上海市乙类大型医用设备配置申请表(含可行性报告)(空表).doc ...
更新时间:2024-06-26 03:37:01 阅读量: 综合文库 文档下载
当地医疗服务需求分析:(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等). 拟配置科室学科和队伍建设情况: ...&
上海市乙类大型医用设备
配置申请表
(含可行性报告)
申 请 单 位 医疗机构等级 法 人 代 表 设 备 名 称 主 管 部 门
申 请 日 期 年 月 日
上 海 市 卫 生 局 编 制
2 0 0 8 年 4 月
填 表 说 明
1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构,均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。
2.表1-6由申请机构填写。
表1:医院业务数据信息以上一年度为准。
表3:为医疗机构申请增配设备时填写,首次申请配置不填。 表6:“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较;有无维修能力或维修站;购置经费来源,配套设施的估价,贷款购置的设备有无偿还能力;人员技术力量如何等。
3.表7由市卫生局组织和委托的专家组填写,医院不填。
4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生局、医学院校以及企事业局。
5.本表一式六份。
表1 申请配置设备和医疗机构基本情况
申 请 设 备 基 本 信 息 中文 设备全称 规格型号 主要辅助设备名称及数量 英文 ① 完全财政拨款 ②部分财政拨款(财政拨款比例 %) ③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 资金来源 拟配置地址 填表人 联系人 联系电话 联系电话 医 疗 机 构 基 本 信 息 1. 医疗机构等级: 2. 所有制形式: 全民( )集体( )民营( )外资( ) 3. 医疗机构类别:综合( )专科( ) 4. 医疗机构性质:营利性( )非营利性( ) 4. 卫生技术人员数: 人 5. 核定床位 张 6. 实际开放床位 张 7. 床位使用率 % 8. 年门急诊量: 万人次 9. 年出院人数: 人次 10. 年手术人次数: 例 11.现有同类设备 台,配置许可证号码 12. 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况:
表2-1 可行性研究报告(第一部分:基本情况分析)
申请配置的必要性和依据 医疗机构基本情况分析:(包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等) 当地医疗服务需求分析:(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等) 拟配置科室学科和队伍建设情况:
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