社保法第5章.医疗保险法

第五章

医疗保险法

[教学目的和要求] 了解和掌握医疗保险的概念、对象、 待遇、基金的募集和使用等内容。 [重点和难点] 医疗保险的概念、对象、待遇和使用。

第一节

医疗保险的概念和意义

一、医疗保险的概念 是指依法建立的、为劳动者提供疾病所需医疗 费用资助的一种社会保险制度。特征： 一是覆盖范围的普遍性 二是保险标准基本性 三是风险补偿的即时性 四是涉及保险关系的复杂性 二、医疗保险的意义 一是有利于调节收入差别，体现社会公平。 二是有助消除因疾病带来的社会不安定因素， 缓解社社会矛盾。 三是有利促进社会文明和进步。

第二节 医疗保险的范围和对象一、国际劳工公约对医疗保险范围的规定 (一)第103号公约《医疗照顾和疾病津贴公约》 一是全体工薪劳动者(含学徒)及妻子和子女。 二是或不低于经济人口中规定类别的75%。 三是或不低于规定类别全体居民的75%。 (二)《医疗护理和医疗津贴建议书》 一是临时就业人员。 二是居住于家庭住所，且为他工作的人员。 三是所有经济活动人员。 四是上述所有人员的妻子和孩子。 五是所有居民。则又扩大到了外国人。 [小结]一是范围不断扩大。二是视国情而定。

二、我国医疗保险的范围和对象(立法进程) 第一阶段，上个世纪50至80年代，主要限于国有 单位。 第二阶段， 80年代后，医疗制度开始改革，医疗 保险的范围扩到城镇职工。 第三阶段，本世纪，扩大到城镇全体并向农村拓 展。2011年《社会保险法》第3章(23-32条)作 规定。第23、24、25分另规定“职工基本医疗保 险制度” “城镇居民基本医疗保险制度”“新型 农村合作医疗制度”三大制度。 随着国际交往与合作增多，我国也与相关国家社 会签订社会保险互免协议。

职工基本医疗保险制度, 通过用人单位和个人缴 费为主，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊 发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定 的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗 等所带来的经济风险的社会保险制度。 城镇居民基本医疗保险制度，是采取以政府为主 导，以居民个人(家庭)缴费为主，政府适度补 助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相 一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保 险制度。 新型农村合作医疗制度,简称“新农合”,是指由 政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、 集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医 疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政 府资助的方式筹集资

金。

第三节

医疗保险待遇

一、医疗保险待遇的内容和范围 (一) 国际上通行做法 一是疾病津贴。标准是工资的50-75%。 二是医疗补助。即疾病医疗服务。 三是供养亲属的费用。 (二) 我国的医疗保险待遇 一是医疗保险待遇。“符合基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、 抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保 险基金中支付。”(第28条)

二是疾病津贴(病假工资)职工患病或非因工负伤, 停工满1个月以上,单位停发工资,改按其工作时间 长短给付相当于本人工资一定比例的疾病津贴。 关于职工亲属医疗待遇,原有规定,现未规定。 二、享受医疗保险待遇的条件 基本，以就业和缴纳保险费期限为条件。“参加 职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时 累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳 基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保 险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国 家规定年限。”(第27条) “个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系 随本人转移，缴费年限累计计算。 ”(第32条) 特殊，不仅仅限于职业劳动者。

第四节 医疗保险基金的筹集和使用一、筹集 (一) 国际 多数国家传统方法：雇主、雇员“双方” 。 少数国家政府负担一定比例或全部承担。 (二) 我国 改革前，企业原则强调由单位负担。 改革后， “三方”原则，但具体视情而定： 一城镇职工：职工基本医疗保险制度，用人单位 和职工，特殊的个人缴纳。(23条) 二农村居民：新型农村合作医疗制度,国务院另行 规定 。(24条) 三城镇居民：城镇居民基本医疗保险制度，个人 缴费和政府补贴相结合,特殊的政府补贴。(25条)

二、医疗保险基金的使用 国外，医疗保险机构向医生和医疗机构支付。 我国，建立医疗保险统筹基金和个人账户。 1.支付的基本规则——依起付标准分别对待 起付标准以下的费用，个人账户或由个人支付。 起付标准以上、最高支付限额以下的费用， 主 要从统筹基金中支付，个人承担一定比例。 2. 优先救济权。医疗费用依法应当由第三人负担, 第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医 疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行 支付后,有权向第三人追偿。(30条) 3、不纳入基本医保基金支付范围 (30条) 一是应当从工伤保险基金中支付的； 二是应当由第三人负担的； 三是应当由公共卫生负担的； 四是在境外就医的。

第五节

医疗保险的管理(略)

一、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理 前

者指符合条件的各种医疗技术劳务项目和使 用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断治疗 项目。通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和 目录进行管理。 后者指由定点医疗机构提供的，参保人员在接 受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设 施。包括住院床位费、门(急)诊费等。 二、基本医疗保险定点医疗机构管理 审查和确定原则：方便、兼顾、促进、合理。 定点医疗机构经申批后，由政府有关部门发给 资格证书，并向社会公布，供参保人选择(参保 人可选3-5家)。三、基本医疗保险定点零售药店管理

四、基本医疗保险用药范围管理 通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。 管理原则：临床必需、安全有效、价格合理、使 用方便、市场能够保证供应。 管理分类：“甲类目录”和“乙类目录”。 甲类目录 由国家统一制定，各地不得调整。 乙类目录 由国家制定，各地区可据当地经济水 平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整。 五、基本医疗保险费用结算管理(第29条) “参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金 支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、 药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和 卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制 度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/zvfq.html