三级传染病医院评审标准（2011年版）

三级传染病医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准基本框架，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

本标准共7章76节397条。

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第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节35条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。

本标准适用于三级传染病医院，其余各级传染病医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

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目录

第一章 医院公益性 ..............................................................................................................5

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。.........5 二、医院内部管理机制科学规范......................................................................................5 三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务..........................................................6 四、应急管理..................................................................................................................7 五、临床医学教育...........................................................................................................8 六、科研及其成果...........................................................................................................8 七、结核病院设置、功能和任务（可选）........................................................................8 第二章 医院服务..................................................................................................................9

一、预约诊疗服务...........................................................................................................9 二、门诊流程管理......................................................................................................... 10 三、急诊绿色通道管理，及时救治传染病危重症患者 .................................................... 10 四、住院、转诊、转科服务流程管理............................................................................. 11 五、基本医疗保障服务管理........................................................................................... 11 六、维护患者合法权益.................................................................................................. 12 七、投诉管理................................................................................................................ 12 八、就诊环境管理......................................................................................................... 13 九、慢性传染性疾病随访管理 ....................................................................................... 13 第三章 患者安全与职业防护 .............................................................................................. 14

一、确立查对制度，识别患者身份 ................................................................................ 14 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通............................................................... 14 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ........................ 15 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ............................................. 15 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................... 15 六、建立临床“危急值”报告制度 ................................................................................ 16 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ........................................................... 16 八、防范与减少患者压疮发生 ....................................................................................... 16 九、妥善处理医疗安全（不良）事件............................................................................. 16 十、鼓励患者参与医疗安全活动.................................................................................... 17 十一、防范与减少职业暴露........................................................................................... 17 第四章 医疗质量管理与持续改进 ....................................................................................... 18

一、医疗质量管理组织体系........................................................................................... 18 二、医疗质量管理与持续改进 ....................................................................................... 18 三、医疗技术管理......................................................................................................... 19 四、临床路径管理和单病种质量管理与持续改进 ........................................................... 20 五、住院诊疗管理与持续改进 ....................................................................................... 21 六、耐多药（MDR-TB）结核病质量管理与持续改进........................................................ 22 七、手术治疗管理与持续改进（可选） ......................................................................... 22 八、麻醉管理与持续改进（可选） ................................................................................ 24 九、急诊管理与持续改进 .............................................................................................. 24

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十、重症医学管理与持续改进 ....................................................................................... 25 十一、传染病疫情管理与持续改进 ................................................................................ 26 十二、康复治疗管理与持续改进（可选）...................................................................... 27 十三、中医质量管理与持续改进.................................................................................... 27 十四、分娩质量管理及持续改进.................................................................................... 28 十五、介入诊疗质量管理与持续改进（可选）............................................................... 29 十六、血液净化质量管理与持续改进............................................................................. 30 十七、疼痛治疗管理与持续改进（可选）...................................................................... 31 十八、药事和药物使用管理与持续改进 ......................................................................... 32 十九、临床检验质量管理与持续改进............................................................................. 33 二十、输血质量管理与持续改进.................................................................................... 34 二十一、医院感染管理与持续改进 ................................................................................ 34 二十二、医学影像质量管理与持续改进 ......................................................................... 36 二十三、病理质量管理与持续改进 ................................................................................ 36 二十四、临床营养质量管理与持续改进 ......................................................................... 37 二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进 .................................................................. 38 二十六、病历（案）质量管理与持续改进...................................................................... 39 第五章 护理管理与质量持续改进 ....................................................................................... 40

一、护理管理组织体系.................................................................................................. 40 二、护理人力资源管理.................................................................................................. 40 三、临床护理质量管理与改进 ....................................................................................... 41 四、护理安全管理......................................................................................................... 42 五、特殊护理单元质量管理与监测 ................................................................................ 43 第六章 医院管理................................................................................................................ 43

一、依法执业................................................................................................................ 43 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .................................................... 44 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 ............................... 44 四、医院建筑符合《医院隔离技术规范》...................................................................... 45 五、人力资源管理......................................................................................................... 46 六、信息与图书管理 ..................................................................................................... 46 七、财务与价格管理 ..................................................................................................... 47 八、医德医风管理......................................................................................................... 48 九、后勤保障管理......................................................................................................... 49 十、医学装备管理......................................................................................................... 50 十一、院务公开管理 ..................................................................................................... 51 十二、医院社会评价 ..................................................................................................... 51 第七章 日常统计学评价指标 .............................................................................................. 52

一、医院运行基本监测指标........................................................................................... 52 二、住院患者医疗质量与安全指标 ................................................................................ 54 三、特定（单）病种质量监测指标 ................................................................................ 58 四、重症医学（ICU）质量监测指标 .............................................................................. 62 五、合理用药监测指标.................................................................................................. 63 六、医院感染控制质量监测指标.................................................................................... 63 附件：脊髓灰质炎及14种AFP病例ICD-10编码 ........................................................... 63

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第一章 医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 （二）医院应具有承担本服务区域内传染病急危重症和疑难疾病诊疗服务设施、设备、人员梯队及处臵能力，可提供24小时急诊诊疗服务，能承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务。

（三）医院应设臵临床诊疗科目，一级为传染科（二级为肠道传染病专业、呼吸道传染病专业、肝炎专业、虫媒传染病专业、动物源性传染病专业、蠕虫病专业、其它）、结核病科、急诊科、预防保健科等临床科室，其人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合卫生部规定的标准；能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务，细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。

二、医院内部管理机制科学规范

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

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