二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 - 图文

二级综合医院评审标准（2012年版）

实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我

国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进

医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义

务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的

医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工

作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》

（卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加

强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评

审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立

二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、

医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）

提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科

I

研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政

府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严

重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并

能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件

三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫

生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关

于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166

号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病

分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘

爱民主编译）。

二、标准的项目分类

（一）基本标准

适用于所有二级综合医院（含县医院）。

（二）核心条款

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最

易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响

医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由

政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

II

表1第一章至第六章各章节的条款分布

名称 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进 第六章医院管理 合计 节 6 8 10 23 5 11 63 条 27 37 25 141 31 60 321 款 29 48 26 322 53 105 583 核心条款★ 3 3 6 13 1 7 33 三、评审表述式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，

或同意不设臵的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的

要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即

check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现

医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

III

A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCA 表2标准条款的性质结果

B 良好 有监管有结果 PDC C 合格 有机制 且能有效执行 PD D 不合格 仅有制度或规章， 未执行 仅P或全无 四、评审结果

表3第一章至第六章评审结果

项目 类别 甲等 乙等 第一章至第六章基本标准 C 级 ≥90% ≥80% B 级 ≥60% ≥50% A 级 ≥20% ≥10% C 级 100% 1O0% 核心条款 B 级 ≥70% ≥60% A 级 ≥20% ≥l0%

IV

第一章 医院功能任务 ................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1 二、科学规范的内部管理机制..................................................4 三、承担政府指令性任务......................................................7 四、应急管理................................................................9 五、临床医学教育及科研.....................................................12 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）.....14

目 录

第二章 医院服务 ...................................................17

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）.....................................17 二、门诊流程管理...........................................................19 三、急诊绿色通道管理.......................................................21 四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................27 五、基本医疗保障服务管理...................................................29 六、保障患者合法权益.......................................................30 七、投诉管理...............................................................32 八、就诊环境管理...........................................................34

第三章 患者安全 ...................................................36

一、确立查对制度，识别患者身份.............................................36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.......................38 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............40 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.............................42 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.......................................43 六、临床“危急值”报告制度.................................................45 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.................................46 八、防范与减少患者压疮发生.................................................47 九、妥善处理医疗安全（不良）事件...........................................48 十、患者参与医疗安全.......................................................50

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .................................51

一、医疗质量管理组织.......................................................51 二、医疗质量管理与持续改进.................................................54 三、医疗技术管理...........................................................58

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............61

五、住院诊疗管理与持续改进.................................................64 六、手术治疗管理与持续改进.................................................71 七、麻醉管理与持续改进.....................................................76 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................82 九、感染性疾病管理与持续改进...............................................86 十、中医管理与持续改进.....................................................90 十一、康复治疗管理与持续改进...............................................92 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.......................................95 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）...................................97

V

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/zs4f.html