9月医疗质量考评

外一科九月医疗质量考评

2015.9.22

? 运行病历抽查

2、3、4、5、6、8、9、10、14、16、17、21、25、28、30、34、抢1、抢4 （1）36床 李文陶—周道洪 14/9入 -0.1 医嘱：临时中缺护士签名；15/9缺执行人签名；无长期医嘱 病历：婚育史、家族史不详细 缺：离院责任书

（2）14床 叶光兰—林陈 18/9入 医嘱：临时中缺护士及时签名 病历：空“工作单位栏”；婚育史及家族史不详细 缺：离院责任书、授权委托书

（3） 30床 刘胜光—王文舫 19/9入 病历：婚育史及家族史不详细 错别字：“无水脉冲”

病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划？拟请会诊？） 入院记录与病程书写时间不规范 医嘱：缺长期和临时医嘱

（4）抢4 郭珍福—周道洪 20/9入 医嘱：缺护士签名（长期医嘱）；缺临时医嘱 病历：婚育史及家族史不详细

病程：诊疗计划不全面（手术方案、请会诊）

（5）16床 周泽珍—彭先华 21/9入 病历：婚育史及家族史不详细 错别字：“胸廊” 医嘱：缺长期和临时医嘱

（6）5床 杨仕才—王文舫 21/9入 病历：婚育史不详细 错别字：“水脉冲” 缺医生手写签名

缺：离院责任书及授权委托书

（7）21床 喻勇莲—王文舫 2354 18/9入 胆囊结石 病程：书写格式不规范（首行） 缺术后首次病程记录 医嘱：缺医生、护士签名 缺：离院责任书及授权委托书

（8）13床 蒋培恒—林陈 2168 13/9入 混合痔 病历：家族史不详细 病程：序号紊乱

手术记录：未及时打印出来 缺术后首次病程记录

-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 医嘱单：缺 缺：离院责任书

（9）7床 杨培亮—彭先华 1905 6/9入 枕顶部头皮挫伤 -0.1 病历：家族史不详细

医嘱:（临时）缺执行时间；护士未签名 缺长期医嘱

缺：授权委托书及离院责任书

（10）抢1床 李德炳—王文舫 2449 19/9 入 左侧枕叶脑血肿 -0.1 病历：婚育史、家族史不详细 临时医嘱单：无

缺：离院责任书及授权委托书

（11）2床 王厚全—周道洪 2466 20/9入 右侧腹股沟斜疝 病历：病史陈述者：本人（4岁）

医嘱：临时医嘱缺执行时间和护士签名 缺长期医嘱单

缺：授权委托书及离院责任书

（12）3床 文兴林—彭先华 2524 21/9入 急性阑尾炎 病历：婚育史、家族史不详细 医嘱：无

缺：离院责任书

（13）25床 凌楷—林陈 2395 18/9入 阑尾炎 手术安全核查表：漏手术医师签名

病历：入院时间和记录时间格式书写不规范 记录时间为8/9（18/9入院） 病史陈述者为患者本人（16岁） 病程：术后首次病程记录未及时打印出来 缺：离院责任书 医嘱：无

（14）22床 陈宗华—彭先华 2257 16/9入 右侧腹股沟斜疝 病历：家族史不详细 缺：离院责任书 医嘱：无

病程：序号使用紊乱

（15）34床 赵明贵—王文舫 2417 19/9入 开放性颅脑外伤 病历：婚育史不详细 查体处错别字：“无水脉冲“ 医嘱：无

缺：授权委托书及离院责任书

（16）28床 肖兴富—刘宗利 2334 18/9入 胆结石 病历：无 首次：无

缺：授权委托书及离院责任书

（17）6床 王家珍—周道洪 2470 20/9入 结石性胆囊炎急发 医嘱：缺临时医嘱

-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 病历：婚育史未叙述子女健康状况；家族史不详细 病程:序号使用紊乱

缺：授权委托书及离院责任书

（18）8床 刘学义—林陈 236 18/9入 全身多处蜂蛰伤 -0.1 医嘱：（长期）漏护士签名 缺临时医嘱

病历：入院时间和记录时间格式不一致 婚育史、家族史不详 查体：打印缺失

缺：授权委托书及离院责任书

（19）4床 侯永凤—林陈 2116 11/9入 大隐静脉曲张伴感染 -0.1 病历：现病史缺以“？”收入院 婚育史中错别字：“现存多选3人”；未叙述子女健康状况 家族史未叙述遗传病史 缺：授权委托书及离院责任书 医嘱：无

? 核心制度

（1） 医生交接班本：空7/9夜班、20/9夜班 -1 （2） 业务学习：仅7月、5月有 -0.1 （3） 疑难危重病历讨论：无 -0.2 （4） 死亡病例讨论记录：缺负责人审签（教训？） -0.1 （5） 术前讨论记录：缺8月 -0.1 （6） 科主任查房记录： （7） 质控活动记录：

? 辅查单

送错：黄清华 内科一 胸水

? 病员调查

下午、夜间有漏查房现象 -0.2

外二科九月医疗质量考评

2015.9.23

? 运行病历抽查

9、11、12、13、15、16、18、19、24、25、28、33、加34、35、36、43、45、51、64、62、65、66

（1）66床 余昌琼 —李开雄 21/9入 -0.1 医嘱：缺长期医嘱 病历：婚育史不详细 授权委托书：空白 缺：离院责任书

（2）65床 罗华宇—欧艳春 20/9入 -0.1 医嘱：缺长期医嘱

病历：个人史不详细（结婚年龄？子女健康状况？） 家族史不详细（兄弟姐妹健康状况）

查体中“胸廊”、“水脉冲” 授权委托书：空白

（3）62床 王星明—李开雄 21/9入 -0.1 医嘱：缺长期

病历：婚育史不详细（子女健康状况？）；家族史不详细（死因？） 病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划？） 授权委托书：空白 缺：离院责任书 （4）44床 黄永彬 —郭金元 19/9入 医嘱：缺长期医嘱单 缺：离院责任书

病历：婚育史及家族史不详细

病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划、护理及级别）

（5）5床 周模超—李开雄 8/9入 医嘱：缺长期医嘱单 缺：离院责任书

病历：婚育史不详细

病程：首次中诊疗计划不详细（手术计划？）

（6）36床 陈治坤—欧艳春 2494 20/9入 全身多处软伤 病历： 婚育史不详细 错别字：“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲” 医嘱：临时医嘱护士未签名；缺长期医嘱单 缺：离院责任书；授权委托书未签名

（7）35床 王小银—欧艳春 2493 20/9入 全身多处软伤 病历：婚育史不详细

医嘱：临时医嘱缺护士签名；缺长期医嘱单 授权委托书；空白 病程：首次缺记录时间

（8）+34床 王乾荣—欧艳春 2489 20/9入 右肱骨大结节撕脱性骨折 病历：婚育史不详细

病程：缺术后首次病程记录 手术记录：无

授权委托书未签名 缺：离院责任书

医嘱：临时医嘱单护士未签名；缺长期医嘱单

-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 （9）32床 李德平—郑哓刚 2563 22/9入 腰椎间盘突出症 -0.1 医嘱：缺长期医嘱单

（10）28床 李思玲—欧艳春 2459 20/9入 右肘部软伤 -0.1 病历：错别字：“胸廊”、“心律齐”、“水脉冲” 医嘱：缺长期医嘱单 缺：离院责任书

（11）25床 何久英—郑哓刚 2566 22/9入 腰椎间盘突出症 -0.1 病历：婚育史不详细 医嘱：缺长期医嘱单

（12）22床 邱建华—郑哓刚 2412 18/9入 全身多处软伤 -0.1 授权委托书、知情同意书未签名 医嘱：缺长期医嘱单

（13）7床 李国前—郭金元 1939 7/9入 左腘窝囊肿 -0.1 缺：授权委托书及离院责任书 医嘱：缺长期医嘱单

（14）43床 陈丗先—欧艳春 2497 21/9入 左大腿远端撕脱伤 -0.1 手术记录：缺

医嘱：临时医嘱单医生未签名；缺长期医嘱单 缺：离院责任书及授权委托书

（15）24床 彭大方—欧艳春 2478 20/9入 蜂蛰伤 -0.1 医嘱：缺长期医嘱单

病历：婚育史不详细；查体：“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲” 病程：缺记录时间（首次） 缺：离院责任书

（16）19床 秦付英—郭金元 2517 21/9入 颈椎病 -0.1 医嘱：缺长期医嘱单 缺：离院责任书

病历：婚育史、家族史不详细

病程：首次中诊疗计划不全面（XX科护理常规、几级护理、饮食）

（17）18床 樊朝友—李开雄 2545 22/9入 左侧双踝关节骨折 -0.1 医嘱：临时中漏医生签名；缺长期医嘱单 病历：婚育史、家族史不详细 查体：“心率齐” 缺医生手写签名 缺：离院责任书

（18）16床 余学勤—欧艳春 2475 20/9入 右下肢蜂窝织炎 -0.1 医嘱：缺长期医嘱单 病历：查体：“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲” 病程：首次缺记录时间 授权委托书：空项 缺：离院责任书

（19）15床 申太均—李开雄 2539 21/9入 右侧面部、手部软组织搓擦裂伤 -0.1 医嘱：临时漏护士手写签名

病历：婚育史、家族史不详细 缺：离院责任书

（20）13床 刘可正—李开雄 2128 12/9入 左足第2趾近节骨折 -0.1 医嘱：缺长期医嘱单 授权委托书：空白 病历：婚育史不详细 查体：“心率齐”

病程：诊疗计划不全面（几级护理、手术或保守治疗方案）

（21）12床 杨昌琴—欧艳春 2487 21/9入 全身多处软组织挫裂伤 -0.1 医嘱：缺长期医嘱单 病历：婚育史不详细 查体：“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲” 授权委托书：空白 缺：离院责任书

? 核心制度

（1） 科主任查房记录：未开展 -0.2 （2） 死亡病例讨论记录：缺科室负责人审签 -0.1 （3） 疑难危重病人讨论：缺科室负责人审签 -0.1 （4） 术前讨论记录：缺8月；缺科室负责人审签 -0.2 （5） 业务学习记录：非专业内容 -0.2 （6） 质控活动记录：空白 -0.2

? 辅查单

无滞留现象

? 病员调查

漏下午、夜间查房 -0.2

内一科九月医疗质量考评

2015.9.22

? 运行病历抽查

2、5、加5、7、加8、加10、30、32、33、34、35、36、40、44、46 （1）23床 童志英—杨雄 21/9入 -0.1 病历：婚育史不详细，墨迹淡 首次：缺

医嘱：缺（长期及临时）

（2）30床 张华高—林毅 18/9入 -0.1 病历：婚育史不详细；专科情况书写不规范（首行） 医嘱：缺（长期及临时）

（3）2床 冯兴平—林毅 18/9入 -0.1 医嘱：临时缺护士（邓文丹、刘萍、杨迎春）签名；执行人未签名；缺长期医嘱单

病历：婚育史不详细，专科情况与辅查书写不规范

（4）36床 林树宾—黄霞 20/9入 -0.1 病历：家族史不详细；专科情况应该包括第二诊断 医嘱：缺

（5）32床 刘松 — 王维乾 19/9入 -0.1 病程：抢救记录未记录完善 医嘱：缺

（6）35床 桑桂仁—罗晓兰 2467 20/9入 肺部感染 -0.1 病程：缺首次

授权委托书：未签名 医嘱：无

（7）4床 李昌云—罗晓兰 2243 15/9入 脑梗塞 -0.1 病程：缺首次

医嘱：临时医嘱缺医生、护士手写签名 缺长期医嘱单 缺：授权委托书

（8）26床 阿作曲布—王维乾 2035 9/9入 右侧结核性湿性胸膜炎 -0.1 病程：序号使用紊乱

医嘱：临时医嘱医生未签名；护士未签名

（9）16床 张兴财—杨雄 1514 26/8入 慢支炎 -0.1 病程：病程只打印到12/9，超过九天 医嘱：临时医嘱漏医生、护士签名 （10）陈本媛—王维乾 2425 19/9入 慢支炎急性加重期 -0.1 首次：无

医嘱：临时医嘱单漏医生、护士签名 缺长期医嘱单 （11）5床 赵德富—王维乾 2418 19/9入 慢支炎急性加重期 -0.1 病程：缺首次

医嘱：临时医嘱缺医生、护士签名 缺长期医嘱单

（12）3床 胡正勤—王维乾 2214 14/9入 脑梗塞 -0.1 医嘱：临时医嘱漏医生、护士签名 缺长期医嘱单

病历：入院时间和记录时间格式不一致 （13）46床 王廷高—罗晓兰 2460 20/9入 慢性喘息性支气管炎急发 -0.1 病程：缺首次 医嘱：无

（14）44床 何光莲—黄霞 2461 20/9入 骨髓异常增生综合征 -0.1

病历：家族史中未叙述遗传病史 医嘱：无

（15）+5床 杨其连—黄霞 2471 20/9入 肺部感染 -0.1 医嘱：临时漏医生、护士签名 缺长期医嘱

（16）40床 罗祖才—王维乾 2440 19/9入 慢阻肺加重期 -0.1 病历：入院时间和记录时间格式书写不一致 病程：缺首次 医嘱：无 （17）34床 文林—林毅 2393 18/9入 右肺中心型肺Ca伴多处转移 -0.1 病历：查体：“心率齐”

专科情况、辅查书写格式不规范（首行） 病程：首次缺记录时间 医嘱：无

? 核心制度

（1） 交接班记录：缺20/9夜班、21/9白班 -1.0 （2） 疑难病例讨论：3/8日以来记录不规范（缺病历基本情况，缺发言人、小

结及科负责人审签 -0.1 （3） 业务学习：缺主讲人、讲稿 -0.1 （4） 科主任查房记录：缺内容 -0.2 （5） 质控活动记录：内容不符合 -0.1

? 辅查单

送错：廖清和（内二科）—樊敏宏 19/9 电解质 -0.05

? 病员调查

1、不认识科主任、护士长 -0.2 2、下午、夜间有漏查房现象 -0.2

内二科九月医疗质量考评

2015.9.23

? 运行病历抽查

7、8、13、20、29

（1）29床 牟玉光—樊敏宏 20/9入 -0.1 医嘱：缺长期；临时墨迹太淡

病历：婚育史、家族史不详细；查体中“胸廊”

病程：首次中诊疗计划不全面（第二诊断的治疗） 缺：离院责任书

（2）抢3床 杨远芳—罗万军 3/9入 -0.1 病历：婚育史及家族史不详细

病程：首次中诊疗计划不全面（？级护理）；序号使用不规范 10/9以后无记录（超9天） 缺：授权委托书及离院责任书

（3）20床 李福珍—邓开珍 2389 18/9入 上感 -0.1 医嘱：临时医嘱单漏医生签名 缺：离院责任书和授权委托书

（4）13床 胡秀英—樊敏宏 2458 20/9入 急性胃炎 医嘱：临时医嘱单打印模糊 缺长期医嘱单

病历：婚育史、家族史不详细 缺：离院责任书

（5）8床 胡显卫—覃奇 2519 21/9入 植物神经功能紊乱 授权委托书：缺受托人签名 离院责任书：无

（6）7床 张其兰—罗万军 2414 19/9入 风湿性关节炎 缺：离院责任书 病历：错别字：“心率齐”

（7）33床 陈光清—覃奇 1871 5/9入 过敏性紫癜 病历：婚育史、家族史不详细 医嘱：临时漏医生、护士签名 缺：授权委托书、离院责任书 （8）4床 曹俊贵—罗万军 2441 19/9 支气管哮喘急发 病历：门诊诊断应该用“”来表示 婚育史、家族史不详细 缺：离院责任书

（9）23床 朱明元—罗万军 1934 7/9入 脑梗塞 病历：门诊诊断应该用“”来表示 婚育史中错别字：“现存多选3人”；未叙述子女健康状况 家族史未叙述遗传病史 缺：授权委托书、离院责任书

（10）抢1床 杨国珍—樊敏宏 2133 12/9入 农药中毒 医嘱：临时中漏护士签名 缺长期医嘱单

病历：婚育史、家族史不详细 病程：打印模糊不清

缺：授权委托书、离院责任书

? 核心制度

（1）会诊登记本：本子多，显零乱 （2）业务学习：缺参会人员签名及讲稿 -0.1 -0.05 -00.5 -0.1 -0.05 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1

（3）疑难危重病人讨论：缺内容，未补记完善 -0.1 （4）抢救记录：有

（5）死亡讨论：缺日期，科负责人审签 -0.1 （6）科主任查房记录：17/8以后无 -0.2 （7）质控活动记录：空白 -0.2

? 辅查单

无滞留现象

? 病员调查

1、下午、夜间有漏查房现象 -0.2 2、不认识科主任 -0.1

妇产科9月医疗质量考评

2015.9.22

? 运行病历抽查

1、3、4、9、12、抢1、18、30、31、39、40、51、53、56

（1）18床 陈本高—牟泽琼 20/9入 -0.1 医嘱：漏医生、护士签名，临时中20/9停医嘱未签名及时间（含长期20/9），墨迹太淡

（2）30床 吕彩荣—秦友万 19/9入 -0.1 医嘱：缺长期医嘱 病程：缺首次

（3）1床 文燕红—秦友万 19/9入 -0.1 医嘱：缺长期（临时墨迹太淡）

（4）53床 程菊—陈庆梅 20/9入 -0.1 医嘱：缺长期及临时医嘱 病程：多“首次”二字

首次中序号使用紊乱（鉴别）

（5）12床 陈付本—牟泽琼 20/9入 -0.1 医嘱：缺（长期及临时医嘱）

（6）9床 周蓉—牟泽琼 20/9 -0.1 医嘱：临时中缺医生、护士签名 病历：缺

病程：缺术后病程记录（20号手术，写成25号） （7）60床 饶玲洁—江虹 2284 16/9入 G1P036+5周宫内孕头位活胎待产 -0.1 病历：空工作单位栏；婚育史不详细；错别字：“心率齐”

病程：诊疗计划不全面（何种辅查？是否手术？） 医嘱：长期医嘱漏护士签名 缺：授权委托书和离院责任书 （8）58床 陈汉英—秦友万 2498 21/9入 G1P039+1周宫内孕头位活胎临产-0.1 病历：错别字：“胸廊、心率齐、水脉冲” 病程：未及时打印

医嘱：长期医嘱漏医生、护士签名

临时医嘱无执行时间，漏医生、护士签名

（9）40床 李朝贵—陈庆梅 2465 G4P139周宫内孕头位活胎待产 -0.1 病历：婚育史不详细；错别字“心率齐” 病程：首次无记录时间 医嘱：临时医嘱漏护士签名 缺长期医嘱单

（10）4床 杨英—陈庆梅 2479 20/9入 G1P038+4周宫内孕头位活胎临产 -0.1 病程：首次缺记录时间 医嘱：临时中漏护士签名

（11）7床 卢胜香—牟泽琼 2305 17/9入 先兆临产 -0.1 医嘱：漏医生、护士签名（长期及临时） 病历：现病史中“quot” 婚否不一致（婚育史中）；婚育史不详细；查体“胸廊” 病程：首次中格式书写不规范（首行）

21/9会诊记录未在病程中即时打印出来 知情同意书：空项

（12）51床 吴付秀—牟泽琼 2454 20/9入 先兆临产 -0.1 病程：首次中“吴富付秀”；书写格式不规范（首行） 医嘱：临时医嘱打印模糊 红包协议：空白

（13）31床 吴梅—秦友万 2488 20/9入 G1P022+4月宫内活胎 -0.1 病历：入院时间和记录时间书写格式不一致

查体：“胸廊正常、无水脉冲’

病程：首次缺记录时间；缺医生手写签名

（14）抢1床 李沙—牟泽琼 2453 20/9入 异位妊娠 -0.1 医嘱：临时打印模糊；缺长期医嘱

病历：既往史未叙述手术、外伤史，预防接种史不详 婚育史、家族史不详细 病程：首次缺记录时间

? 核心制度

（1）业务学习：缺主讲人、讲稿、科负责人审签 -0.1 （2）死亡讨论本：应该有“本月无死亡”字样

（3）疑难病历讨论：缺7、8月讨论（参会应该签名） -0.2 （4）质控活动记录：缺8月（应该为科内讨论） -0.1 （5）术前讨论：缺8月 -0.1

? 辅查单

无滞留现象

? 病员调查

不认识科主任、护士长；下午、夜间有漏查房现象 -0.2

儿科9月医疗质量考评

2015.9.23

? 运行病历抽查

3、10、22、26、27、28、33、37、38、43

（1）36床 吴鸿成—舒德碧 16/9入 -0.1 知情同意书：未签名 医嘱：缺长期及临时

（2）22床 赵燕敏之女—魏白娟 21/9入 -0.1 医嘱：缺长期及临时

（3）12床 陈洪宇—吴忠秀 18/9入 -0.1 医嘱：缺长期及临时

缺：授权委托书及离院责任书

（4）31床 石婷之女—吴忠秀 18/9入 -0.1 医嘱：缺

缺：授权委托书及离院责任书

（5）新1床 朱会之子—魏白娟 21/9入 -0.1 医嘱：缺

（6）37床 徐民坪—舒德碧 2463 急性胃肠炎 -0.1 医嘱：无

缺：离院责任书及授权委托书

（7）27床 曹景嘉—魏白娟 2514 急支炎 -0.1 病程：22/9病程落款“牟英” 医嘱：无

（8）26床 彭逸鸣—舒德碧 2492 急性化脓性扁桃体炎 -0.1 医嘱：无

缺：离院责任书及授权委托书

（9）28床 刘林—魏白娟 2502 21/9入 -0.1 医嘱：无

（10）3床 徐清妍—魏白娟 2513 21/9入 中耳炎 -0.1 医嘱：无

（11）10床 邓瑾萱—魏白娟 2518 21/9入 支气管肺炎 -0.1 医嘱：无

（12）43床 杨以恒—舒德碧 2476 20/9入 急性化脓性扁桃体炎 -0.1 医嘱：无

知情同意书：家属未签名

（13）38床 蔡蓝莹—舒德碧 2482 20/9入 支气管肺炎 -0.1 缺：离院责任书及授权委托书 医嘱：无

（14）33床 张可—魏白娟 2534 21/9 急性支气管炎 -0.1 医嘱：无

? 核心制度

（1）危重病人抢救：缺记录时间、抢救人员签名、职称、病情好转情况及科负责人审签 -0.1 （2）业务学习：缺讲稿、科负责人审签、记录人签名 -0.1 （3）科主任查房记录：缺科主任审签 -0.1 （4）质控活动记录：内容不符合 -0.2 （5）疑难病例讨论：未建立 -0.2 （6）死亡病例讨论：未建立 -0.2 （7）交接班记录：缺11/9夜班 -0.5 （8）会诊登记：未填写处理措施，会诊对象错误 -0.1

? 辅查单

无滞留现象

? 病员调查

科主任缺乏自我介绍；下午、夜间有漏查房现象 -0.2

耳鼻咽喉科9月医疗质量考评

2015.9.23

? 运行病历抽查

1、2、3、41、42、43、44、50、54、抢1、抢2

（1）51床 范兵—胡勇 23/9入 -0.1 病历：婚育史不详细（儿女情况） 医嘱：缺长期及临时医嘱

（2）48床 余远英—胡勇 18/9入 -0.1 手术记录：未签名（24小时）

手术核查表：缺医生签名 病历：婚育史不详细 缺：离院责任书

医嘱：缺长期及临时医嘱

（3）47床 刘云福—胡勇 18/9入 -0.1 手术记录：缺手写签名 手术安全核查表：空多项

病历：婚育史、家族史不详细（死因） 缺：离院责任书

医嘱：缺长期及临时医嘱

（4）43床 王福林—李小勇 2424 19/9入 左眼白内障 病历：婚育史、家族史不详细 查体中错别字：“心尖拨动，第五肋尖” 知情同意书：医生未签名 缺：离院责任书及授权委托书 手术记录：缺医生签名 医嘱：缺长期及临时医嘱

（5）41床 雷修俊—李小勇 2419 19/9入 右眼白内障 医嘱：无

缺：离院责任书

（6）42床 吴昌禄—胡勇 2122 19/9入 左眼白内障 手术记录：缺医生签名 医嘱：无

缺：离院责任书

（7）44床 陈锡华—胡勇 2468 20/9入 右眼白内障 手术记录：缺医生签名 知情同意书：空项 缺：离院责任书 医嘱：无

（8）54床 陈朝芝—李小勇 2011 21/9入 左眼白内障 授权委托书：空项 缺：离院责任书 转科后无医嘱

（9）抢2床 李顺珍—胡勇 1621 29/8入 左眼白内障 医嘱：长期中漏医生签名 转科后无医嘱

（10）1床 李廷容—李小勇 2433 19/9入 左眼白内障 缺：离院责任书 医嘱：无

（12）+2床 王友明—胡勇 2320 17/9入 右眼白内障 病历：婚育史未叙述子女健康状况 缺：离院责任书 医嘱：无

（12）+6床 张国芳—胡勇 2351 18/9入 左眼白内障 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1

手术记录：缺医生签名

病历：入院时间和记录时间不一致

现病史中门诊诊断应该用“”来表示；婚育史中缺子女健康状况 医嘱：无

缺：离院责任书

（13）50床 曹世荣—胡勇 2432 19/9入 右眼外伤性白内障 -0.1 病历：婚育史中缺子女健康状况 手术同意书：缺医生签名 缺：离院责任书 医嘱：无

（14）3床 王昌友—胡勇 2415 19/9入 右眼白内障 病历：门诊诊断应该用“”来表示 婚育史未叙述子女健康状况 手术记录：缺医生签名 医嘱：无

缺：离院责任书

（15）2床 李庭芳—胡勇 2420 19/9入 左眼白内障 授权委托书：空白 离院责任书：缺 医嘱：无

? 核心制度

（1）交接班记录：8/8白班无签名，缺6/9日，14/9过于简单 （2）科主任查房记录：缺内容（缺9月） （3）质控记录：缺内容（内容不符） （4）术前讨论：缺7月、8月 （5）业务学习：记录不完善 ? 辅查单

无滞留现象

? 病员调查

下午、夜间有漏查房现象，自我介绍应该加强 -0.1 -0.1 -0.6 -0.1 -0.2 -0.2 -0.1

-0.2

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