ABC类表三套

江苏省建设工程施工阶段监理现场用表

使 用 须 知

1、《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表》（以下简称《监理现场用表》）是江苏省建设厅根据国家《建设工程监理规范》（GB50319－2000）和《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001），结合工程实际，在《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表示范表式（第二版）》的基础上制定的。本《监理现场用表》分为A（承包单位用表、18种）、B（监理单位用表、13种）、C（建设单位用表、2种）三大类，共计33种用表。凡在我省境内实施监理的监理建设工程，均必须统一使用本《监理现场用表》，并作为工程验收的依据。本《监理现场用表》的使用同时作为监理工作检查的依据。 2、本《监理现场用表》应作为建设工程档案资料，在工程竣工后由监理单位移交一套给建设单位统一归档。本《监理现场用表》各表式有关内容的填写应符合《建设工程文件归档整理规范》（GB50328－2001）的要求，各表式所要求填写的份数由项目总监理工程师（以下简称“总监” ）根据建设工程文件归档要求、结合工程实际情况确定。

3、项目监理机构应在项目开工前就本《监理现场用表》的使用对承包单位、建设单位进行交底，使承包单位、建设单位明确本《监理现场用表》的使用要求。

4、各方处理时限应在表式规定的时间内完成，表式没有时间规定的、或者表式规定时间与已签定的《建设工程施工合同》不一致的，应在已签定的《建设工程施工合同》有关条款约定的时间内完成，否则视为认同或放弃。

5、本《监理现场用表》各表的编号：“－”号前填写所报验选项的数码代号，当报验的内容不在列出的选项中时，可在预留的“□”后自行填加，数码代号顺延。“－”号后的编码由项目监理机构和承包单位在项目开工前根据项目的建设规模、性质和特点共同商议确定，编码应遵循科学、规范的原则，有利于资料的归档整理和查找：中小型、较为简单的项目，“－”号后的编码可直接为相应选项报验次数的自然序号。

6、各表式中相关人员的签字栏均必须由具有相应职责的人员本人签字，否则必须有书面委托书，且仅当其临时不在现场时方可。设有总监理工程师代表的，总监理工程师代表应根据《建设工程监理规范》的规定、在总监书面授权的职责范围内，在相关签字栏签字。

7、 A类表：该类表是承包单位就现场工作报请项目监理机构核验的申报用表，或为承包单位报告项目监理机构有关工程事项的申请用表。

7.1 A1工程开工报审表：该表为承包单位在所有开工准备工作完成后，向项目监理

机构申请开工的用表。分包工程的开工也使用此表办理报批手续。如整个项目一次开工，只填报一次；如项目涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次。项目监理机构应根据工程施工合同，按照表中的内容检查是否具备开工条件。工程开工日期一般应为工程施工合同中约定的开工日期，如承包单位申报的开工日期与工程施工合同中约定的开工日期不一致，总监应与建设单位协商取得一致意见后签署监理审核意见。

7.2 A2.1工程进度计划报审表：该表为承包单位向项目监理机构报审工程总进度计划、月进度计划和其他阶段性进度计划的用表。项目监理机构应按表中所列附件内容，要求承包单位提交有关资料。

7.3 A2.2 延长工期报审表：该表为承包单位在施工过程中向项目监理机构报审延长工期申请的用表。对工程最终延长工期天数，项目监理机构应进行最终的分析和计算，并形成工程最终延长工期天数的监理审核意见。

7.4 A3.1 施工组织设计/方案报审表：该表为承包单位向项目监理机构报审施工组织设计或施工方案的用表。承包单位申报的施工组织设计必须经其企业技术负责人审批，且签字盖章齐全。对重点部位、特殊工程必须报施工方案。项目监理机构审批时，必须有各专业监理工程师的审查意见。

7.5 A3.2 材料（构配件）、设备进场使用报验单：该表为承包单位向项目监理机构报验工程材料（构配件）、设备进场使用的用表。对承包单位申报的材料（构配件）、设备的质量保证资料，项目监理机构须核对其原件，并要求承包单位在提交给项目监理机构的复印件上注明质保资料原件存放单位（其上加盖项目经理章）。

7.6 A3.3 工序质量报验单：该表为承包单位报请项目监理机构对工序质量进行验收的用表。表中建立抽查数据及情况记录由监理机构现场检查人员填写。表中“检查人”一栏，监理员有权签字。

7.7 A3.3工序质量报验单（通用）：该表用于“A3.3工序质量报验单”表不适用的其他专业工程的工序质量报验。

7.8 A3.4 分包单位资格报审表：该表为承包单位报请项目监理机构对分包单位的资格进行审查的用表。承包单位应提供的报审资料包括：分包单位的企业法人营业执照、资质证书、人员资质证明、机具装备情况、业绩等有关资料。

7.9 A3.5 施工测量报验单：该表为承包单位报请项目监理机构对施工测量进行验收的用表。项目监理机构必须对报验内容进行复核，并填写复核记录。

7.10 A3.6 混凝土浇筑报审表：该表为承包单位在完成土建、安装工序质量报验和做好混凝土浇筑前的准备工作后，在计划浇筑时间前4小时报请项目监理机构检查、批

准的用表。

7.11 A4.1 工程计量报审表：该表为承包单位报请项目监理机构对已完成的合格工程量进行审核的用表。项目监理机构仅对承包单位完成的合格工程量予以计量，不合格工程量不予计量。

7.12 A4.2 工程费用索赔报审表：该表为承包单位报请项目监理机构审核工程费用索赔事项的用表。项目监理机构应根据施工合同的约定，在与建设单位协商后，签署监理审核意见。

7.13 A4.3 工程款支付申请表：该表为承包单位按“A4.1工程计量报审表”确认的合格工程量和根据合同规定应获得款项，向项目监理机构提出工程款支付申请的用表。总监按合同规定扣除应扣款，确定应付款金额后，签署“B8工程款支付证书”。建设单位根据监理意见进行付款。

7.14 A5 监理工程师通知回复单（ 类）：该表为承包单位在收到“B2监理工程师通知单”后，在规定时间内完成相关工作、报请项目监理机构进行复查的用表。项目监理机构应及时复查并签署审核意见。

7.15 A6 工程复工报审表：该表为承包单位在收到“B1工程暂停令”后，在规定的时间内完成有关整改工作、报请项目监理机构进行核查的用表。项目监理机构应及时核查并签署审核意见。

7.16 A7 工程竣工报验单：该表为承包单位已按工程施工合同约定、完成设计文件所要求的施工内容后，向项目监理机构提出工程竣工验收申请的用表。承包单位报请竣工验收的工程内容如有甩项，必须有建设单位的书面通知。项目监理机构应要求承包单位提供完整的工程竣工资料。

7.17 A8 承包单位通用报审表：该表为承包单位向项目监理机构报审A类表中其他表所未能包括的事项的用表。

7.18 A9 工程变更单：该表为承包单位向项目监理机构提出工程变更申请的用表。本工程变更单须经项目监理机构、建设单位、设计变更签署一致意见后方可作为施工依据。

8、B类表：该类表是项目监理机构的工作用表。

8.1 B1 工程暂停令：该表为总监对承包单位下达工程暂停指令的用表。 8.2 B2 监理工程师通知单（ 类）：该表为项目监理机构通知承包单位应执行的、除工程暂停以外的其他有关事项的用表。监理工程师通知单中应注明承包单位完成应执行事项的时限、是否要求承包单位书面回复和书面回复的时限等要求。

8.3 B3 监理工程师联系单：该表为项目监理机构就工程有关事项与工程参建各方

进行联络或回复的用表。

8.4 B4 监理工程师备忘录：该表为项目监理机构就有关建议未被建设单位采纳或监理工程师通知单的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。

8.5 B5 监理月报：监理月报为项目监理机构按月向建设单位提交的、反映在本报告期内工程实施情况的书面报告。监理月报每月月底提出，报告期为上月26日至本月25日。项目监理机构可根据工程特点增加图表、图片等内容。表格各栏不够填写的，可增加附页。

8.6 B6 会议纪要：该表为工地例会会议（B61）、专题会议（B62）和项目监理机构内部会议（B63）的纪要用表。参加会议的单位、人员与会时应签名，会议主要内容及结论见附页。

8.7 B7 监理日记：该表为项目监理机构详细记录当天自然情况和主要工作（监理检查内容、发现问题、处理情况及当日大事等）的用表。大中型项目宜分专业填写，总监应每天签阅监理日记。

8.8 B8 工程款支付证书：该表为项目监理机构收到承包单位的（A4.3工程款支付申请表“后，对申请事项进行审核并签署意见的用表。项目监理机构将工程款支付证书递交建设单位的同时，应抄送承包单位。

8.9 B9 工程质量评估报告：该报告为在由项目监理机构审查承包单位报送的竣工资料、组织有关单位对工程质量进行预验收，并在承包单位对预验收发现问题整改合格、总监签署工程竣工报验单的基础上提出的工程质量评估报告。报告应包括以下内容：工程概况、竣工预验收经进、竣工预验收监理结论，工程质量验收相关检查记录，竣工预验收遗留的整改问题、商定的解决办法及整改复查结果，竣工预验收小组成员名单及分工等。对建筑工程，工程质量验收相关检查记录为《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300—2001）中的“表G.0.1-2单位(子单位)工程质量控制资料核查记录”、“G.0.1-3 单位(子单位)工程安全功能检验资料核查及主要功能抽查记录”、“G.0.1-4单位(子单位)工程观感质量检查记录”。在建设工程监理过程中，对分部（子分部）工程、重要的分项工程，项目监理机构应及时编制相应工程的质量评估报告。

8.10 B10 监理工作总结：监理工作总结为工程项目全部完成后，由总监向建设单位提交的工作总结。其主要内容包括：工程概况，建立组织机构、监理人员和投入的监理设施，监理合同履行情况，监理工作成效，施工过程中出现的问题及处理情况和建议，工程照片（有必要时）。

8.11 B11 旁站监理记录表：该表执行建设部实施监理旁站制度规定的用表。

8.12 B12 监理规划：监理规划为在签定委托监理合同及收到设计文件后，项目监理机构针对项目的实际情况编制的、指导监理工作开展的纲领性文件。监理规划的编制、审核、报送等均符合《建设工程监理规范》4.1条的规定。

8.13 B13 监理实施细则：对中型（注:扬州市规定2000M2或以下为小型）及以上或专业性较强的工程项目，项目监理机构应编制监理实施细则。监理实施细则的编制、审核等均应符合《建设工程监理规范》4.2条的规定。

9、C类表：该类表为建设单位用表。

9.1 C1 建设单位工程通知单：该表为建设单位向项目监理机构发出工程通知的用表。建设单位的工程通知单均应直接发给项目监理机构，通知的内容涉及被监理单位的，由项目监理机构以监理工程师通知单发给被监理单位。项目监理机构对建设单位的指令有疑义的，应在收到本通知单后及时书面向建设单位提出。

9.2 C2 建设单位工程联系单：该表为建设单位就工程事项与项目监理机构进行联络及对“B3监理联系单”有关事项进行回复的用表。

江苏省建设工程施工阶段监理

现场用表目录

A类表（承包单位用表）

A1 工程开工报审表

A2.1 工程进度计划报审表 A2.2 延长工期报审表

A3.1 施工组织设计/方案报审表 A3.2 材料（构配件）、设备进场使用报验单 A3.3 工序质量报验单

A3.3 工序质量报验单（通用） A3.4 分包单位资格报审表 A3.5 施工测量报验单 A3.6 混凝土浇筑报审表 A4.1 工程计量报审表 A4.2 工程费用索赔报审表 A4.3 工程款支付申请表

A5 监理工程师通知回复单（ 类） A6 工程复工报审表 A7 工程竣工报验单 A8 承包单位通用报审表 A9 工程变更单

B类表（监理单位用表）

B1 工程暂停令

B2 监理工程师通知单（ 类） B3 监理工程师联系单 B4 监理工程师备忘录 B5 监理月报

B6 会议纪要 B7 监理日记（ ） B8 工程款支付证书 B9 工程质量评估报告 B10 监理工作总结 B11 旁站监理记录表 B12 监理规划 B13 监理实施细则

C类表（建设单位用表）

C1 建设单位工程通知单 C2 建设单位工程联系单

工程开工报审表

工程名称：睢河南路道路工程 编号：A 1 — 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 我单位承担的 睢宁县睢河南路道路、排水 工程/分包工程的准备工 作已完成，并已报验通过下列内容： □ 工程施工组织设计（A 3 .1 1 — ） □ 工程用材料和设备（A 3 .2 1 — 、A 3 .2 2 — 、A 3 . 2 3 — ） □ 施工用大型机械设备 （A 3 .1 4 — ） □ 首道工序的分项施工方案 （A 3 .1 2 — ） □ 施工测量 （A 3 .5— ） □ 申请于 年 月 日开工，请核准。 附件： 1、项目经理部到岗人员情况一览表及有关证件。 2、进场材料、设备名称、数量、规格、性能一览表。 3、工长与特殊工种的姓名、职称、上岗证一览表及有关证件。 4、施工合同对以上3条内容的对应要求 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间 监理审核意见： □ 同意。 □ 不同意。

项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。 2、建设单位应已取得建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。 江苏省建设厅监制

A2.1

工程进度计划报审表

工程名称：立交路道路及排水工程 致： 建苑监理（监理单位） 兹报验 2007年 7月 18日2007 年 9月 18 日的： ● 1 工程总进度计划。 □ 2 工程月进度计划。 □ 3工程十天进度计划。 附件： 1、上期进度计划完成情况及分析。 2、本期进度计划的示意图表、说明书。 3、本期进度计划完成分部/分项工程工程量。 4、本期进度期间投入的人员、材料（包括甲供材）、设备计划。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。 江苏省建设厅监制

编号：A2.1 —

A2.2

延长工期报审表

工程名称：杭集镇城南路拓宽改造工程 编号：A 2.2 — 致：扬州邗江金泰监理公司（监理单位） 根据施工合同条款 第六 条的规定，由于下述原因，我方申 请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算： 申请延长工期 20 天。 2、证明材料； 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 根据施工合同条款 的规定，你方提出的工期延长申请经我方审核 □ 不同意此项申请。 □ 同意此项申请，工期延长 天。 同意/不同意工期延长的理由及计算： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起14日内回复。 江苏省建设厅监制

A3.1

施工组织设计/方案报审表

工程名称： 睢河南路道路工程 编号：A3.1 — 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 兹报验： □ 1 单位工程施工组织设计∨ □ 2 分部（子分部）/分项工程施工方案 □ 3 特殊工程专项施工方案 □ 4 施工用大型机械设备 本次申报内容系第 1 次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。 附件： 施工组织设计/方案 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 江苏省建设厅监制

A3.2

材料（构配件）、设备进场使用报验单

工程名称：睢河南路路道路工程 编号：A3.2 — 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 兹报验： □ 1 材料进场使用。∨ □ 2 构配件进场使用。∨ □ 3 工程设备进场使用/开箱检查。 名称： 预制Ф1000钢筋混凝土管、橡胶圈、 采购单位： 睢宁县东郊水泥管厂 拟用部位： 雨水管道 附件（共 页）： □ 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。 □ 出厂合格证、质保书、准用证。∨ □ 检测报告。∨ □ 其它有关文件。 本次报验内容系第 次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完 整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审查意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。 2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。 江苏省建设厅监制

A3.2

材料（构配件）、设备进场使用报验单

工程名称：睢河南路路道路工程 编号：A3.2 — 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 兹报验： □ 1 材料进场使用。∨ □ 2 构配件进场使用。∨ □ 3 工程设备进场使用/开箱检查。 名称： 黄沙 采购单位： 皂河 拟用部位： 雨水管道支座、砼路面 附件（共 页）： □ 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。 □ 出厂合格证、质保书、准用证。∨ □ 检测报告。∨ □ 其它有关文件。 本次报验内容系第 次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完 整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审查意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。 2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。 江苏省建设厅监制

A3.2

材料（构配件）、设备进场使用报验单

工程名称：睢河南路路道路工程 编号：A3.2 — 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 兹报验： □ 1 材料进场使用。∨ □ 2 构配件进场使用。∨ □ 3 工程设备进场使用/开箱检查。 名称： 水泥 采购单位： 山东枣庄聚力水泥有限公司 拟用部位： 雨水管道支座、砼路面 附件（共 页）： □ 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。 □ 出厂合格证、质保书、准用证。∨ □ 检测报告。∨ □ 其它有关文件。 本次报验内容系第 次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完 整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审查意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。 2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。 江苏省建设厅监制

A3.2

材料（构配件）、设备进场使用报验单

工程名称：睢河南路路道路工程 编号：A3.2 — 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 兹报验： □ 1 材料进场使用。∨ □ 2 构配件进场使用。∨ □ 3 工程设备进场使用/开箱检查。 名称： 碎石 采购单位： 泗县崂山 拟用部位： 雨水管道支座、砼路面 附件（共 页）： □ 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。 □ 出厂合格证、质保书、准用证。∨ □ 检测报告。∨ □ 其它有关文件。 本次报验内容系第 次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完 整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审查意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。 2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。 江苏省建设厅监制

A3.3

工序质量报验单

工程名称：三笑大道改造工程 编号：A3.3 — 致：邗交监理 （监理单位） 兹报验： ∨1 道路单位工程 □ 2 排水管道单位工程 □ 11路基 □ 21井点 □ 22 沟槽 ∨12基层 □23平基 □ 24 安管 □13面层 □ 25检查井 □ 26 闭水 □14附属构造物 □ 27回填 □ 3 桥梁单位工程 □ 31 土石方 子分部/分项/检验批名称：人行道C15砼垫层 部位：K0+200～K0+280(东侧) 验收时间： 2006-12-26 本次申报内容系第 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整， 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 2006-12-26 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人： 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制

A3.3

工序质量报验单（通用）

工程名称： 编号：A3.3 — 致： （监理单位） 兹报验： 验收时间： 本次申报内容系第 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整， 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人： 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制

A3.3

工序质量报验单

工程名称： 编号：A3.3 — 致： （监理单位） 兹报验： □ 1地基与基础 □ 2 主体结构 □ 3 建筑装饰装修 □ 4 建筑屋面 □ 5 建筑给水、排水及采暖 □ 6 建筑电气 □ 7 智能建筑 □ 8 通风与空调 □ 9 电梯 □ □ 子分部/分项/检验批名称： 部位： 验收时间： 本次申报内容系第 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整， 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人： 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制

A 3.4

分包单位资格报审表

工程名称： 编号：A3.4 — 致： （监理单位） 根据工程需要，我方拟选择 （分包单位）进行本工程 （分包工程名称/分包内容）的施工，该部分合同价款为 （大 写）元。 分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予核查和批准。 附件： 1、分包单位资质材料。 2、分包单位业绩材料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 专业监理工程师审查意见： □ 同意 □ 不同意 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审查意见： □ 同意 □ 不同意 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注： 承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。 江苏省建设厅监制

A 3.5

施工测量报验单

工程名称： 琼花大道II标段 编号：A3.4 — 致：建苑监理 （监理单位） 本项目经理部己完成 琼花大道II标段的临时水准点 的测量工作，完成自检，测量成果符合设计和规范要求，并呈报相应资料。 本次报验内容系第 次报验。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期 07.11.1 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理核验结果及结论： 1、收到施工相应测量资料共 页，收到时间： 。 2、 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注： 承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制

A 3.6

混凝土浇筑报审表

工程名称： 三笑大道改造工程 编号：A3.6— 致： 邗交监理 （监理单位） 本工程 道路面层 部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等报验通过。 □ 土建工序质量报验单 （A3.3 — ） □ 安装工序质量报验单 （A3.3 — 、 A3.3 — ） ∨ 混凝土浇筑施工方案报审表 （A3.1 3 — ） □ 浇筑的准备工作已就绪，申请于 8 月 19 日 14时至 8月19日 18:00 时浇筑混凝土，请批准。 水泥认可单号 石子认可单号 砼配合比单号 砼预计浇筑量 砼设计强度值 人料机准备情况 06-00244 06-00092 06-00120 20m3 黄砂认可单号 添加剂认可单号 砼设计坍落度 施工值班负责人 浇筑方案 商品砼相关资料 06-00164 D803-03-01 100 姚圣贵 具备 C30 具备 项目监理机构签 收人姓名及时间 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 杨柏林 日期： 8月19日 承包单位签收 人姓名及时间 监理审核意见： □ 同意 □ 不同意 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师: 日期： 注： 承包单位项目经理部应提前4小时提出本报审表。 江苏省建设厅监制

A 4.1

工程计量报审表

工程名称：立交路道路及排水工程 编号：A4.1 — 致：建苑监理公司（监理单位） 兹申报 年 月 日至 年 月 日完成的 翟庄路W25～立交路W21段污水管道工程合格工程量，请予核查。 类别： □ 1、合同内工程量 ● 2、变更工程量 附件： 1、计算书和说明共 页。 2、变更通知单。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注： 项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起7日内予以计量。 江苏省建设厅监制

A4.2

工程费用索赔报审表

工程名称： 编号：A4.2 — 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） 元， 请予批准。 索赔的详细理由和经过： 索赔金额的计算： 附件： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 根据施工合同条款 的规定，你方提出的费用索赔申请经我方审核： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。 江苏省建设厅监制 A4.3

工程款支付申请表

工程名称： 编号：A4.3 — 致： （监理单位） 我方本期完成了 工作，工程量为 万元，按施工合同的规定，应扣除 万元，本期申请支付该项工程款共（大写） 万元（小写： ） 。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、工程计量报审表 （A4.1 1 － ） 2、计算方法： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 收人姓名及时间 江苏省建设厅监制 A 5

监理工程师通知回复单（ 类）

工程名称：立交路道路 及排水工程 编号：A5 — 致： 建苑监理公司 （监理单位） B22-001号监理工程师通知单的内容完成情况如下（逐条对应写明）： 1、我们加强对模板的清洗工作，减少表面色差； 2、督促施工人员保证振捣时间，加强振捣技巧，杜绝蜂窝麻面； 3、适当延长拆模时间，做好模板润滑，降低缺边掉角和表面剥落的几率； 4、保证路牙制作有三～四组试压块； 5、不合格的瓜子片坚决不用。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 07-08-22 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注： 监理工程师通知回复单分类为：进度控制类（A51）、质量控制类（A52）、造价控制类（A53）、安全控制类（A54）、工程变更类（A55）。 江苏省建设厅监制

A 6

工程复工报审表

工程名称： 编号：A6— 致： （监理单位） 根据 号工程暂停令要求我方暂停了 部位（工序）的 施工，现已完成要求的各项整改工作，自检符合要求，具备复工条件。请予以核查批准。 整改措施及结果如下/附后： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 江苏省建设厅监制

A 7

工程竣工报验单

工程名称： 编号：A7— 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，竣工资料 自检完整，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 经予验收，该工程 1、符合/不符合设计文件要求； 2、符合/不符合施工合同要求； 3、竣工资料符合/不符合要求； 4、 综上所述，该工程竣工予验收合格/不合格，建设单位可以/不可以组织竣工验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注：项目监理机构一般应在自收到本报验单之日起14日内回复。 江苏省建设厅监制

承包单位通用报审表

工程名称：睢河南路道路及排水工程 编号：A8— 事 由 关于睢河南路雨水管干管覆土的问题 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 由于，根据设计，雨水管上方为素土回填到基层，基层为15cm厚灰土。现场实际测量发现，灰土无法机械压实，为了确保工程质量，建议变更。(详见附件) （附件共 2 页） 方案是否可行，请批示。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：本表用于承包单位就A类表中其它表所未能包括的事项向监理申报。 江苏省建设厅监制

承包单位通用报审表

工程名称： 睢河南路道路工程 编号：A8— 事 由 关于睢河南路原地面高程的问题 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 经现场测量发现，设计图纸上的原地面高程与实际地形不符，今上报实际测量的原地面高程，请复核确认。(高程数据详见附件) （附件共 1 页） 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：本表用于承包单位就A类表中其它表所未能包括的事项向监理申报。 江苏省建设厅监制

承包单位通用报审表

工程名称： 睢河南路道路工程 编号：A8— 事 由 关于睢河南路土石方填挖的问题 致： 徐州市建设监理有限公司 （监理单位） 经对原地面高程复测计算后发现，设计图纸上的土石方工程量与实际不符，实际工程量应为填方15814.328m3（其中12%灰土5013.8m3），挖方173.67m3。今上报实际工程量计算成果，请复核确认。(数据详见附件) （附件共 7 页） 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：本表用于承包单位就A类表中其它表所未能包括的事项向监理申报。 江苏省建设厅监制

工程变更单

工程名称： 三笑大道改造工程 编号：A9— 致： 邗交监理公司 （监理单位） 由于 三笑大道周边企业和商户较多，不允许长时间阻断交通，如果两侧慢车道开挖沟槽铺设排水管道，势必或多或少地影响他们的正常工作和经营。特别是西侧雨水管道，设计使用DN600～800的承插式钢筋砼管，必然造成较长的施工周期。兹提出将DN600～800的承插式钢筋砼管变更为DN600PVC双壁波纹管。工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：1、双壁波纹管合格证； 2、双壁波纹管检验证明。 （附件共 页） 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 杨柏林 日期： 06年7月11日 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期： 日期： 日期： 江苏省建设厅监制

B1

工程暂停令

工程名称： 编号：B1— 事 由 签收人姓名及时间 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 抄送：建设单位 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 江苏省建设厅监制

B2

监理工程师通知单（ 质量 类）

工程名称： 扬州市杭集城南路拓宽改造工程 编号：B2 2 — 4 事 由 路面砼浇筑过程中的问题 签收人姓名及时间 致： 扬州市开发区建筑安装工程公司市政处 （承包单位） 附件共 页，请于 2004 年 12 月 10 日前填报回复单（A5）。 抄送： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 2004.12.10 注：本通知单分为进度控制类（B21）、质量控制类（B22）、造价控制类（B23）、安全文明类（B24）、工程变更类（B25）、 江苏省建设厅监制

B3

监理工程师联系单

工程名称： 编号：B3 — 事 由 签收人姓名及时间 致： （附件共 页） 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：本联系单分为对建设单位联系单（B31）、对承包单位联系单（B32）、对设计单位联系单（B33）。 江苏省建设厅监制

B4

监理工程师备忘录

工程名称： 编号：B4 — 事 由 签收人姓名及时间 致： 抄送： 抄报： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：1、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理工程师通知单中的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。 2、本备忘录分为对建设单位备忘录（B41）、对承包单位备忘录（B42）、对设计单位备忘录（B43）。 江苏省建设厅监制

B5

杭集镇道路及排水 工程

监理月报

第 1 期

2005年03月02日 至 2005年03月25日

内容提要： 月工程情况概要 月工程质量控制情况评析 月工程进度控制情况评析 月工程费用控制情况评析 本月工程其它事项

项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期：

江苏省建设厅监制

B5.1

本月工程情况概要

相关情况登记 本月日历天 建设单位通知单 工程暂停令 监理工程师备忘录 例会会议纪要 天 实际工作日 份 建设单位联系单 份 监理工程师通知单 份 监理工程师联系单 份 专题会议纪要 本月工程现场大事记 江苏省建设厅监制

天 份 份 份 份

B5.2

本月工程质量控制情况评析

本月质量控制情况登记 本月抽查、见证试验次数 设备开箱检查次数 本月查验分项工程 次 试验结果不合格次数 次 检查不符合要求次数 项 其中一次验收合格计 次 次 项 份

发出监理通知单（质量控制类） 工程质量情况简析（文字或图表） 下月质量情况预计和目标 江苏省建设厅监制

B5.3

本月工程进度控制情况评析

工程开工日期 本月计划完成至 本月实际完成至 本月批准延长工期 天 累计延长工期 天 份 工程峻工日期

发出监理通知单（进度控制类） 本月工程进度情况简析（文字或图表） 下月工程进度展望 江苏省建设厅监制

B5.4

本月费用控制情况评价

工程总投资额 累计完成金额占总投资额百分比 本月监理批准付款 本月发生批准索赔 万元 累计批准付款额 万元 累计发生索赔额 万元 % 万元 万元 份

发出监理通知单（造价控制类） 工程费用控制情况简析（文字或图表） 预计下月工程发生费用金额 江苏省建设厅监制

B5.5

本月工程其它事项

江苏省建设厅监制

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