临床教学查房记录(模板)

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临床教学查房记录

地点: 产科病区 记录人:王秋萍

教学对象:主管实习生(姓名及学校):陈佳,韩小薇,赣南医学院2010级 承担科室(病区):产科 时间: 2015-1-19-10:00

其他实习生:陈子馨,曾学健,叶应青,井冈山大学医学院2011级 主管住院医师:骆淑娟

主查医师(姓名及职称):梅苏副主任医师

其他人员(姓名、职称、职务、科室)

姓名:王秋萍 职称:主治医师 职务:无 科室:产科 姓名:张焕勤 职称:主治医师 职务:无 科室: 产科 姓名:张金瑞 职称:住院医师 职务:无 科室:产科 姓名:李小容 职称:护士 职务: 无 科室:产科 教学查房题目:前臵胎盘

病例情况(学生汇报资料):陈佳汇报病史

姓名 杜小兰 年龄27岁;性别:女 职业:无

主诉:停经30+1周,阴道少量流血1天

病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查):

已婚育龄女性,孕1产0。现孕史LMP2014-06-19,EDC2015-03-26,平素月经规则,停经37天查尿HCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前臵胎盘状态,

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无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史和外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前臵胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前臵胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。孕期体重增加约10kg. 入院情况诊断及治疗方案:

查体:T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。产科检查:宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。入院诊断: 1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前臵胎盘 3)脐带绕颈

住院后病情变化(诊疗效果及重要的辅助检查结果):B超1月17日:晚孕,单活胎,ROA。BPD74mm,FL59mm,AFV37mm,AFI90mm,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前臵。入院后告知孕妇及家属病情:孕妇完全性前臵胎盘,待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血,引起产后出血、甚至休克,必要时切除子宫,胎儿可能出现胎儿

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窘迫、新生儿窒息甚至死亡,考虑孕妇目前妊娠30+1周,孕周偏小,胎儿胎肺发育未成熟,建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解,签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息,严密观察阴道流血及胎心音变化,必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗,地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况,孕妇无不适主诉。

主管住院医师点评(对实习生病例情况汇报进行简评,是否完整,补充实习生汇报中遗漏的情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。):

骆淑娟住院医师补充病史:患者第一次妊娠,孕前未做过妇科检查及孕前检查,不清楚宫颈及子宫有无畸形,孕前及孕早期未服用叶酸,未出现阴道流血,孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周,效果好。

目前,病人无自觉症状,阴道出血少,请示上级医师:1、硫酸镁是否继续使用?2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?3、病人问什么时候出院?

学生体格检查情况记录:测Bp117/70mmHg,心肺听诊未发现异常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。产科检查:宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎儿估重1500g,偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。

主查医师点评(观察实习医生是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关的体检,纠正学生操作中的错误,进行了哪些规

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范操作示范):1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平;

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲,听胎心时双膝伸直,在胎背上听诊最响亮清楚。

实习生发言:

1、逐条归纳病例特点:

陈佳:该病例特点:1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史;2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态;3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血;4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

韩小薇:1、孕早期提示胎盘前臵,孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史;2、孕30周无痛性阴道出血病史典型;3、无性生活及腹部受撞伤史,排除胎盘早剥;4、无阴道壁及宫颈出血;5、体查未发现子宫强直收缩。

曾学健:同意两位学姐总结的病历特点,补充一条,出血不多,妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块,无活动性出血,宫口未开,所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点,治疗原则。

陈佳:该病人诊断:1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前臵胎盘 3)脐带绕颈,诊断明确,诊断依据有:①已婚育龄女性,孕1产0,平素月经规则,因“停经30+1周,阴道少量流血1天"入院。②查体:宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,

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无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。③辅助检查:B超1月17日:晚孕,单活胎,ROA。BPD74mm,FL59mm,AFV37mm,AFI90mm,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前臵。鉴别诊断:1、胎盘早剥:支持点:阴道流血病史;不支持点:孕妇无同房或外伤史,查体无强直性宫缩及板状腹,彩超检查未提示胎盘早剥。结论:暂不考虑。治疗原则:抑制宫缩,止血,纠正贫血和预防感染。

韩小薇:诊断明确,1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前臵胎盘 3)脐带绕颈,根据病史及彩超就能明确,鉴别诊断同陈佳观点。

3、学生向老师请教问题:

问题1:该病人需不需要使用止血药?

问题2:该病人需不需要使用抗生素?

问题3:病人什么时候停止使用硫酸镁?

问题4:使用地塞米松的剂量和时机?

问题5:什么时候终止妊娠?

主管住院医师生发言:

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价:同学们总结的非常到位,从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位,该病人诊断明确,治疗到位有效。

2、解答实习学生的提问。

1、该病人需不需要使用抗生素?回答是不需要的,因为病人出

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血不多,出血时间短,引起感染的机会很小,所以没有必要使用,但是如果一直有出血,建议小剂量预防用药。

2、该病人需不需要使用止血药?回答是不需要的,因为病人出血不多,出血时间短,孕妇本身是高凝血状态,很容易止血的。

3、病人什么时候停止使用硫酸镁?入院后用药24小时,无宫缩无不适可以停药。

4、使用地塞米松的剂量和时机?孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟,一般是6mg。Q12小时停用。

5、什么时候终止妊娠?前臵胎盘终止妊娠的时机,分病情决定,①、孕妇反复多量出血甚至休克者,无论胎儿是否成熟,及时终止妊娠;②、孕龄达36周以上,胎儿肺成熟者;③、胎龄34-36周发现胎儿窘迫,或者胎儿胎心异常,监测胎肺未成熟者,促胎肺成熟后终止妊娠;④胎儿已死亡或难以存活的畸形,如无脑儿,终止妊娠。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

提问实习生:问题1:前臵胎盘的定义是什么?

陈佳同学回答:前臵胎盘的定义是:正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁,后壁或者侧壁,妊娠28周后,若胎盘附着于子宫下段,下缘达到或者覆盖宫颈内口,位臵低于胎先露补,称为前臵胎盘。

问题2:前臵胎盘的分类?韩小薇答:根据胎盘下缘余宫颈内口的关系,分为3类,完全性前臵胎盘,部分性前臵胎盘,边缘性前臵胎盘。

问题3:前臵胎盘的高危因素有哪些?陈子馨答:多次流产及刮

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宫,高龄产妇大于35岁,剖宫产史,曾学健补充:产褥感染,多次孕产史,吸烟吸毒病史,叶应青补充:辅助技术受孕者,子宫异常形态,妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。

骆医师发言:大家回答很正确,有几个问题请示上级医师: 1、硫酸镁是否继续使用?2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?3、病人问什么时候出院?

主查医师梅苏副主任医师发言:

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评,并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致,孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要,这一点大家都有详细回报,诊断,诊断依据及鉴别诊断非常到位,准确,只有在体格检查上对体位的要求没有太注意,经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。上级医师的补充病史,体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确,关于你们的提问我将一一解答。首先1、硫酸镁是否继续使用的问题,书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间,因为前臵胎盘是无痛性阴道流血,严格来说没有应用硫酸镁的指征,但是这个病人入院体查有弱宫缩,使用硫酸镁可以抑制子宫收缩,减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血,目前宫缩消失可以停药,再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经,降低早产儿脑瘫的风险,建议用药时间也是24小时后停药。2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?这个问题是肯定的,凡是24周后的病人常规建议OGTT实验,筛查妊娠期糖尿病。

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3、病人问什么时候出院?建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠,因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血,所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等),向实习学生提问。

现在问同学们几个问题,问题1:这个病人的前臵胎盘类型是什么?依据是什么?韩小薇答:完全性前臵胎盘,依据是:B超1月17日:晚孕,单活胎,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,胎盘完全性前臵。

问题2:这个病人有没有高危因素?曾学健答:没有,陈子馨补充:有,孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。

问题3:检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么?

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口,以免刺激宫口再次大出血”叶应青答:“还要注意病人尽量减少走动,要平卧位,检查都要平车推送”

问题4:该病人治疗上要注意什么?

陈佳答:“使用硫酸镁时,要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况,还要注意饮食及睡眠,保证休息”

韩小薇答:“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解:梅苏医师发言:针对定义,分类,高危因素,病因等给大家做个讲解,前臵胎盘的定义强调是孕28周以后,因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积,因此胎盘贴近

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或覆盖宫颈内口机会较多,妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4,子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离,大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以,中期B超提示胎盘前臵者,不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚,胎盘下缘完全覆盖的为完全性,部分覆盖的称部分性,达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多,大家都总结到了,这个病人就只有一条,就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈,刺激宫颈会再次出血,只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)。向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题,问题1:前臵胎盘病因至今不清楚,但是与高危因素有关,究竟有什么关系呢?答:高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关,如人流刮宫,剖宫产,产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时,子宫蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,为了摄取足够营养,胎盘增大面积,延伸到子宫下段,剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性,在者,胎盘异常,如双胎,巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素,这个病人虽没有上述情况明确的因素,但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

问题2:该病人辅助检查中还要注意观察什么?答:血常规有没贫血,贫血者要补血治疗,胎心检查发现基线平直要给予氧气,提高胎儿血氧供应,要病人自数胎动,发现异常立即上报医师。

问题3:前臵胎盘的分娩方式怎么选择?这个病人的终止妊娠方

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式?答:根据前臵胎盘类型及产时情况决定,如完全性和部分性都是剖宫产,顺产适用于边缘性的,枕显露,阴道出血不多,无头盆不称和胎位异常的。

问题4:如何预防该病的发生?答:采取有效的避孕措施,避免多次人工流产及刮宫损伤,预防感染,计划妊娠的妇女戒烟戒毒,加强产前检查和正确的孕期指导,早期诊断前臵胎盘,及时正确处理。 以问题为中心的方式进行讨论及讲解:

梅苏副主任医师发言:骆医师的回答非常准确,高危因素有与子宫内膜病变或损伤,胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时,子宫蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,为了摄取足够营养,胎盘增大面积,延伸到子宫下段,辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平,使子宫内膜与胚胎发育不同步,导致前臵胎盘发生,胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘,前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍,副胎盘的位臵容易接近宫颈内口,膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口,前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择,避开胎盘附着部位,参考术前的彩超定位,术前备血,做好随时抢救的准备,尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与,术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点(讲透讲明)

梅苏副主任医师:该病的难点是疾病的处理,原则上是:抑制宫缩,止血,纠正贫血,预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间,包括用药止血及预防感染,每个病人的情况不同,要根据

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病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断,因为不同类型的前臵,处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。

5、病情评估:[①内科患者:根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层;②外科患者:对手术指征、手术时机、手术耐受性(患者一般状态、重要脏器功能)和手术风险进行评估。)]向实习学生及住院医师提问。

下面就终止妊娠讨论几个问题:

问题1:该病人什么时候终止妊娠?

答:无阴道流血,无宫缩可以待产至足月后剖宫产。

问题2:术前要做什么准备?

答:术前讨论,备血及请上级医师参与手术。

问题3:术后注意事项有哪些?

答:注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解:

前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚,这个病人完全性前臵胎盘,肯定是手术结束妊娠,只要不在继续出现阴道流血情况,待产至胎儿足月,若出现再次大量出血,或者胎儿宫内缺氧,34周前就促胎肺成熟后手术分娩,术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染,术中出血多及时输血治疗,能进食后口服补血药,子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后,总之,根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展(诊断或/和治疗):

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前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容,只有在治疗上将终止妊娠的时间提前,以往的建议是保胎至胎儿成熟,现在的观点是到36周,检查提示胎肺成熟就终止妊娠,围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今天讲的都是最新内容。

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处,提出进一步检查事宜,明确诊断和治疗需要进行的检查,并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等:

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处,提出表扬,接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况,36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。

8、确定下一步的治疗方案,根据患者情况,进行健康指导。(①近期治疗方案:治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等; ②远期治疗方案:治疗目的和预期目标):目前病情平稳,继续留院观察,胎儿成熟则择日手术。

主查医师总结(主查医师对此次查房进行总结,指出优点和不足之处。总结要点:①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容;②关于本病例还需要思考的内容,包括还需要明确的问题,还存在的目前不可解释的问题,需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等;③建议阅读的资料和思考题):

通过这次学习大家对前臵胎盘有了较深刻的认识,要求掌握其概念,分类,临床表现及治疗,要求了解高危因素及预防,关于相

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关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。给大家布臵的任务是前臵胎盘手术中什么情况下切除子宫?切子宫的时候要注意什么?

本文来源:https://www.bwwdw.com/article/zufq.html

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