髁支持钢板治疗股骨髁间和髁上骨折的疗效观察

髁支持钢板治疗股骨髁间和髁上骨折的疗效观察

探讨髁支持钢板治疗股骨髁间和髁上骨折的疗效。方法2003-01 /2008-08，采用髁支持钢板内固定治疗股骨髁间和髁上骨折14例。骨折按AO/ASIF分类：A2型1例，A3型1例，C1型3例，C2型4例，C3型5例。结果随访7~38个月,骨折愈合时间4~8个月，平均5.6个月，膝关节功能恢复良好，采用Merchan 等提出的功能评定标准：优5例，良7例，中1例，差1例，优良率85.7%。结论采用髁支持钢板治疗股骨髁间和髁上骨折，固定牢靠，膝关节功能恢复好，是治疗股骨髁间髁上骨折的理想选择。

2003-01 /2008-08，绵阳市第三人民医院对14例股骨髁间和髁上骨折采用切开复位髁支持钢板内固定治疗，现将疗效报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料本组14例中，男9例，女5例，年龄20~55岁。开放性骨折2例，闭合性骨折12例。合并颅脑损伤与肱骨干骨折各1例，按AO/ASIF分类：A2型1例，A3型1例，C1型3例，C2型4例，C3型5例。开放性骨折急诊手术，闭合性骨折先行胫骨结节牵引7~10d病情稳定后再行手术。

1．2 手术方法

1．2．1 闭合性骨折手术方法对12例闭合骨折，在硬膜外麻醉下，患者仰卧位臀部垫1个薄枕，取股外侧切口，远端绕过髌骨外侧缘至胫骨结节外侧，将股外侧肌及髌骨向内牵开，充分暴露股骨外侧髁，在直视复位，恢复髁间窝的正常解剖，如有骨缺损，取髂骨植骨。髁间恢复后先用1~2枚克氏针临时固定骨块，如果髁间骨折超过4块以上，则先用拉力螺钉将较小的骨折块固定在较大的骨折块上，用3.2mm钻头钻孔，4.5mm丝锥攻丝后，拧入外径4.5mm部分螺纹拉力螺钉，也可用全螺纹螺钉。近端骨皮质孔必须扩钻以便使近侧皮质的钉孔在大小至少等于螺纹的外径。然后根据骨折波及的范围选择长度合适的髁支持钢板放在股骨外侧，调整钢板使其与股骨相贴。骨端的螺孔2~3枚6.5mm直径的松质螺钉，便于髁间加压，注意恢复股骨两髁的形状。如有侧副韧带断裂，则同时给予其修复。反复冲洗切口，清除关节内碎骨片，放置负压引流管，逐层缝合，敷料包扎伤口。

1.2.2 开放性骨折手术方法对受伤时间短、污染不重的2例，在硬膜外麻醉下，用3%的双氧水泡洗伤口，0.1%的洗必泰泡洗伤口约20min，进行“地毯式”清创，然后根据伤口的大小及部位进行适当延长切口或股外侧切口。以下步骤同闭合性骨折手术方法。

1．3 术后处理术后应用20%的甘露醇静脉滴注3~5d，以利于下肢消肿。预防性应用抗生素3~5d。术后长腿石膏托固定屈膝200~300,患肢抬高位,负压引流2~3d后拔,除,3~4周拆去石膏,练习膝关节功能活动,放在CPM机上进行持续被动练习,同时进行推挤髌骨,股四头肌按摩,主动膝关节屈伸等功能训练.在床上行膝关节屈伸功能训练,骨折完全愈合前不能负重。

2 结果

所有病例均获得7~38个月随访（平均13个月），骨折于4~8个月愈合（平均5.6个月），无钢板松动断裂，膝关节功能按Merchan【1】等提出的功能评定标准：优（膝关节伸150，屈1300，无疼痛）5例，良（膝伸300，关节屈1200，偶有疼痛）6例，中（膝关节屈900~1190，活动痛）1例，差（膝关节伸400，屈900，经常疼痛）1例，优良率85.7%。

3 讨论

股骨髁间与髁上骨折多是因直接暴力所致,骨折多较严重,膝关节结构亦多受到严重的破坏,髁间骨折为关节内骨折,对膝关节影响主要有3方面[2]:(1)骨折移位关节面不平整,可致创伤性关节炎发生;(2)内外髁不均衡致膝关节内外翻,使下肢失去正常轴线;(3)膝关节强直.此类骨折保守治疗效果往往不满意。需要通过手术对骨折进行整复。该类骨折导致膝关节功能障碍的主要原因是［3］：（１）关节内外的软组织广泛粘连，这是导致膝关节功能障碍的主要原

因。关节内外组织受到严重创伤，组织纤维瘢痕化，特别是严重的开放性创伤和软组织严重缺损行皮肤移植后的病例，粘连程度原较一般创伤严重得多；（２）骨折粉碎严重或外伤性骨缺损，使膝关节结构的完整性遭到严重破坏，关节失去正常结构；（３）创面感染可使关节内外的粘连明显加重，感染本身对软组织的侵蚀破坏，也可使关节结构进一步受损；（４）为使骨折顺利愈合而对早期膝关节所采取的外固定措施，可影响膝关节的功能锻炼，增加关节强直的可能。因此对有移位的Ａ３型骨折及髁间Ｃ２，Ｃ３型骨折的治疗原则是早期手术，解剖对位，清除关节内血肿及碎骨片，进行坚强的内固定，术后负压引流，防止关节内积血。早期进行积极主动的膝关节屈伸功能训练，防止关节粘连和僵硬【4~6】。

股骨髁间与髁上骨折的内固定方法很多，如Ender钉，Lag加压钉，动力加压髁钢板，槽式角状钢板，Rush钉及内锁钉。但由于股骨远端粉碎性骨折，多为Ｃ３型，骨折块较多，复位困难，内固定的效果不满意，应用髁支持钢板配合拉力螺钉治疗股骨髁上与髁间骨折，临床效果较好［7―12］。拉力螺钉是一种其螺纹仅能抓住对侧皮质的螺钉，拉力螺钉是完成骨折片间加压和稳定的最有效方式。所以对于股骨髁上比较大的骨折块，采用拉力螺钉将其固定，可以恢复股骨干的完整性。拉力螺钉只是提供骨折片间的稳定性，但不提供很大的强度，所以要配合应用髁钢板。髁支持钢板被设计用于股骨远端复杂性骨折，它有左右型之分。由于它必须承受相当大的应力，钢板均厚而坚固。它是适用于股骨远端的一种特殊型钢板不需要预弯。它的远端可以从不同角度拧入松质骨螺钉以固定复位后的股骨髁部的骨折块，并有加压作用。但由于股骨髁部粉碎性骨折，骨折块间不能过度加压，以防止股骨髁的形态结构破坏，造成内髁或外髁的缩小，形成膝关节内或外翻畸形。应用拉力螺钉需注意：（１）为使拉力螺钉在两骨折块间产生加压，其螺纹必须嵌住远侧的皮质；（２）近端骨折片的皮质必须扩钻，以便形成“滑动”或“无障碍”孔，这将确保螺纹在远侧皮质嵌入攻丝孔；（３）为达到最大的加压，拉力螺钉必须拧入两个骨折片的中心并与骨折面垂直，否则当拧紧时，会产生剪式力矩使骨折片移位；（４）用２个以上的螺钉固定螺旋骨折时，中央的螺钉通常与骨的纵轴成直角，这样可以防止轴向移位，其于的螺钉与螺旋骨折面呈直角和确保最大的加压。

根据文献报告【1~12】和本组资料，认为采用髁支持钢板内固定应注意：（1）开放性骨折一期内固定必须慎重，对受伤时间短、污染不重的开放性骨折在彻底清创后，可慎用支持钢板，注意预防感染；（２）采用外侧切口，切口线必须超越关节，才能充分暴露股骨内外侧髁，在直视下复位；（３）先固定股骨髁部，恢复髁间正常的解剖关系，用１~２枚克氏钉临时固定，对于髁上的骨折块用拉力螺钉，复位后，髁部用松质骨螺钉从不同的角度固定，注意不要过度加压，以防止破坏股骨髁部的结构；（４）髁支持钢板的每一颗螺孔不必都拧入螺钉，但骨折近端必须有３~４枚螺钉；（５）骨折端有塌陷缺损时必须植骨充填，最好是自体骨；（６）术后放置关节内负压引流２~３天后拔除，防止关节内积血；（７）由于股骨远端粉碎性骨折，为不稳定骨折，术后应长腿石膏托固定，但关节固定时间不超过４周，拆除石膏后应用ＣＰＭ机行膝关节的功能锻炼，患者不能忍受疼痛者，可在镇痛状态下进行功能训练，同时进行推挤髌骨，股四头肌按摩，膝关节主动功能训练等在床上练习膝关节伸屈活动。在骨折未完全愈合前患肢不负重。

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