护理电子病历操作说明书(新11.4) - 图文

护理电子病历 操作说明书

(第一搞)

山西省心血管病医院 2013年11月5日

修订日志

日期 2013/10/25 2013/11/4

姓名 赵薇 赵薇 护理电子病历操作说明书 维护关联诊断操作说明书 修订内容 第 2 页 共 39 页

山西省心血管病医院护理电子病历维护手册

目录

第 1 章 登录系统 ........................................................................................................................................................ 6 1.1 登录系统 ............................................................................................................................................................. 6 1.1.1 【第一步】 .................................................................................................................................................. 6 1.1.2 【第二步】 .................................................................................................................................................. 6 1.1.4 【第三步】 .................................................................................................................................................. 6 1.1.6 【注意事项】 .............................................................................................................................................. 6 1.2 修改密码 ............................................................................................................................................................. 7 1.2.1 【第一步】 .................................................................................................................................................. 7 1.2.3 【第二步】 .................................................................................................................................................. 7 1.2.5 【第三步】 .................................................................................................................................................. 7 第 2 章 病人管理 ........................................................................................................................................................ 9 2.1 床位图介绍.......................................................................................................................................................... 9 2.2 添加新入院病人 .................................................................................................................................................. 9 2.2.1 【第一步】 .................................................................................................................................................. 9 2.2.3 【第二步】 .................................................................................................................................................. 9 2.2.5 【第三步】 .................................................................................................................................................. 9 2.2.7 【注意事项】 ............................................................................................................................................ 10 2.3 在院患者住院信息修改 .................................................................................................................................... 11 2.3.1 【第一步】 ................................................................................................................................................ 11 2.3.2 【第二步】 ................................................................................................................................................ 11 2.4 分配床位 ........................................................................................................................................................... 12 2.4.1 【第一步】 ................................................................................................................................................ 12 2.4.2 【第二步】 ................................................................................................................................................ 12 2.5 分配医生 ........................................................................................................................................................... 12 2.5.1 【第一步】 ................................................................................................................................................ 12 2.5.2 【第二步】 ................................................................................................................................................ 13 2.5.3 【第三步】 ................................................................................................................................................ 13 2.5.4 【注意事项】 ............................................................................................................................................ 13 2.6 转移科室 ........................................................................................................................................................... 13 2.6.1 【第一步】 ................................................................................................................................................ 13 2.6.2 【第二步】 ................................................................................................................................................ 14 2.6.3 【第三步】 ................................................................................................................................................ 14

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2.6.4 【注意事项】 ............................................................................................................................................ 14 第 3 章 护理病历 ...................................................................................................................................................... 15 3.1 护理病历 ........................................................................................................................................................... 15 3.1.1 进入护理病历 ............................................................................................................................................ 15 3.1.2 护理病历界面介绍 .................................................................................................................................... 15 3.1.3 录入诊断记录（可选） ............................................................................................................................ 15

3.1.3.1 新增诊断 ................................................................................................................................................................16 3.1.3.2 注意事项 ................................................................................................................................ 错误！未定义书签。

3.1.4 护理记录操作 ............................................................................................................................................ 17

3.1.4.1 新建护理记录 ........................................................................................................................................................17 3.1.4.2 普通项目填写 ........................................................................................................................................................17 3.1.4.3 入液量填写 ............................................................................................................................................................18 【注意事项】 ................................................................................................................................................................18 3.1.4.4 病情变化及护理措施填写 ....................................................................................................................................20 3.1.4.5 统计 ........................................................................................................................................................................22 3.1.4.6 【注意事项】 ........................................................................................................................................................23 3.1.4.7 打印 ........................................................................................................................................................................24 3.1.4.8 作废 ........................................................................................................................................................................24 3.1.4.8.1 作废操作.........................................................................................................................................................24 【第一步】 ...............................................................................................................................................................24 【第二步】 ...............................................................................................................................................................25 3.1.4.8.2 查询作废记录 .................................................................................................................................................25 【第一步】 ...............................................................................................................................................................25 【第二步】 ...............................................................................................................................................................25 3.1.4.9 知识库操作使用 ....................................................................................................................................................25 3.1.4.9.1 【第一步】 .....................................................................................................................................................25 3.1.4.9.2 【第二步】 .....................................................................................................................................................25 3.1.4.9.3 【第三步】 .....................................................................................................................................................26 3.1.4.9.4 【第四步】 .....................................................................................................................................................26 3.1.4.9.5 【第五步】 .....................................................................................................................................................28 3.1.4.10 修改关联诊断 ......................................................................................................................................................28

3.2 护理病历（列表） ............................................................................................................................................ 29 3.3 病历浏览 ........................................................................................................................................................... 29 3.4 生命体征 ........................................................................................................................................................... 29 3.4.1 生命体征及基础数据录入 ........................................................................................................................ 29

3.4.1.1 【第一步】 ............................................................................................................................................................29

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3.4.1.2 【录入界面介绍】 ................................................................................................................................................30 3.4.1.3 【第二步】 ............................................................................................................................................................30

3.4.2 基本信息录入 ............................................................................................................................................ 30 3.4.3 其他录入 .................................................................................................................................................... 30

3.4.3.1 【外出登记】 ........................................................................................................................................................31 3.4.3.2 【事件登记】 ........................................................................................................................................................31 3.4.3.3 【预览】 ................................................................................................................................................................31 3.4.3.4 【数据明细】 ........................................................................................................................................................31

第 4 章 出院管理 ...................................................................................................................................................... 33 4.1 【第一步】........................................................................................................................................................ 33 4.2 【第二步】........................................................................................................................................................ 33 4.2 【第三步】........................................................................................................................................................ 34 第 5 章 出院病人召回 .............................................................................................................................................. 35 5.1 【第一步】........................................................................................................................................................ 35 5.2 【第二步】........................................................................................................................................................ 35 5.3 【第三步】........................................................................................................................................................ 35 5.4 【注意事项】.................................................................................................................................................... 36 第 6 章 常见问题 ...................................................................................................................................................... 37 6.1 体温单中的入院时间与下医嘱时间不符是为什么？怎么解决？ ................................................................ 37 6.2 可以提前书写几小时内的护理记录？ ............................................................................................................ 37 6.3出院后如何打印护理记录单？ ........................................................................................................................ 37 6.4监测护理记录单可以引用知识库吗？ ............................................................................................................ 37

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第 1 章 登录系统

1.1登录系统

1.1.1【第一步】双击计算机桌面上【Internet Explorer】。

1.1.2【第二步】 点击【登录系统】。

1.1.3【第三步】

输入用户名、密码后点击【登录】。

1.1.4【注意事项】

1.工号：使用处理医嘱时的工号，前面要添加“h”，例如h0059。 2.密码：首次登陆后密码均默认为“1”。 3.科室：科室将由系统默认为该工号相应的科室。

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1.2修改密码

1.2.1【第一步】 点击【修改用户密码】。

1.2.2【第二步】 输入新密码、确认密码。

1.2.3【第三步】

点击【更新】，保存新密码。

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第 2 章 病人管理

2.1床位图介绍

2.2添加新入院病人

2.2.1【第一步】

点击屏幕左上角的入院登记。

2.2.2【第二步】

完善病人信息，带红色的星号是必填的。

2.2.3【第三步】

确认信息无误后点击【确认】。

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2.2.4【注意事项】

1. 有选项可点选的项目不可以手写输入。

2. 出生年月日书写方式为：19700101。

3. 【病区】【病人类型】选项不需要录入，系统会自动带入。

4. 填写诊断时，系统中收录1518页的诊断，所以在可以输入疾病首字母后再进入到点选对话框进行检索查找。

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2.3在院患者住院信息修改

2.3.1【第一步】 进入

，将患者的登记号后

填入空白登记号选项，

点击回车就可以搜索到之前的登记信息。

2.3.2【第二步】

进行就诊信息修改后点击就诊信息修改选项。

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2.4分配床位

2.4.1【第一步】

选定等待区的新病人（或在院病人），双击所要分配的床位。

2.4.2【第二步】

弹出一个对话框，核实床位无误后确认

2.5分配医生

2.5.1【第一步】

选中需要分配医生的新病人（或需重新分配医生的在院病人），点击【转移】。

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2.5.2【第二步】

进入转移界面的分配医生栏，点击【新建】。

2.5.3【第三步】

进入新建界面后，点击选择医生，核实无误后输入密码，【更新】，病人即分配给该医生。

2.5.4【注意事项】

护士给病人分配医生的过程，将作为一条记录保存在分配医生栏的目录下。

2.6转移科室

2.6.1【第一步】

选择需要转移科室的病人，点击【转移】。

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2.6.2【第二步】

进入转移界面的转科栏，点击【转科】，选择前往的科室。

2.6.3【第三步】

变更记录明细中点击更新。

2.6.4【注意事项】

转移科室后的病人不再显示在原科室的床位图上，将出现在转移科室的等待区。

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第 3 章护理病历

3.1护理病历

3.1.1进入护理病历

从床位图中选择一个病人，然后点【护理病历】头菜单，进入护理病历。

3.1.2护理病历界面介绍

3.1.3录入诊断记录（可选）

填写表格式护理记录单之前，要先录入诊断(目的：病人诊断发生变化时，

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对应新诊断的护理记录另起一页打印)，点击“诊断记录”，显示诊断模块。（出入量记录单及血压监测记录单未关联，其余护理记录单都已经关联 ）

3.1.3.1新增诊断

点“新建”按钮下面列表界面会增加一行，点击诊断下面的格子出现文本框，填写诊断(其它项不需要填写)，然后点“保存”按钮。

3.1.3.2注意事项

打印显示换页是因为诊断不同，点击想要变更的条目，右击选择修改关联诊断，将不在换页。

变更时必须要用录入人的工号。

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3.1.4护理记录操作

3.1.4.1新建护理记录

? 选择“开始日期时间”与“结束日期时间”，点“查询”按钮，可以查看某一段时间内护理记录。

? 默认查询当天录入的护理记录，若要查看以前的记录，选一下开始与结束日期，再点“查询”按钮即可。

3.1.4.2普通项目填写

双击“护理记录单”，打开护理记录单，点“新建”按钮，下面列表中会增加一行，自动写入当前的日期与时间，鼠标点击某一格子，出现文本输入框，如果是选择项则显示下拉框，填写数值之后回车自动跳到下一格中，最后都录入完毕后点“保存”按钮。

选择项

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文本框

填写完毕后，点保存即可

3.1.4.3入液量填写

选中一行,使液入栏便变为文本框后，输入液体。

【注意事项】

1. 液入项目栏内需将液体、药物、计量、给药方式一同写入。例如：5%葡萄糖&头孢他定2g&ivgtt

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2. 以&号将液体与药物、计量和给药方式隔开，目的是在打印时，系统会自动换行例如：

5%葡萄糖 头孢他定2g Ivgtt

3. 由于护理记录单的特殊性，本班书写后，其他班次护士是无权对其所写的 内容进行修改或添加的，单对于护理工作来说，有些情况是必须进行补充添加的，比如：小结后的余液量一般是晚班书写，但液体输完后的实入量有可能就需要夜班来补充填写，但夜班护士利用自己的工号是无权修改或添加晚班护士录入的数据的。那么护士该如何填写余量的实入量呢？当余量输完时，需要另起一行，输入输完的时间，这组液体的

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全部内容，备用量不用填写，只写入实入量，然后再【病情变化??】栏内输入相关的描述。

4. 当余量输完时后需要续液体时，需要另起一行，输入输完的时间，这组液体的全部内容，备用量不用填写，只写入实入量，然后再在另起一行，与上一时间相同，输入新的液体，并在【病情变化??】栏内进行相应的描述。

5. 心电示波设置为多选选项，可以同时点选，但如果都不点选时，可撤销打钩后输入空格键即可消除。

3.1.4.4病情变化及护理措施填写

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选中一行然后右键(点击一个格子然后鼠标移至其它格子右键)选择“病情变化及处理”，直接在“病情变化及处理”框中填写即可。

通过“医嘱”选择需要内容，选择需要的值右键复制，然后在“病情措拖及处理”中右键“粘贴”

通过“检查”“检验”选择需要内容

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3.1.4.5统计

点“统计”按钮可以统计所选时间段内的出入液量总和与分项的和。 如果要保存此条统计的记录，右键选择“插入出入量小结”或“插入24小时出入量”，这两条记录每天都各只有一条，再统计再插入时更新原来的记录（默认，视需要修改）。

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3.1.4.6【注意事项】

1.总结小结需要右键选择“插入出入量小结”或“插入24小时出入量”，如果忘记做插入的操作，直接点击保存，小结量将被累加到总入量内。

正确插入后的效果：

2.若是保存24小时出入量，选择“插入24小时出入量” 3.小结用“绿色”显示，24小时汇总用“黄色”显示

4.统计时记尾不记头,第一条统计可记头也记尾

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选择开始时间与结束时间之后，点＂统计＂后日期与时间列自动置为选择的结束日期与时间

3.1.4.7打印

选择需要打印的页码

3.1.4.8作废 3.1.4.8.1作废操作

【第一步】：选择要作废的记录，右键选择＂作废＂菜单。

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【第二步】：会弹出再次确认的对话框，确定要作废点＂确定＂，误操作则点＂取消＂。

3.1.4.8.2 查询作废记录 作废记录可查询但不打印

【第一步】：勾选【显示作废记录】

【第二步】：点击【查询】，即可查看作废记录。在＂签名＂列会显示操作者、操作时间

（要查看以前的记录，选择一下开始时间与结束时间）

3.1.4.9知识库操作使用 3.1.4.9.1【第一步】

选择要填写“病情观察”的记录； 3.1.4.9.2【第二步】

右键选择“病情措施及处理”＂菜单；

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3.1.4.9.3【第三步】

会弹出病情观察填写的对话框(最下面的框)，在其中右键选择“知识库”。

3.1.4.9.4【第四步】

点开“知识库”的模版，选择需要的知识库，点“添加内容”即可添加，也可选择“替换内容”则会替换现在病情观察中内容。

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3.1.4.9.5【第五步】双击绿色的选项，弹出框中选择需要的值，然后点“确定”即可。

3.1.4.10修改关联诊断

当在诊断录入里录入诊断、诊断时间后新建记录则会绑定该诊断，修改关联诊断就是修改该记录绑定的诊断。

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3.2护理病历（列表）

【护理病历（列表）界面介绍】进入护理病历（列表），左边可以选择切换病人。

3.3病历浏览

3.4生命体征

3.4.1生命体征及基础数据录入

3.4.1.1【第一步】 进入生命体征的录入界面。

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3.4.1.2【录入界面介绍】

3.4.1.3【第二步】

3.4.2基本信息录入。

1. 录入【物理降温】的时间为体温身高的时刻。

2. 录入【药物过敏】时，要在空格内录入药品名称及阳性结果。 3. 录入其他可变选项时，在体温单录入界面只需要输入值，名称需要在预览界面输入。

3.4.3其他录入

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3.4.3.1【外出登记】

选择病人，点击右键，点击显示在下拉菜单里的【外出登记】，点击【新建】，在行列表内依次填入相应内容，用【Enter】键确认切换，最后点击【保存】确认。

3.4.3.2【事件登记】

点击【事件登记】，新入院患者在行列表内依次填入相应内容，用【Enter】键确认切换，最后点击【增加】确认。修改已经保存信息时，先点击要修改的事件，然后在行列表内依次修改相应内容，用【Enter】键确认切换，最后点击【修改】确认。

3.4.3.3【预览】

点击预览可浏览患者体温单。

3.4.3.4【数据明细】

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点【数据明细】，选择起止时间后，可以看到此时间段内该患者所有录入数据。

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第 4 章出院管理

4.1【第一步】

患者出院时，点击患者所在的床位，使床位变成黄色，点击【出院管理】的【出院】选项。

【注意事项】：医生做完医疗结算后，护士才可以审核病人帐目，否则会显示【医生未做医疗结算，不能办理出院！】。

4.2【第二步】

出现 标识，表示医生已经做完医疗结算，护士可以进行病人帐目审核，做护士结算及最终结算，结算完成后点击【出院管理】中【出院】选项。

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4.3【第三步】

输入最终结算完成的时间，输入办理者密码，点击【更新】。最终结算的患者将从床位图上消失 。

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第 5 章出院病人召回

5.1【第一步】

点击查找，输入患者姓名，再点击屏幕下方的【查找】按钮。

5.2【第二步】

系统搜索到患者信息后，首先查看患者的出院日期是否一致，无误后将信息栏点为蓝色，点击【出院管理】中的【出院】选项。

5.3【第三步】

在【撤销最终结算原因】栏中选择【病情变化】，输入操作者密码，点击【撤销最终结算】。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/zva3.html