22-危重症营养支持（许媛）

第四部分 危重症患者的循证营养支持

石岩**，何振阳，许媛*，刘大为

目的：由于重症患者疾病的特殊性，常伴有各种代谢紊乱，如何进行适宜的营养支持，使其成为器官支持治疗的有益补充显得尤为重要。本章将就重症患者营养支持的有关问题：如营养支持的目标、时机、途径、营养制剂配方（热卡、营养素选择）和监测等进行阐述。

要点：

1．严重应激后的代谢紊乱与营养不良影响重症患者的转归，适当的营养支持可以帮助重症患者度过疾病导致的高分解状态，故重症患者应在生命体征基本稳定的前提下尽早考虑营养支持。

2．营养支持时，若胃肠道解剖、功能完整，应尽可能首先选择肠内营养（EN）方式。注意应用过程中不断评价，根据疾病进展和肠道耐受的情况作出适当调节，降低其不良影响，如：不耐受与喂养不足等。

3．单纯EN无法满足营养需求或不能耐受EN时, 应考虑肠外营养支持，并应立即给予。营养补充量应该相当于其营养需求的水平,要避免过度喂养。

4．鉴于代谢紊乱的严重，应根据疾病不同时期，结合器官功能，给予最佳的热量及营养素。应激早期掌握“允许性低热卡”的热量补充原则，同时注意控制血糖，降低代谢并发症发生

5. 大多数重症患者肠内营养推荐整蛋白制剂。全胃肠外营养供给时，提倡糖、脂双能源系统供能，适当降低非蛋白质热卡比例，提高热氮比（100-150 kcl:1gN）。 6．免疫营养制剂的补充需要选择适宜人群以获得影响预后的效果。接受TPN的危重病人建议应早期补充药理剂量的谷氨酰胺，支持细胞免疫与肠屏障功能； ARDS及全身感染患者应用药理剂量的鱼油脂肪乳剂（含ω-3脂肪酸）将有助于改善全身炎症反应与免疫状态，改善氧合。

以往营养支持被简单地认为是供给能量，但随着对疾病的病生理机制的深入理解，营养支持已成为危重病患者不可缺少的治疗措施。机体在应激状态下代谢紊乱明显，使营养支持变得更加复杂。正确理解应激时代谢与营养支持的关系，对指导治疗、改善愈后极为重要。本章将就重症患者营养支持的有关问题：如营养支持的目标、时机、途径与方法、能量与营养的合理补充、药理营养素的作用及对危重症预后的影响等进行讨论。

一、重症患者营养支持原则 【概述】

重症患者常存在代谢紊乱，并导致营养状况迅速下降，营养不良成为影响预后的独立危险因素。同时重症患者在营养代谢方面有其自身的特殊性，故营养支持应从整体观念出发，以保护脏器功能为根本目的，使其成为器官功能支持的有益补充，强调适时、恰当的营养支持，即选择最佳的时机及途径，并结合器官功能给予最适当的营养底物及热卡。

【证据】

近年来研究表明，重症患者常处于高代谢状态, 组织细胞耗氧增加, 负氮平衡加重,极易出现营养不良,并与并发症、预后不良相关[1,2] 。任何形式的营养支持，配合胰岛素控制血糖，可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。相反，如果不注意营养监测和治疗，感染、器官功能损害及死亡率会明显增加[3,4] 。另一方面，不恰当的营养给予也会增加危险，所以在营养支持过程中，应注意制定合理的目标剂量，避免营养过量和营养不良产生的负面影响，即确保营养支持合理、正确实施[5] 。

二、营养支持的时机：循证医学指南建议早期营养支持 【概述】

关于营养支持的时机，目前的共识是早期营养有助于改善患者预后，但由于重症患者应激早期往往合并有严重代谢紊乱及器官功能障碍，因此使营养的供给不能一味强调“早“，必须注意危重症患者个体特性，根据临床具体情况而定。

相关指南的共识[6,7,8]：认为在入住ICU后24小时～48小时，经过充分有效的复苏使内环境及各种失衡初步纠正后（包括在药物、呼吸机、血液净化等治疗措施控制下保证的血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定），可尽早给予营养支持。在营养支持过程中要考虑不同原发病、疾病不同阶段的代谢改变及器官的耐受能力，避免过度喂养及低喂养带来的危害。 【证据】

一系列的研究，比如：颅脑创伤后24小时内开始营养，胰胃大手术后6小时内开始空肠内营养、烧伤后24小时内肠内营养[8]等都显示早期营养支持有助于改善预后[9,10,11] 。

这些提示要早期开始营养支持。进一步的研究表明，延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以被之后的营养支持所纠正，成为影响预后的独立危险因素。

由于目前关于早期营养的研究较多来自于手术、创伤患者，而重症患者营养代谢存在特殊性，与择期手术患者对不同营养支持治疗的反应存在差异[12,13] 。

尽管早期EN使感染并发症降低，住院时间缩短，但并非所有重症病人均能获得同样效果。所以在考虑营养支持时机时一定要根据临床具体情况而定。在严重应激初期, 机体内环境不稳定, 水、电解质、酸碱失衡, 循环与呼吸功能障碍未得到初步控制时, 不论什么形式的营养支持均难以奏效, 反而会加重上述紊乱。

三、营养支持的途径

分为肠外营养（parenteral nutrition, PN）与肠内营养支持（enteral nutrition, EN）。根据CPG的建议[6]于胃肠道功能完整的危重病患者进行营养支持时，应尽可能首先选择肠道营养，如果 消化道不耐受，应选择PN，并应立即给予。

（一） 肠内营养支持： 【概述】

肠内营养的益处不仅在于接近生理、经济、减少感染和血栓等并发症，更重要的是维护肠粘膜屏障，防止细菌、内毒素移位。后者对重症患者有重要的意义。目前认为肠道是全身应激反应的中心器官，细菌与内毒素移位介导了全身炎性反应（SIRS）和MODS，而肠内营养在该方面有不可替代的作用，所以重症患者

应优先考虑肠内营养。只要胃肠道有功能，即使只有部分功能（如：无严重出血、呕吐、腹痛、腹泻、无梗阻、有肠鸣音）就应准备给予。另外，随着肠内营养管理措施的优化（如：空肠营养、促胃肠动力药等）也使早期肠内营养变得切实可行。

当有如下情况时，应暂缓肠内营养。如：肠梗阻、严重的腹腔间隔室综合症等肠道功能异常时。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的，也建议暂停肠内营养。 【证据】

研究显示，在胃肠道功能完整的重症患者，与胃肠外营养相比，早期肠内营养能够促进肠功能恢复并显著降低感染风险、改善预后 [14,15,16]

有两个大规模的针对ICU的患者（包括择期手术患者）肠内与肠外营养的荟萃分析[17,18]，尽管预后分析结论不确定，但均显示肠内营养感染并发症降低。由于ICU患者的特殊性，所患疾病、营养供给量、营养支持相关并发症等都可能影响预后，所以我们需要进一步的研究肠内营养对重症患者预后、住院时间、机械通气时间的影响。

美国胸科医师学会建议把营养支持作为危重患者常规治疗的一部分[8]。已经确认的肠内营养指征包括：10-14 d以上不能进食或吸收营养；永久性神经缺陷；口咽功能障碍；短肠综合征；择期外科大手术前的严重营养不良；重大外伤或烧伤等。

尽管肠内营养有很多优点，但并不意味着其没有危险和并发症。在这当中，胃潴留、误吸、肺炎和肠内营养不耐受、低喂养对重症患者有重要的影响。下文将就肠内营养存在的问题及改进方法进行阐述。

1．胃潴留、误吸、肺炎及改进措施 【概述】

重症患者常存在胃肠道动力障碍，易出现胃潴留、呕吐和误吸，并成为肺炎的独立危险因素，通过保持半卧位（最好达到30－45度）、监测胃潴留和经小肠营养等措施可降低该风险。 【证据】

ICU病人半卧位较平卧位误吸及呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降, 成为预防VAP的一项重要手段列入相关指南。同时监测胃残留量，也是减少误吸的重要措施。建议每2～4小时抽吸一次胃残留量，如≤200ml，可维持原速度，如≤100ml可适当增加输注速度，如≥200ml，应暂停输注或减慢输注。与经胃喂养相比，空肠喂养能减少胃食道返流及误吸的危险（尤其在合用胃肠减压时），进而降低肺炎发生率。[19,20,21]

2．EN不耐受、低喂养及改进措施 【概述】

EN不耐受可有多种表现，如胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻等，我们会被迫降低热卡，并由此出现低喂养现象，进一步的可导致肺炎、ICU住院时间延长，死亡危险增加等一系列不良影响。当存在耐受不良时，积极调整肠内营养液的成分、输注细节（如：应用促进胃肠动力药物，调整营养液浓度、喂养方式及输注速度，调整营养制剂等），有助于改善耐受性。如仍不能改善，应迅速过渡到肠外营养支持。

【证据】

研究发现重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，它与肺炎、ICU住院时间延长、死亡率增加有关。不耐受的原因与镇静药、儿茶酚胺使用有关。一系列研究显示促胃肠动力药、调整配方、输注细节（如：营养液浓度；动力泵控制速度；营养液加温等）可增加耐受性，减少低喂养现象。[22,23]

（二）肠外营养支持 【概述】

尽管EN有众多的好处，但对于肠内营养存在禁忌的重症患者，如不及时有效地给予肠外营养，将增加死亡风险，所以肠外营养支持仍然是合并有肠功能障碍者治疗的重要组成部分。适应证：任何不能有效的实施肠内营养的重症患者，应考虑肠外营养支持。如：严重的胃肠道功能障碍；因手术或解剖问题胃肠道禁止使用等情况。 【证据】

一项关于早期PN（入ICU或创伤后24小时内）与延迟EN的研究显示，前者感染性并发症及死亡率明显降低，可见影响预后的最关键因素不是营养的途径，而首先是时机，延迟营养支持可能比营养途径影响更大，所以我们不应过度强调某种营养途径，而出现营养延迟或营养不足，对不能耐受肠内营养和肠内营养存在禁忌的重症病人，应积极使用肠外营养。[24]

降低肠外营养支持的并发症，改善预后的措施： 【概述】

我们要认识到肠外营养支持的并发症：包括导管相关性并发症（如：置管损伤、血栓栓塞、感染等）以及喂养成份不当所致的代谢并发症等，除了改进穿刺技术和管材、调整营养液配方，加强监测等一系列措施外，近年来研究表明，针对危重患者任何形式的营养支持，配合胰岛素控制血糖，可明显营养治疗的不良影响，改善营养支持效果。 【证据】

重症患者由于严重应激反应，胰岛素抵抗和高血糖现象较为普遍，Van den Berghe G[3]对高血糖与预后的研究显示重症患者强化胰岛素治疗使死亡率显著下降，这一研究具有在危重病学界引起很大反响，至今相继的研究所获的结果仍存在争议。但是，不论严格血糖控制是否能获得改善危重症预后的效果，营养支持相关的高血糖是该项治疗的常见并发症，并直接影响着它的有效实施，因此，血糖控制应是重症患者的安全有效营养治疗策略中的一个重要部分。

综上，两条营养途径各有优缺点，EN可引起误吸、肺炎、不耐受及低喂养，而PN的缺点在于感染、栓塞、代谢紊乱等，我们应发挥两者的优势，降低其风险，在选择合适的营养支持时机的同时选择最适宜的营养支持路径。

四、营养管放置

（一）肠内营养途径的选择

对重症患者而言，肠内营养途径的选择要注意权衡不同方法的优缺点、消化道病变部位、时间长短和可行性，选择最适宜患者病情的途径。总体上有如下途径：鼻胃管，鼻十二指肠、鼻空肠管，经皮内窥镜引导胃、空肠造口，手术胃、空肠造口。

经鼻胃管操作简便，成为最常选择的途径，但由于存在误吸、肺炎的风险，故对于不耐受经胃营养或存在误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。空肠营养管的放置有利用自身的胃蠕动、内镜或介入等方法，由于重症患者常存在胃动力异常，利用胃蠕动法存在困难，常需采用后两种方法。

除了上述方法外，对于长期不能恢复经口进食的（如：6周以上），可考虑经皮内镜下胃造口（PEG）或经皮内镜下空肠造口术（PEJ）。前者要求胃排空良好的重症病人。两者共同的优点是可长期留置，减少误吸、鼻窦炎、肺炎的风险。

[6，7]

（二）肠外营养支持途径与选择原则

肠外营养支持途径可选择经中心静脉、经外周静脉、经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）。每种途径各有利弊，中心静脉较外周静脉增加感染、血栓栓塞的风险，但外周静脉对营养液的浓度、营养支持的时间都有一定要求。临床上应根据不同病人的具体情况分别对待。对于需要长期肠外营养的，可选则PICC途径。同时我们应采取一系列措施，如：使用单腔导管、加强导管护理、无菌操作意识等降低导管相关性感染。

五、重症患者能量与营养物质的需求

（一）能量需求 【概述】

持续性高代谢、耗能途径异常以及对外源性营养底物反应差是重症患者能量代谢的病理生理特征。同时考虑到营养供给不足(underfeeding)与过度喂养(overfeeding)都会造成严重的后果，因此危重病人的营养支持必需提供合适的热卡与营养物质。 【证据】

不同的应激状态和不同的危重患者均有各自不同的能量需求，合理的能量供给是实现有效营养支持的保障。临床研究显示合并全身感染等重症患者早期的能量消耗约为25 kcal/（kg?d），以后逐渐升至40 kcal/（kg?d）左右，但这并非重症患者的能量供给目标。重症患者营养支持早期采取“允许性低热卡”喂养的供能策略，避免营养支持相关的并发症。推荐外源性营养支持的能量供给剂量遵循以下原则：应激初期（多数在第1周左右）20～25kcal/（kg?d），中期（2～3周左右）25～30kcal/（kg?d），后期30～35 kcal/（kg?d）[25,26,27]。 （二）糖、脂、蛋白质及微量元素 1．碳水化合物

是营养支持中非蛋白质热量（NPC）的主要提供者，葡萄糖溶液是临床最常应用的碳水化合物，每天基础需要量>100g。静脉注射用葡萄糖提供3.4kcal/g的热量，相比较饮食中的碳水化合物的能量密度则为4kcal/g。其他碳水化合物如乳果糖、山梨醇、木糖醇、转化糖等也可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，对稳定血糖有一定帮助，但要注意其代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大可发生高乳酸（果糖、山梨醇）或高尿酸（木糖醇）血症[7,28.29]。

葡萄糖是一种很好的能量来源，而且价格低廉，但由于应激时其氧化的最大速率仅为4～5mg/（kg·min），大量单独使用会带来如下问题：（1）高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏；（2）耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸、循环负担；（3）过多输入葡萄糖后氧化利用剌激脂肪生成

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