒除湿、养血温阳

治宜理气化瘀祛痰通健脾；中期活动期为痰瘀热三痹，

络、清热消炎解毒去肿；晚期为筋骨膜三痹，治宜健脾

［18］

补肝肾强筋骨。郑小波提出活动期以外邪为主导，宜寒热并用，解毒消肿止痛；稳定期以正虚为主，宜滋补肝肾，益气养血；晚期则以痰瘀互结、痹阻经络为主要矛盾，宜涤痰祛瘀，搜剔经络。

综合来看，无论分两期或三期，强调的是病机虚实的变化，侧重有所不同。前文（痹病的病因、病机论述）已分析过，虚、邪贯穿痹病整个过程的始终，故而本病是为虚实夹杂之证。在急性期（相当于三期分类法的早期），其症状表现较急较重，病机特点是以邪气

兼有正气虚，故在治疗上重在祛邪，同时佐以盛为主，

扶正，以达到邪去正安的目的。缓解期则大体包括了三期分类法的中期和晚期：中期的病机特点是虚实夹杂，治疗上以扶正祛邪并重，以期祛除未净余邪和恢复脏腑机能；晚期的病机特点以正气虚为主，治疗上重在

尤其应注意调补肝脾肾，佐以活血通络，以补益扶正，

防复发。这种分期辨治对于指导痹病的临床治疗有着

值得借鉴推广。重要意义，

4.3按脏腑病位分

《内经》早在中就有关于痹病累及脏腑病位的论

，《素问·痹论篇》：“五脏皆有合，述云病久而不去者，

”内舍于其合也。是为五脏痹，多因痹病日久，由表及

深入脏腑，影响脏腑功能而为病。通过查阅文献报里，道，结合临床实践，发现痹病所涉脏腑以脾胃、肝、肾最为多见。

4.3.1脾胃脾胃是气血生化之源，。《中后天之本

：“脾者之肉之本，曰脾气已失则肉不荣，不荣则藏经》

肌肤不滑泽，肌肉不滑泽则朦理疏，则风寒暑湿之邪易

”侵人，故久不治则为肉痹也。脾胃虚弱在痹病的发

传变过程中占重要地位，主要表现在三个方面：生、

（1）素体脾虚，或饮食不节，或劳倦内伤，或外感寒湿，均可损伤脾胃，导致运化失司，湿聚生痰，留驻关节。

（2）脾胃虚弱，中气不足，气血化生无源，筋骨关节失养而为痹。

（3）脾虚日久，气血亏虚，营卫不和，外邪乘虚侵袭而为病。

［19］

上述因素尤以痰湿首要，这与临床上痹病过程中常出现关节腔积液及关节肿胀的现象相符合。脾虚可生痰，痰湿反过来又可困犯脾阳。湿性粘滞，痹病往往病程较长，缠绵反复，病久则伤脾；加之久服药物，也

健运脾胃当贯穿于痹病治疗的首尾。易伤脾。因此，

［20］

路志正认为脾胃强健，湿浊自难蓄积为患，提出博

调理脾胃；因证因时，健脾益胃；药食并进，强采众长，

健脾胃能有效地预防和治疗痹病。在治疗痹病的各个阶段，都应处处注意顾护脾胃功能：早期健脾利湿消肿；［2122］生精，益肾壮骨。陈爱林、张仕玉认为治疗痹

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病就季节气候而言，也应健脾益气除湿。治疗寒痹，加

党参健脾益气，阳气旺盛而取效甚捷；夏季健脾黄芪、

可祛湿治痹，秋季健脾可防治筋痹与肝痹，冬季健脾则主要有助于防治骨痹和肾痹。此外，有实验证明中医的脾与免疫系统的关系十分密切，脾虚会导致机体免

［24－25］［26］

，疫功能异常如Th1/Th2细胞因子的失衡。郭

［27］

纪涛等发现古人所云脾实热证与类风湿关节炎热

类风湿关节炎热痹在急性发作期常可痹有密切关系，

见体液免疫亢进，为清热泻脾法治疗体液免疫亢进性免疫疾病提供了理论依据。

4.3.2肝肝与痹病的发生关系密切，主要表现在：

（1）肝主藏血，并能调节血量。筋有赖于肝血的肝血充盈，则筋膜得养，关节活动自如；若肝血不滋养，

筋脉失养，易致痹。明代秦景明在《幼科折衷》指足，

“双膝酸痛筋不支，出步行平地若高低，湿痹良由肝受。”“痹者，病内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，

。此外，通一身之血脉也”肝血虚者，晨起时，因血液

归于肝，导致外周血液不足，筋骨失养，则易导致晨僵。

（2）肝主疏泄，调畅气机，气行则血行，如清代唐容《：“川血证论》所说肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则

。若情志失调，血脉得通”肝失疏泄，不能畅达气机，则

《傅青主男科》筋脉失于濡养而为病。明代血运失常，

：“云手足，肝之分野，而人乃为脾经之热，不知散肝经之郁结，而手足之痛自去……盖肝木作祟，脾不敢当其锋，气散于四肢，结而不伸，所以作楚，今平肝气，则脾气自

”《医学入门》：“周身掣痛麻者，明代李梴说谓之舒矣。

”《内经博义》周痹，乃肝气不行也。清代罗美在中也提

：“”及肝痹者，肝气郁而血不荣筋之症也。时至今日，临床上从肝论治痹病的医家也有不少，［28－29］

冯兴华针对情志失调、肝气郁结可以引起痹病，方用丹栀逍遥散以疏肝解郁，调和气血；针对肝血虚

在治疗上则以养血柔筋为法，均获良效。孙志者，［30］

新以古代医籍为基础，提出从肝气怫郁、肝血亏虚、

［31］

肝风内动三个方面对痹证从肝论治。王振亮则认

且肝失疏泄也参为肝血不足是RA发生的主要内因，

与了RA的发病过程。并提出在RA不同的发病阶段，分别从肝予以施治：早期以疏肝理气，养血通络为法；中期以疏肝活血，化痰通络为法；晚期以补益肝肾，通络止痛为法。

4.3.3肾肾为先天之本，肾无实证，肾虚也可导致痹病。

（1）先天禀赋不足者为痹则属肾虚。肾阳虚者，往往从阴化寒，风寒湿邪易乘虚侵袭；同时，阳虚不能主水，津化不能，内生痰饮，阳虚生内寒，凝血成瘀，痰瘀互结而为病；肾阴虚者，往往从阳化热，风湿热邪易乘虚侵袭；同时，阴虚生内热，炼液为痰，灼血为瘀，也可因痰瘀互结为病；若阴阳互损，风寒湿热邪错杂而

《证治准绳》入，则可出现寒热错杂之痹。王肯堂即有

“有风、痹病有湿、有寒……皆标也；肾虚，其本也”一

［32］

，提出治疗痹证宜“从肾论治”以治其说。楼宇舫

本。关键在于调整机体阴阳平衡，清化湿热，益肾养

蠲痹通络，而奏著效。阴，

（2）肾藏精，精生髓，髓养骨。肾精充盛，方能筋骨劲强，肌肉满状；若年高肾虚，或禀赋不足，或久病及，，、。如

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32－33．

，

1994，（6）：32．

《素问·逆调论》：“肾者水也，云而生于骨，肾不生则

故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节髓不能满，

”。《中藏经·论骨痹》：“骨痹者，曰乃嗜欲不节，伤也

”：“劳于肾也。隋代巢元方在《诸病源侯论篇》也提及

伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾

”与血气相击而腰痛，故云风湿腰痛。同时，痹病由经，

g于病势缠绵，病久愈加伤肾，甚而导致关节软骨及骨破坏等。

［19］

当代医家黄颖强调肾虚致痹，提出治疗肾虚痹

采用补肾的方法。刘发证当依据审因论治的原则，

［33］

“肾主纪认为痹病日久不愈，停留于关节骨骱，基于

”，“治肾亦即治骨”，骨提出治当温阳补肾，活血化痰，

［28］［34］

除痹止痛。冯兴华、劳溢权用补肾壮督方益肾蠲痹丸治疗RA患者，发现可明显改善症状，控制病情进

改善关节功能，修复骨关节的进行性破坏，疗效确展，切。

5小结

综上所述，历代医家对于痹病的证候分类结合自

所用标准不一，所处角度各异，进行了有身临床体会，

益的探讨，然其分类繁多，既说明了对痹病研究的深度和广度，但同时也给痹病的研究带来了一定的困难。因此，为了提高中医药临床疗效和学术水平，针对痹病

规范化的制订显得尤为重要。国家中证候的标准化、

《中医病证诊医药管理局于1994年10月11日发布的

［35］

断疗效标准》将痹病划分为风湿痹（行痹、痛痹、着痹、热痹、虚痹）、尪痹（风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾阴虚、气血亏虚）、骨痹（肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞）、肌痹（湿热瘀阻、阴虚热郁、脾

痛风（湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾虚痰湿）、

阴虚）。该标准制订的三级诊断模式：一级病名（痹

——二级病名（风湿痹等）———证候（行痹等），病）—既撷以往分类之长，又涵盖了痹病的病因、病性、病位和

反映了疾病的本质，切合临床实际，有很大的病机等，

由于本病的基本病机为经络痹指导意义。在治疗上，

阻不通，气血运行不畅，故而临床医家在通痹止痛这一治则的基础上，根据痹病的病因、病性、病位、病机及所处病程阶段的不同，结合自身临床实践辨证施治，用药

体现了中医药治疗痹病的灵活性和多样性。各具特色，

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