重伤、死亡事故调查记录表

伤亡事故登记表

1、公司： 工 程 项 目 部 ： 班组： 事故发生岗位： 2、事故发生时间： 年 月 日 时 分 3、作业种类： 4、起因物： 5、事故类别： 6、事故原因： 直接原因： 7、事故严重级别： 8、伤亡人员情况：

姓 名 性 别 年 龄 文化 程度 用工形式 工 种 级 别 本工种工 龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害程度 损失工作 日 备注 9、本次事故损失工作日总数：

10、本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）： 11、事故间简要经过：

12、预防事故重复发生的措施：

措 施 名 称 13、对事故责任者的处理意见：

单位负责人签字： 制表人签字： 填表日期： 年 月 日

执行措施负责人 完成期限 验收人

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