2011年美国老年高血压专家共识

2011年美国老年高血压专家共识 年美国老年高血压专家共识

老年高血压的治疗是临床医师面临的难题 针对老年高血压危害大、控制率低的现状。 ,针对老年高血压危害大、控制率低的现状。 美国ACC(the American College of 美国 ( Cardiology Foundation)联合 )联合AHA(the American Heart Association)近期发布了《 近期发布了《 近期发布了 2011年老年高血压专家共识》,旨在对老年高 年老年高血压专家共识》 年老年高血压专家共识 血压的特点、临床证据、 血压的特点、临床证据、防治策略及存在的问 题做出指导。 题做出指导。本专家共识从以下几个方面进行 了阐述

一、流行病学特点 二、治疗难点 三、血压控制目标 四、老年人高血压治疗原则 高龄老年(80岁 患者的血压控制 五、高龄老年 岁)患者的血压控制 六、预后评估

一、流行病学特点1.1 血压特点高血压人群中， 岁以下的患者以平均动脉压升 高血压人群中，50岁以下的患者以平均动脉压升 高为主，而在老年患者中， 高为主，而在老年患者中，由于动脉结构及功能的改 变，60岁以上的约 岁以上的约65%、70岁以上的约 、 岁以上的约90%为单纯收 为单纯收 岁以上的约 岁以上的约 缩期高血压( 缩期高血压(ISH,ISOLATED-SYSTOLIC, HYPERTENSION)。这一特点对降压药物的选择、目 )。这一特点对降压药物的选择 )。这一特点对降压药物的选择、 标血压的监测等均有影响。 标血压的监测等均有影响。ISH较普通高血压更易发生 较普通高血压更易发生 靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。 靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。根据调 查数据显示， 查数据显示，老年高血压患者的血压控制率较年轻患 者更低。 者更低。

一、流行病学特点1.2 性别差异 岁以上的人群中， 在65岁以上的人群中，女性高血压的发病 岁以上的人群中 率高于男性。由于治疗强度不够、 率高于男性。由于治疗强度不够、药物选择不 服药依从性低等原因， 当、服药依从性低等原因，老年女性高血压患 者的血压控制较男性更困难，当然可能还有某 者的血压控制较男性更困难， 些尚不明确的生物因素。 些尚不明确的生物因素。老年女性患者的血压 控制情况需要我们的特别关注。 控制情况需要我们的特别关注。

一、流行病学特点1.3 继发病因 共识强调在老年高血压的继发因素中， 共识强调在老年高血压的继发因素中，动 脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄占首位， 脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄占首位，其次为 睡眠呼吸暂停。此外， 睡眠呼吸暂停。此外，甲状腺功能也会对血压 产生影响。原发性醛固酮

增多症在年轻患者中 产生影响。 多见，在老年人群中发生率较低。因此， 多见，在老年人群中发生率较低。因此，“共 提示， 识”提示，在老年高血压患者血压控制不佳时 ，需行相关检查除外肾动脉及甲状腺病变可能 。6

二、治疗难点2.1 顽固性高血压由于老年患者存在血管僵硬度增加、 由于老年患者存在血管僵硬度增加、降压药物药 效降低、基础血压高、 效降低、基础血压高、靶器官损害及并发症发生率增 食盐、酒精及尼古丁摄入量高、服药依从性差、 高，食盐、酒精及尼古丁摄入量高、服药依从性差、 液体潴留多、使用NSAIDS药物等方面问题，血压控制 药物等方面问题， 液体潴留多、使用 药物等方面问题 较年轻患者更加困难，更容易出现顽固性高血压。 较年轻患者更加困难，更容易出现顽固性高血压。“ 共识”建议，老年患者更需注重健康教育， 共识”建议，老年患者更需注重健康教育，进行生活 方式的改变。限制盐和酒精摄入、戒烟、减少NSAIDS 方式的改变。限制盐和酒精摄入、戒烟、减少 药物使用等可控性血压调控因素。 药物使用等可控性血压调控因素。

二、治疗难点2.2 体位性低血压由于神经反射及血管功能退化， 由于神经反射及血管功能退化，在老年人群中体 位性低血压的发生率明显增高。 位性低血压的发生率明显增高。体位性低血压不仅是 心血管事件的危险因素， 心血管事件的危险因素，同时也是老年患者发生跌倒 晕厥的高危因素。 共识”中强调， 、晕厥的高危因素。“共识”中强调，老年患者需更 加注意个性化治疗，降压药物应从小剂量开始， 加注意个性化治疗，降压药物应从小剂量开始，逐渐 加量至最大耐受剂量。对使用药物降压的老年患者， 加量至最大耐受剂量。对使用药物降压的老年患者， 家庭血压监测尤其重要，需警惕血压过低情况发生。 家庭血压监测尤其重要，需警惕血压过低情况发生。 80岁以上接受降压治疗的患者需常规监测立位血压。 岁以上接受降压治疗的患者需常规监测立位血压。 岁以上接受降压治疗的患者需常规监测立位血压

二、治疗难点2.3 “假性高血压” 假性高血压” 假性高血压是由于严重的动脉粥样硬化，导致外周血管 肱动 是由于严重的动脉粥样硬化，导致外周血管(肱动 在测量血压时袖带充气后血管不能塌陷， 脉)在测量血压时袖带充气后血管不能塌陷，而引起的 在测量血压时袖带充气后血管不能塌陷 血压升高的假象。及时识别“假性高血压” 血压升高的假象。及时识别“假性高血压”有助于避 免发生药物性低血压。 共识”中建议， 免发生

药物性低血压。“共识”中建议，对老年患者 中出现的难治性高血压，但无明显靶器官受损表现， 中出现的难治性高血压，但无明显靶器官受损表现， 无论是否存在药物过量症状，需排除有无“ 无论是否存在药物过量症状，需排除有无“假性高血 的可能。高度怀疑为“假性高血压” 压”的可能。高度怀疑为“假性高血压”时，可通过 直接动脉内血压测量，鉴别“假性高血压” 直接动脉内血压测量，鉴别“假性高血压”。

三、血压控制目标强调老年患者的降压治疗更应个体化， 强调老年患者的降压治疗更应个体化，降压目标 更加复杂，以控制收缩压为主， 更加复杂，以控制收缩压为主，同时兼顾靶器官损害 药物副作用、器官灌注等因素。 共识”推荐70岁 、药物副作用、器官灌注等因素。“共识”推荐 岁 以下的老年人目标与年轻患者相同， 以下的老年人目标与年轻患者相同，血压 <140/90mmHg,若合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病 ，若合并冠心病、糖尿病、 则需控制血压<130/80mmHg;70-79的患者平均收 ，则需控制血压 ； 的患者平均收 缩压控制在135mmHg;80岁以上的患者平均收缩压控 缩压控制在 ； 岁以上的患者平均收缩压控 制在140mmHg。同时，各年龄段的患者均须避免出现 制在 。同时， 收缩压<120mmHg,舒张压 的情况。 收缩压 ，舒张压<65mmHg的情况。“共 的情况 中多次提到，特别是合并脑血管病、 识”中多次提到，特别是合并脑血管病、糖尿病的老 年高血压患者， 年高血压患者，能获益主要来自降压达标而非某种降 压药物。 压药物。10

四、老年人高血压治疗原则4.1 改变生活方式由于老年患者血压升高与生活方式关系密切， 由于老年患者血压升高与生活方式关系密切，同 时对降压药物药效反应差、药物副作用发生率高， 时对降压药物药效反应差、药物副作用发生率高，更 加强调通过改变生活方式调控血压。 共识” 加强调通过改变生活方式调控血压。“共识”推荐老 年患者可通过减轻体重、戒烟、减少精神压力、 年患者可通过减轻体重、戒烟、减少精神压力、摄入 富含水果和蔬菜的低脂饮食、减少食盐摄入、 富含水果和蔬菜的低脂饮食、减少食盐摄入、酒精摄 入限制在中等量以下及适当增加体力活动等进行血压 控制。特别是合并肺心病、代谢综合征、 控制。特别是合并肺心病、代谢综合征、糖耐量受损 的老年高血压患者， 的老年高血压患者，生活方式的干预对改善预后尤为 重要。 重要。11

四、老年人高血压治疗原则4.2 药物降压由于老年患者合并疾病多，平均服用 种以上药物 种以上药物， 由于老年患者

合并疾病多，平均服用6种以上药物，因此在 评估降压药物效果时需充分考虑到药物过量、 评估降压药物效果时需充分考虑到药物过量、服药依从性及药物 相互作用等方面的因素。 共识” 相互作用等方面的因素。“共识”提出噻嗪类利尿剂明显减少老 年患者心血管、脑血管事件及肾脏损害的发生率， 年患者心血管、脑血管事件及肾脏损害的发生率，推荐小剂量噻 嗪类利尿剂作为老年高血压患者的初始降压药物。 嗪类利尿剂作为老年高血压患者的初始降压药物。但使用期间需 监测电解质情况。 监测电解质情况。同时该类药物还有助于增加骨密度及血钙浓度 ，因此合并骨质疏松或钙调节功能紊乱的高血压患者也推荐使用 由于该药物对血糖、血脂及血尿酸影响较大，对合并糖尿病、 。由于该药物对血糖、血脂及血尿酸影响较大，对合并糖尿病、 高脂血症及高尿酸血症的患者不推荐使用。目前争议较大的β-受 高脂血症及高尿酸血症的患者不推荐使用。目前争议较大的 受 体阻滞剂类药物，推荐用于高血压与冠心病、慢性心力衰竭衰、 体阻滞剂类药物，推荐用于高血压与冠心病、慢性心力衰竭衰、 某些快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病并存时， 某些快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病并存时，推荐用 于高血压合并急性主动脉夹层时的降压治疗。 于高血压合并急性主动脉夹层时的降压治疗。

四、老年人高血压治疗原则4.2 药物降压钙拮抗剂用于老年人降压治疗耐受性好， 钙拮抗剂用于老年人降压治疗耐受性好，尤其适 用于血管弹性差、左室舒张功能降低、 用于血管弹性差、左室舒张功能降低、合并其他心血 管异常的患者。由于随着年龄的增加， 管异常的患者。由于随着年龄的增加，会出现心脏传 导系统的退行性病变， 导系统的退行性病变，共识提出加重心脏传导阻滞的 药物(如维拉帕米、地尔硫卓)需谨慎使用。 药物(如维拉帕米、地尔硫卓)需谨慎使用。由于老 年患者发生体位性低血压的风险明显高于年轻患者， 年患者发生体位性低血压的风险明显高于年轻患者， 需避免使用快速降压的二氢吡啶类药物， 需避免使用快速降压的二氢吡啶类药物，警惕降压过 过低。硝苯地平、维拉帕米、 快、过低。硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓禁用于左 室收缩功能不全的患者。 室收缩功能不全的患者。13

四、老年人高血压治疗原则4.2 药物降压ACEI及ARB为老年高血压合并糖尿病、心力衰竭 及 为老年高血压合并糖尿病、 为老年高血压合并糖尿病 慢性肾脏病时的首选药物， 、慢性肾脏病时的首选药物，但使用期

间需注意监测 血钾及肾功能情况。 共识”中特别指出， 血钾及肾功能情况。“共识”中特别指出，对于尿蛋 的高血压人群， 白<300mg/d的高血压人群，ACEI及ARB类药物与其 的高血压人群 及 类药物与其 他降压药物比较， 他降压药物比较，并无降压之外更多改善预后的证据 高血压合并糖尿病时， 。高血压合并糖尿病时， ARB作为基本治疗药物并可 作为基本治疗药物并可 作为高血压心衰患者不能耐受ACEI时的替代治疗药物 作为高血压心衰患者不能耐受 时的替代治疗药物 。高血压合并心脏收缩功能不全时推荐使用醛固酮拮 抗剂。 抗剂。14

四、老年人高血压治疗原则4.2 药物降压由于老年人使用a受体阻滞剂容易出现体位性低血 由于老年人使用 受体阻滞剂容易出现体位性低血 不作为一线治疗药物。 压，不作为一线治疗药物。可用于有前列腺增生症状 的老年高血压病患者。 的老年高血压病患者。直接肾素抑制剂阿利克仑 (Aliskiren)可用于老年高血压的治疗，75岁的老年患 可用于老年高血压的治疗， 岁的老年患 可用于老年高血压的治疗 时耐受性良好， 者、GFR30mL/min/1.73m2时耐受性良好，与噻嗪类 时耐受性良好 、雷米普利或氨氯地平联用比分别单独使用有更好疗 效。非特异性血管舒张剂肼苯哒嗪(hydralazine)、米 非特异性血管舒张剂肼苯哒嗪 、 诺地尔(minoxidil)由于副作用较多，不单独使用，仅 由于副作用较多， 诺地尔 由于副作用较多 不单独使用， 用于多种降压药物疗效不佳时的联合用药。 用于多种降压药物疗效不佳时的联合用药。15

四、老年人高血压治疗原则4.2 药物降压 共识强调联合降压药物治疗协同增效、减 共识强调联合降压药物治疗协同增效、 少不良反应，老年高血压患者常需服用2种以 少不良反应，老年高血压患者常需服用 种以 上的降压药物才能使血压达标。 上的降压药物才能使血压达标。ACEI及ARB 及 联合长效二氢吡啶类药物比ACEI及ARB联合 联合长效二氢吡啶类药物比 及 联合 噻嗪类利尿剂更多减少住院率及降低死亡率。 噻嗪类利尿剂更多减少住院率及降低死亡率。 女性患者同男性患者的药物选择无明显差别。 女性患者同男性患者的药物选择无明显差别。

四、老年人高血压治疗原则4.3 有创治疗 高血压合并肾动脉狭窄导致的缺血性肾病 时可选择肾动脉介入治疗以控制血压、 时可选择肾动脉介入治疗以控制血压、保护肾 脏功能， 脏功能，肾动脉造影及支架植入术由于其创伤 性小、获益明显在临床的广泛应用。但对于高 性小、获益明显在临床的广泛应用。 龄及心功能不全患者手术死亡率增加， 龄及心功能不全

患者手术死亡率增加，应充分 评估手术的获益与风险。 评估手术的获益与风险。

五、高龄老年(80岁)患者的血压控制 高龄老年 岁 患者的血压控制由于该类患者年龄更大、合并疾病更多、 由于该类患者年龄更大、合并疾病更多、对降压 药物反应更复杂，更需关注。基于HYVET等试验数据 药物反应更复杂，更需关注。基于 等试验数据 显示对高龄患者进行血压控制能明显减少心血管事件 的发生率及死亡率， 共识” 的发生率及死亡率，“共识”建议高龄人群收缩压可 控制在140-145mmHg。降压药物的选择主要根据合并 控制在 。 疾病决定，小剂量噻嗪类利尿剂、 疾病决定，小剂量噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂及 RAAS拮抗剂均可作为备选药物。在用药物期间，应密 拮抗剂均可作为备选药物。 拮抗剂均可作为备选药物 在用药物期间， 切监测血压水平，特别是立位血压， 切监测血压水平，特别是立位血压，警惕体位性低血 为了保证重要器官的血流灌注， 压。为了保证重要器官的血流灌注，应避免使收缩压 <130mmHg,舒张压 ，舒张压<65mmHg。 。18

六、预后评估<50岁的高血压患者，舒张压是重要的冠心病危险 岁的高血压患者， 岁的高血压患者 因素。 因素。50-59岁，则需结合收缩压、舒张压和平均动脉 岁 则需结合收缩压、 压综合评估。 岁的患者， 压综合评估。>60岁的患者，由于血压特点变化，单纯 岁的患者 由于血压特点变化， 收缩压或舒张压的评估效力下降， 共识” 收缩压或舒张压的评估效力下降，“共识”推荐使用 脉压作为老年高血压患者的预后评估因子。“共识” 脉压作为老年高血压患者的预后评估因子。 共识” 推荐老年高血压患者常规监测尿白蛋白/微量白蛋白 微量白蛋白、 推荐老年高血压患者常规监测尿白蛋白 微量白蛋白、 血肌酐/eGFR、血脂 总胆固醇、甘油三酯、低密度脂 总胆固醇、 血肌酐 、血脂(总胆固醇 甘油三酯、 蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、快速血糖、 蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 、快速血糖、ECG 作为靶器官损害的评估指标。 作为靶器官损害的评估指标。

六、预后评估共识强调老年患者患病率、 共识强调老年患者患病率、致残致死率高 血压控制后获益更明显。 ,血压控制后获益更明显。由于存在一系列年 龄相关的病生理原因， 龄相关的病生理原因，使得老年人的血压控制 尤其困难。 尤其困难。虽然近年来的一些研究中提高了入 选年龄高限，但高龄患者，特别是80岁以上的 选年龄高限，但高龄患者，特别是 岁以上的 患者， 患者，血压控制是否能明显受益需要更多临床 数据支持。

数据支持。

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