2012年医院等级评审表-护理部

202年1院等医评审级目项(护表篇理)号 序头 核心 章节 牵容 内对者进患风险评行，估主 动高危患向者知告 跌倒坠床风险、,取采有效 施防止措意事件的外 发。生评审 准 【C】标 1有防范.患者跌、倒坠床的相制度关并 体，现部多门作。 协2对.住患院者倒、坠跌风床评险估根据及病情 用、变药化再评，估在病历 并中记录 。C【】 有者跌患、倒床坠等意事件外报告相关 制、处置度预与工案作程。流 【B符】“C合”并，患者 倒跌坠床、意等事件外报告处置、流 知晓程率≥9%。5 A【】符合B”“并， 据患者根跌、坠倒等意外事床件的结分 总析完，善防措施，保障范患者安。 全【C 】1.有压疮风评险估报与告制、度工流作程 。 .2有压疮疗与护诊规理范。3.高危 者患入院压疮的时险评估率≥风 0%。【9】符合B“”,并 1C职能部门有.督促、查、检结、总馈反， 改进措有。 施.对2发压疮生案有例析分及进改施措 【。A】符合B“”, 1并.续持进改有效。 成.高2患者入院危时疮的风压险评估率100 % 。C【】1. 有预压防的护疮规理及范施措 。2护理人员掌握.操作规。范 【】B合“符”C,并职能部门有 促督、检查、结、总反，馈 有改进措。施【A 】符合B“”,并 实预防落疮措施，无压预非期压事件疮发生。 【C】 1.有中 医西医临床科与的会室、诊转诊 关制度相并落实。 ,2.有现体中特色医的三级查制度。 房B】符合“C【”并 ，.通1科过会间，诊展疑开危难重症急的病 情评估，订制适宜诊疗的方。案 .通2过科协间作把中，医服务药拓展到西 医临科床。 室【A符】合B“,并” 发中医特挥，色参多学科与合门综诊疗诊 工。 作C】 【.有1医护中常理规、作规操程，体现辨 施证护中医特和。色 2相关人员知晓.岗本的位职履要求 【。】B合“符”C并， 为者患供具提中有医色的特复康健康和 指导等服务。【A 】合符“”B并，开 展有具中特色的医质优理服务。护

1牵头

心核

3..17.12

头

牵37...12有患跌倒、者坠等意外 事床报告件度制、处置案 与预工作程流

。3牵头

.3.1.81压有风疮评险与报告估制 度，有压疮疗及诊理 护规。范

4头牵3.8.2.1落预实压疮的护理措 施。防5

头

充分牵挥发医特色中建，立并完 中医与西医善临 床411..2.2科 的室协机作制，患为者 提适供宜的疗服务诊

。6

头牵开展证施辨护，供具有 提4.112.3. 中特医的色质优护理 服。务

7

牵头

护士抄转()录用药嘱 医执行及给药嘱应遵医 4守.15.33. 操规作程必，经须过 核对，确准保确无误。【C 】.经过资1格认及定

相关培训护理人员的 方执可行药给嘱。 医2.药医嘱抄用转)(录经须核，对确准 确无误保，并有转者签名。 抄.有防范给药3差的错施措护士根据处，方或医 给药时须对药品名称嘱、法 用用量给、药途、径药品期、外效质观等量 进行核与检查，并对字确签认 。4.护士在药给前后当观察应患者用药过程 中的反应，生异发常与应师医通。 沟.有特殊情况使用患5自者药带的相品规 关。定住院患凡治疗需者的药要均品由 药学部门供，应般一不得使患者自用带 药品确需使。应符用合定规。【B 】合“C符”并 ，.1药给前要尊重者对患药物用使的情知 。权2 护士按.照给药时间分次为患者发口放服药 ，说明用并法。【 A符】“B合，”并 有药差错分析、整给和改持续改。 进【】C .患1就者前和诊正在用的所使处有方及 医用药嘱在病应历记中录。 2护.理人对患者的每员给药次均应记。录3 .有所用药的息在信出或转院院时入归 病历其存。留【B 】合符C“”并 病，记录中有程明的用药依确及分析。据【A】 符“合”B并 ，床药临师为实“临施床径路单病种质与控病 例重点、瘤住肿患者院”建药历。立 C】 【.实验1与护理部、医院室感染制控门共 同制订完部整标本的集运采输南指 ，床临关相作人员可工以方便取。 2获实验室有明确的.本接收标拒、标准与收 程，流保留标本收和接拒收的记。 录3.对标本能全跟程踪，检结果验报回间 (时ATT明确可)。查 4标本.理处保存专和人责负，标废本有 弃录记储，存本标冰有箱度24温 时 小控监 5。对临.相床关人员进定行培训期 。B【符合】“”,并C1.实 室与验护理、医院部染感理部管有门 管监程与记录。 2.流根监管据情，针对存况在题问实落改整 措施。【 】A符合B”,“并1. 本采标集、运规范，标送本格合≥ 率9%。 25标本.接记录交完整，标本保符存合规 范。8

牵头

41..354.已具处方开，并遵医使 嘱用的药应记品入历。病9

头牵

完有整标的采集运本 输4.16.7.2指 .交南规接范检，回验 报时间控等制关制相。

度01

头

核心

建立牵血标本采集流 4.19.4输. 程3执，行输血前对制核度。(★ )【C 】.1采集有血本的流程标。 .2采完成集后须必核标本对识与受标血者是否相 。 3.输符前，按照血规的流程定检从输血查 领出科液血，做准到确误。 无1()液血出前，必须核对发于用输血血的 ，液其签标记标血的与型受血者血的 无型。误( )2规按检定查领的血液必须取与血记 录单输相，确符认血者是受否确。 (3正)液血发时出须附必相容性检的记测 录。 4()血液发出，前要检查全血和还分血成 否是生发血溶是、否细菌污有染迹象， 以其他肉及可见的任何异常现象眼 。.4输由科发血血和者临床室科领血者共 按规同定流或程行执核对。 5有相关流.程的训培教与，并有记育录。 B】符【“合C”,并输血 与临床科科室照按度和制程要求检 流落实情查，对况在存题问时整及改 。【】A合符“”B并 ，职部能按门照制和流程落度监督检查，实 存在对的问与题缺追陷评价踪，有改进 效。成 【C 1】医院.有血全输过程的液血理制管。 (1度)院有明医规定确流程的，保患者输确血过程中 的全。安 2()血输前患者在的旁由床名两作工员人准 确对受核者血和液信息血 (。)明确规3定从血发输血到束的结长时 最。 限4)制(定用使输器和辅血助设备如(液血复温 的)操规范作与流程。 5)(血液在输过注中不得程加任添药何 物。( )6输中要监血输血过护程及时发，现 输不良反血应时及理。 (7处)输血过程全信息的及时记应录于病 历。 【B】中符“合”,并C科 室能按制照和流程度求要查落实情 检，对况在存题问及整改时 【。A】合“符B,并” 职能门按照制部和度流程实落督监查， 对检存的在题与缺陷问踪追评，价有改 成进。效【C】 1 .有院在长或副院(长)导下的领理组护 管理体织系定，期题研究护专理管 工作理，实目标施管。理 2按.照标准置各配次层理管护岗理位人和员，岗 职位责确。 明B【符】“C合”并， 实落位职责岗管理目标和，对各次层护理 理管者有考核。【A】 合符B”,“ 护并理理体系有管效行运。11牵头核心

有临输床血过程的质 4.19量.5.2 管理监控及果评效的价制 与流程。度★)(12

牵头

5..11.1有院在(长副或长)领 导院的护下组织管理体 理，对护系工理实作目施标管 。理

13

牵

头51...12院有护理医工中长期 规划作年度计划、年度和总结

【C】。 1有护.理工中作期规长划年度计划，、 与院医体规划和总护发展方向一理。 致.2关相人员知晓划、计规的划要内主容。【B】 合符“C,”并 措有施保障落实护理工作中期长规，划 有效执年度计行划并有总结 。【】A合符B“”, 有并规对和划划计实情况落追的踪分，持析 改进护续理作工 。C【】有 建护立理直垂理体管的系作方案工， 逐实行步三(医级院-科室-区)护病 管理。理 B】符合【“”C,并 级(医院-科室三-病)区护管理组织理体 系善完有，效运。 【A行符合】“B,” 并相关与室科职及部能有门席会议联或其 协他机调。制 C】【 1.照按《护条例》的士规，定制相定关 制

度，施实理管理护工。 2.作依法行护执人员理入准管理。 B】符合【“”,并C 主管部对《护门士条》执例及制度落行实 况的情监检督查【 A符合“】”,并B对 落情况实进追行踪与效成价，评持有续 进。 【改】 1C实施护.理人员层级管理，分定与落制 护理实位职责。岗 2.理人护知员晓部门、本本位岗的责要 职。 3求.统一有理管的护人理分级管员理档。 【案】符合B“”C,并 1护理.工规作范有并效执。行 2科.室能期自查定分、、析改整。3 .主管门履部行管职责，有定监监期管 查检结的反果和馈改整意。见 A【】符“合B,” 分并级管理落有实，护效工作理续持进有 改成。效 C【 】.有1全护院理管目理标及项护理标各准 并实。施2 相.关员知人晓述内容并履上职责。行【 B】符“C合”, 并.1科士护负责落长本科护实理管理目及 并标按标准实护施理管。 2.主管理部对门室科理护理管标目、护理 质量执行定有的检期、评查、价析、 反馈分，整改措施有。【A 符合“B】”并 ，对护理管目理及各标护理标准项落情况 有追踪实和成效评，有持价改进。续14

头牵.1.521.执行三级(院医-室科病)区理管护组理体织 系

。15

牵头5.1.2.2按照《士护例》条规的定， 实施 护管理理作。工16

牵

头51.3.1.实施理人员护级分理，管落 岗实位责任制明，确 临护理床涵内及作工规。范

7

1头牵5.1.4.1

实行护目理标管理任 制责岗位、职明确。

责81

头牵

.5.4.12落护实理规、常操作规程 ，有相等的监应督与调 机协。

制C】 1【有护理.常和规作规操范并时及修。 2.订护对理核制心度(级分护、查理、交 对接、安全班输血制等)度岗和位 职有责培、考训。核3. 关护理人员掌相上述内容并握执行 。【】B合符C”“并 ，.1护单元理对理护规常、作操程、规理 核心制度落实情况护自有查、析、 反馈分及整改 。.主管2部门履监行职责管有，期检查定 、析、分反，有改进措施。 【馈】符合“BA,并” 照《临床护理按践实南指，》善完护常 规理、作操规、护程理核制心度实好落 持，续进改有效成。【C】 .1护理各单有能体元现业专和适性用性 的专护理常科。 规.2护人理员掌握专本的业专科护理规并 常执。 【B行】符合C“,”并 在施专科实护常规理程中，定期过充补、 改与完善。 【A】符修合“”B并， .专1护理科落实。 好.2开展的新对目、项技术有相应的新科 护理专规常补充和完。善 【C】1 有.订制修度、职责、规常相等关文的件 定规程序 2与修.订的后文，有件试行—修改—准—批 训—执行培程序的并

。有修标订。识【 B符合】“C,”并1. 关护相理理人管员知晓订修定与规程 。序 .2护人理员知修订晓的相后关度。 【制】A合“B”,并 对符订后制修的度执情况行追踪与评有价，持 续进有改效成。 【】C1. 有理管理制度培护训划并计实落 2.。理护员人握相关护理管掌理度。 【达到制B”级“符合】C”“并 主，部门对管培训实落况有检查和督促情 。【A】合符B”,并 “对训后的培效情况果有追，与踪价，有评 持续进改。19

头

5.牵.143.护理元单有科专护理 规，常有具业专性、用适 性。2

0头

牵.15.4.

4能提供现体适时修并 有修订标订识的理制度护，修订 分均遵守相关部法 律法规、规和章

。21

头牵51...54

期定开护展管理理度 制的培，有培训记训。录

2

2头牵.251.1.

护有人员管理理定，对 规各护理工作有项统一明 、确岗位职的和责作标工准，有考 和监评。

【督C 】.1适合有院实际情况的医理护员人管规 定、岗位理职责和工标准。 2作.相关员人知本部门晓本、位岗的员资 人质与履要职。 【求B符合“C】,并” 1.护各理岗人位符员合相岗关位职责工 和作标的要求。准2.主管 门定期部护对人员理工作进行的绩效 考，包括工作核量、数工作量 质内等容。 A【符】合B”,并 对护理“人管理工员有追踪和评作，价持续改 有进成效 【。C】1 .各有护级理员人资审核规定与程序质，并执行 。.2相人员知晓资质关核规定审履职要求 。 【B】符与合C”,并“1. 关人相员符相关执业合质的资求要 。2.管主门部管并执行监 。【A】合“B”,并符 对理护人员资质审管核中存理在的问与题 缺，有追陷和踪评价持，续改进成有 。 【效C】 1有.用护聘理人的资质员、岗位术技力 能要求。及 .2薪酬有相的关制度规、定具和执行方体案。 3 聘.用理护人知晓员岗本资质与履位要 职。 【B求】符“合C,并”1.有 关职能相部门(人部事、理部)护及用 科室人同管理共的人用机制 2聘.用护人理员符合关相聘的要求用 。A【】合“符B”并， 聘用护理员人对薪制度满酬程度较意高 。C】【1. 有障保护理员人行同工实酬，并同享有相 的同福利待遇和会保社(医险疗 养老、失、业险)保制度。的2. 理人员护每年离职≤率01。% 【】B符合“C”并 落实，不同工用形式的护理员同人工同酬 、有享同福等待利、社遇保险等待遇。会 【】A符合B“”并，1.护 理人员对酬薪和利福遇待满程意度较 高 2.护理人。每员离年职≤率%。 5【】C有护 人理员相岗应位职业防护度制及医疗 保服务的健关规定相 【B。符合】“C,并 ”障上述制度和保定规得到落实。【 A符】“B”,并合对 上述制度实情落况追踪和评有价持，续改进有 效。成23牵头5.21..

对2级各护理人员质进资行严 审格核

2。4

牵

5.2头..13聘用有护人理员质、资岗 位技术能力及求要、酬 薪相的制关规度定和体 执行方具案，并执行记 有。录25

牵头

52.1..4有全院护理员人人员的名 、册酬薪享有、利福待遇 参、加社会保等险 信，落息同工实同。酬薪酬向 床临线一关和岗位 键倾斜体现，多劳多，得 绩优酬优

。62

头牵

52...51

理人员能够获得与其护从 的事理护作工适相 的应生防护卫医与保疗 服务。健

2

7牵头52...21有护单元理理人护员人力配置的依 和据则。原

C】【 .1按医院的照规模理配合置护理人员 2。护.理人员管分患者理级护符别护合人理员 能水平级 3.。每护士平均负位病责数人8 人，并体 ≤护理人员能力与现人病重程度相危 符的原则 。【B符】“合”,并 C每位护理员平均人责负人病≤数8人，并 体现护 理员能力人与病危重程人度 符的原则相 【。A】合“B符”并，能够依据护 理人能力员专业特点，合、 配置理理护人资力源，果良好。效【C 1】各.护级管理理门部有紧急护理人力资源调 配的定规，执行方有。 2.相案护理关理管人员晓紧知急理护人力 源调配资规定主要的容与流内程。 【B符合“】C”,并 .有护理人1员备储，供可紧急状态特殊或 况下情配调使。 2用.对储人员有备培、考训核。【A 】合“B”,符 并紧急有况情下力资源调配演练，人持续 改。进 【】C1 护.理员人力人源配备资与医的院能、 功务及规任一模。 (1)致临一床线理护人员占护人理员总≥数9 5。% 2()病护房理员总数人与实床际比位04 ∶1。.(3) CI护U士实际床与位之不低于 2.比53~:1。( )手术4室护士手术与之比间低于3不1 ∶ 。2.护理有位岗说书，包括工明作任和务 任条职，有实件可查。 3例护.理人专员业术职技称任聘符合院聘 医任度制规。 定【B符合“】C,”并 .病房护1人员总数与理实床位际不低比 于05∶.1(位床用率使≥39)。 %2.房病理人护员数总与实际位床不比低于0.6∶1( 位床用使≥率6%,平均住9 日小于1院 天)0 3.基。于护理工量作置配护人理员。【A】 符合B“,”并 能够据专业依特，合点配置理护理力人资 源，果效好。良28

牵头5.2.2.2有级各理管护理门紧 急部理人护力源调资配的 定，规有行的执方案

。29牵头

5.23.1

.据根住患收者点、特理 等级护比、例位床使用率 合理配，人力置源资。

30

牵头52.3.2.护对理力资人源实弹 行调性。配

C【】1 .为有实行性弹理护人力源资调配的人 储员备。 .有2保障施实弹人性资力源配调实的施 案和方施效实果 【B】符合“。”,并C 据根住患收者点、特护等理比例级床、 位用率使，在分科室或部部专业分施 实实行性人弹资力源配。 【调】符合“A”,并 护B人员由理护部理统一门配调效果，良好。 【C】 1. 基于有护工理量、质作量患者满、度意、 护理度难技及要求绩效考术核方案 2。.绩效核考方案制应定充征求护理人分员意见 。【B】符 “C”合并， 1.绩考核方效能够案通多种途径方便护过 理员人查，知询率晓≥8%0。2 .绩考效核结与果评优晋、升、薪挂钩 酬 。【】符A“B”合， 并效考绩方核案能够现优劳优体，得劳多多得，调 动护人员积极理。性【 】 1.有C护人员理职继在教续培育与考评制 训 度2有.护人员在理职续继教计育，并划有专职 部门和人专责负实。 3落有.展开培训的费、设备设经等施源资保 障 。【】B合符C“”, 并1.训与培考评结合临需床求，充体现不分 同业、不同层次专理人护员特点，的 并与优、晋升评、薪挂酬钩。 2常规.训培经列费年入预算度。 【】A合“符”B并， 度制完善内容详实，、效明显。 果C】 1【.根据医功能院及需，要培临养床需的所 专科护人理、 2.员开展专科护有理员日常训人所练的师需资、设备设 等资施保障源。3.按照《专科护 理领护域培士训纲》等大 求要，本院专有科理人护培训方员 和培养计案。划 B】符【合“C”, 1并.根临据床要，恰当需培养和用使专科 理护人才。2.有培训效果 的追和踪评机价制。【 】符A合B”“并 1.,有级以省卫生行政部上批准门的专科 理人员护训培基地。2 根据.评结价，果续持进改训工培，效 作良果。

好13

牵头.5.2.14建立基于理护作量工、质量、患者 满度意护理难 、度技及术求要的效绩 核考办法评与、优晋升、薪酬 钩挂。32

牵头5.2.5.1有护理人在员职继教续 育训和培考。评33牵头

.255..2落实专科理培护要训求，培 专养科理人护才

34。

头

5牵..311.根据分护理的原则级 要求和，施护理措实施 ，护有质量理价评标，准 质有量追溯机制可。【C】 1.据《综依医院合分级护理导原则》, 制指定符医院合实际的分护理制级度。 2护.理人掌握员分级护的内容理。 .有3理护别级识标患者的，护级理别与病 相符情 【。】B合“符C,并” 1.室科对级分理落实情护进况行定检 期查，对在问存题有改措进施。2 主.部门对分管级护理落情况实进行期定 检查评价，分、,对存析

在的题问，及时 反馈并提，整改建。议 A】【合“B符”, 对分级并护落理实情况有踪追和成评效价，有 持续进。改 【】 C1有医院优.质理服务护规、划目及实标 施案。 方.2推有开展优进质护理服的务障制度保 措施和及考激评机制励 3。.优有护质服理的务目和内涵，相标管关 人员知理率≥8晓%,0理人员护晓知率 01%0。 B】【合符C“,”并1. 根据各专业特点，有化细、量化优质的 护服务理标目和实落施措 。.2期听取患定及医护人者员等多意方见和 议建持，改进续质优护服务。 理3.评考激励机体制现劳优酬优、劳多多 得，并薪酬与分、晋升配、评等相优 结。 4.优质合理护服务房覆盖率≥病0%5。 【】A符合“”B,并1 .质优理护服措施落务实效，效有明果显，优 质理服务病护房覆盖率100。 %.患2与者护人医满意员高。 【C】 1度根据“以病人.为心中的”整护体理作工 式，制模订实施方案体，护理人现员工 中的责任制作 。2.依患据需求制者订护理计，划充分虑考患 生理、心者、理会、文社等因素化 。【B】合符C“,”并 1.据依者患个的性化理需求制订护理计护 划，理人员掌握相关护知的识并结 合患，者际情况实施实“病以为中人”的 护心，理并帮能患者及助家属了解患其者病情及 理护的重点容内 2。.科对室实情况落行定进检查期对存在，问题 有改措施进 。3.主管部对落门情实进行况期检定，查 价评分、,析对在的问存，题及时馈，反 提并改整议建。 【】A符“B”,并 合对科室各落情实有况踪和成效追评，有 价持改进。续35

牵头

核心

.532..1质护优服务落实理到 。(位)★36

头牵

核心5..331.实施“病以为中人”心 整体的理护，患者提 供为宜适的理护服。 务(★)

73牵头5.3.41.护人理员备具重患者危 护的理关相知与识作操 技。能

【】C1. 护理员具人的备技能术包力括：危重患 者护理规及常救技抢能生、支命持设备操 、患作者情病估与评理处紧、处置急 能等力。 .2理人员护经过危重者患理理护论技术和培训 并考核格合。3 .针对有危重者病患情变化的险风估评 安和防全范措。施4. 理护员人掌握述上关的理相与论技。能 B【】合符C“,”并 1由.具上备技述术力的护理能员对危重人患 实者施护。理2.主 部管门有护理员人培、训训的练考 评价核制。 【机A】符“合”,B并根 据考核价情评持续改进危况重者患理护 作工。【C 】1. 危有重患护理常者及规技规术范工作 ，程及应流急预。案 .有危2患重者险评风、估全安护理制度和措施。 3.护 人理员晓知并握掌关相

制度与程流的内容。 【 B符】合C”“并， .密切观1察重危者的病患变情，化风有险 估评安全防和范措施 2.。根专据科特，点使恰当的质用量测指监 标实并施测监。3. 管主部对门实落情进行定况期检，查评价、分析 ，存对的在题，及时问反馈， 提并改整建议 。A【符】合B”,并 “应用量监质测标指持续，进危重患改护 理者量质 【。】C1. 有者围手术期护患常规理、估制度评 处与流程。 2置对.者及患家做好术属、术前后的解释 教和育作，工与录。 记B【】符合C“”并，1 执.围行术期手护常理、评规估度与处制 流程置有记，。 录2主管.部门定开期展围术期手护评理， 价改相进关工。 【A】符作“B合，并”落 围手术实期护理作工效，果好良

。3

8头

牵5..3.24有危患者重理护规常 技术规及范、工流程及作应 预案，对危重急患者有 风险评估安全和防范 施。

措3

9头牵

.5.35.1

有手术期围的护常规 和理处置程，并流有效执行。

40

牵头5..6.13执行查对制度，能照 遵医正嘱提供治确、疗给药 护理等务服及时， 观、察了患解者用及治药 反疗应。C】 【1.有医核嘱与处理对流程。2.有查 对制并度提符供相合关作规操的范 护理服，有务记录。 .有3察观了、解处和置者患用药治疗与 反应制的与流度。 程4.护理人员知并晓握上述制度与流程的 内掌。容 【】符合“C”,并 B管主门对部落实况进行定情检期，查价 、评分析对存，的在问题，及反馈， 并提整改时议建 。A】符【合“B,并” 监有与评督价机制有分析、改。进措，施相 记录完关。 【C整】1. 输血在严格前行执双人查对签名制，度 确准确无误。保 .按2输血技照术作规范操进操行，作察 观记输血过录 3程.输有血应反理预案、报处、处理告制度与 程。 流【B】合符C”“并， 有床输血过程的临量质理管监及控果评 价的效制度与流。程 【A符】合B“,并 对输血”量质管理监控效果及评价，有持 改进。续 【C】 .有保1障用仪器常、备设和救抢物使品用 制度与的程。 2.护理人流知晓员用制使与操度作规程的主 内要容。 【B符合“C”,并】1 .护人理按照使员制度用操与作规熟练 使程用液输泵注射泵、、监护、除仪 颤、心电仪图、机引吸等器常用仪器抢和救设备 。2 对.用使可中出现的能外意情况有处预理案 措施。 【及】符A“合B”并，1 .对各科室实情落有况追和成踪评效价 有持，改续进 。2意外.情的况处理措施，全及符部合处 理案的要求预。 C【】1.有 合专符业特的心点理与健康导、出指院 导、指健促康等进料，资便方护

理 人员用。使 2护理.人员知主要内容。晓3. 过通多种方将式述上内容提传给供者患。 【 B符】合“”C, 1并对指.导容内及更新时 2.。能根据者的患需提供求宜的指导适内 容和方式 。3对指导效果进行分析评价，.记有录。 A】【符合“B,”并指 效果导好良。41

牵头

.5.371.遵照嘱为医患提供者符合规范 的血输疗服 务治。42

牵头

53..81.有保常用仪障器设备、和抢救物 品用使的度制与 程流。

3

4头牵5.3..91

患为提者心理供与康 健指导服务出和指导。院

4

4牵头有临床路径与病单种理 护质量制控度，质制量制 5.3控10.. 流1程有，追可机制。 (溯见本标详第准四章 第四节 【)】C1 有.护文件理写标书准及质考量标核准。 .护理记2录按照关有规定由相关护理人 员核签审。 3.护理人字员晓并掌握《知病书写历本规 基》范【 B】合“符”C并， 管部主门对运行的护理文进行件质评量 ，有价考记核录 【。】A合符B“,”并 对理护文的书质量追有踪价评和续持进 。 改C【】 .1有定护期理查、病例讨房制度。论 .有2疑对难理护题问进护行理会诊的作 工度制。【 B符合“C】”, 并.落实护理1房查病例、论和讨理护诊会 解，患决者际问题实。 2明.确护会理人诊的资员要求质。 【】符A“B合”,并落 实有效，成进护理促作工持改续。进【 C】1. 医在质量院安全管理委员会与设护下 理质管量组织理人员，构合成理职、 责确。明2. 有年护理质量度工作计划 【B】符合“C”。,并 .1护质量与理全管理委员安会定期召会开 议 。2护理.量工作质计落划实到位。 3设专职.人员责负理护量质理，管考有 记核录 【A。符】合B”“并 ，对科各落室实成效有评价与的再进的改 体措施。 具C】【1 实.行惩非罚护理安全性不(良事件报 告制),有度护人员理动报告的激主 励机制。 .2护有人员主理报告动理护全(不良) 事安件的教育培训。 3.和有种途径多便于理人护报员告理安全护(不良 )事件 【。】符合BC”,“并1.有护理安全( 良)事不与件医安疗 (全良)事件统不一报网告络，统一管 。理2 .护人员对护理安全(理不良事)报件 告制的度晓知100率%。【 A】符“合B,并 提”高理安全护(不良)件报告事统系的敏 感性。4

牵头

5照按病历《书基本写规5. .11.1 3范》写书护文理件，定 质期量价。评

64

头牵定期行进护理房、查 护.3512..1 病例讨理论对疑难。 理护题组问织理护诊会。47

牵

头5.4..1

有护1质量与理全管理 组织，安责明职，确有 管措施监。48牵头

.452.1.

有主报告护理不良动事

件制度激与措施励。

49

牵

头5.4..31有针护对理全(安良)不 件案例事因分析成讨 及论录。记【】C .护理1安(全良不)件事成有因析和分讨 论。 .2定期对理护员进人行全安警示教。育【B 】合“C”符，并应 护理安全用不(良)件事案例因成分析 结，修果护理订作制工或度善完工作 程并落实培流训。 A【符合“B”,】 并1.订修的后作工制度或程流执情行有督况 。 2.查各科室落对实的成，效有价评与持改 续。进【C】 1. 有床护理临术操技常见作并症的发防预与处理 范。 2规.有护理术操作培技训计划落实并到位 3。.护理人员练掌握熟腔护口、静脉输理液 各种、注射、鼻饲等见常术技操 作并及发症防预施及处理流程措 【B】。合“C符”并，1. “将床临理护术技操作常见并症的发 防预与理处规”范相关要的手册发求至 对岗位应的人员。 2.管部主定门期行临床常进见护理术操技 作考核。 【A符合“】B”并， .对1科各室实落“床临理技护术作常操见 发并症预的防处与理范规的”效 有评成与持续价进改。【 C】 1有重.环节应点管理急制。 2度.重对点环节：包患者括用、药血、输治 、标本疗集、围术采管理、安期全管等 理应有预急。 案3.关相位护岗理员人知均。晓【B 符合】“”C并，1 应.预案急有训或演培练。2 护.人理员配制化疗、药器处理锐、为 离隔者实患治疗施护理及防护时施 到措位。 【】A符“合”B, 重点并节环应急管措施落理到实位，急紧 外情意的况应预急案演练成效及明显， 持续改并进。 C【 1.】术手室布局理，合区明分确，标清识楚，洁 区污分开。域 2各工.作区功能域与际工实作内保容持一致。 3 护.人员知晓理工作各区功域能及求要 有并效行。执 【B】符“合”C并 主，部门管期定行进检查对存，的在问题，及时 馈，反提整并意见改 【A】符合“B”。,并持 改进续有。效5

0头

牵.45..51执临行护床理术技作操 见常并症发的防及处 理指南预。15牵头5..461.有点重环应节急理制 度，管紧急意有外情的况应 急案预演练及。

52牵头

5.5.1.1

术室手建布局筑合理分，区 确明标，清楚，识符 合能功流合理和洁程污 域区开的分基原则。本

5

3头牵

.5.5.12建手术室各立规项制 章度、位职岗及操责作 常规有考，及记录。工作核 人员备合理。

【配】 C.1有手室术管制理、度工作度、岗制位 职和操作责常。规 2有手.室各术各级类人的相关培员训。3 .据手根术及量作工需要配备护，人员理、 助工作人员辅设备和技术员人。手 室护术人理员手与术之比间低于不3∶1。 4 .确明各级人的资质及员位岗技术力要 能。 求5.手术工室经作历 2年以护理人内员占 总数≤数0%2手。室术士护具备主管长护 师及以上业专技术职务职任资格5 和 年及以手术上室工作经。验 6.关相护人员理晓手术知工室制作和度 位职岗。责7 .照《专科护理领按域护培士训纲大》 要等，求手术有室护人员培训方案 和培养理计划 。【】符合B“C”,并 1保.证手术室护理队的伍定性稳，手术 工作经室2 历以内护年士占数数总≤1 0%。 2对新入职手.室术士护考有核手；室护术 士培能训现内容体资质与要相求符合 。 3有培.效果训追踪和的价机制。评【 】符A“B合，并” .1术手室护士长具副备任主护及以师上专业 技术职务任资格。职 .有2省以级卫生行上部政门批的准手室术 护人理员训培地。基 .根据3价评果结，持续进改训培工，作效 果良。

54好牵头

.5.513.手术执室《手行术安核 查全制》,度患者有接交、 全安核、查全安药用手 术、品物清、点本管标理等 全安制度，遵嘱医确正 用，有突药发件事应急的预 案。

【】C1.有 术患者交接手度并执制。 2行执.《行术手安核全》制度查有，生医、麻 醉、师理人员护对术手者、部 位患术、和用式等相关物信核息查制及相度关落实情况 录。 记.3有术手安全中药用度制麻醉及和精神 品、药高危药品等殊特药品理制管度 ，有实记施。录4. 有手患者标术本管制理度，规范标本的保 存登记、、送等检程，有流施 实录。记5. 遵医嘱正为确手患术实者施术与前中 术药用包(含用使预性防菌药抗) 治疗服务和。 .有6手物术品清点制，度有施实记。 7.录有突发件的事急预案、有应练演录记 。8护理人.知晓员术室手全安理方面的管 主要内容履职与要求。【 】B符合“”C并，1 有手.室术发突件事应急预案培的训和 练。演 .2保有医护相证互督的监相关度制实的 落施措 。3主管.部门手术安全对核查执行情况有督 导检，查分析有有反馈，,整改有意 见 【A。符合“B】,” 并1对科.室实“落手术患者交接手、术安全 查核度”制成效有评价与的持改 进续的体措施具 2.择期。术《手术手安全核》查实执行率 100%。

际55牵

头55...4

1据《医院根染感理管办法 、《》医手术院部 ()室 管理范(规试)》、行《医 务 人手员生卫规范》、 《医 疗物废管理条》例等 求要建立手术室，染感防 与控制管理预制度及质量 控制准标，有培训、考 核并及督监。【C】1 有手术室感染.防与控制预理制管度质 及量制控标准并对，工作员进行人培训 、考及核督，监有录记 。2.定期对感染、气质量、环境等进行空 监测，记有录。 .3医疗有设备手术器、及械品的清洁、 物消、毒灭菌及存放定。 规.手4室自行消毒术的术手器及械品物有应 识标有效日及期，用使知其含义。 者.手术室5工区域，每作4 小2时洁清毒 一消。连台次手之间术、当手术天部 完毕全后，手对间术及进行时清洁、毒消处理 6.有医。务员人手生规卫范和医疗废管理 物制。度7. 医务人有员职卫业安生全护防度及必制要防护用品 。8. 护理员知晓人手室感染预防术理方面 的主管内要容与履要求。 职.医9人务员手生卫行执达率010。%对感染 制制度的执控有行管，监记录存在 题问与缺陷。 【】B符“C”,合 并1.疗废医处物符合规范理，交接有记。 2录.真执认行职业护制度防，处理关物品相及 器械时应穿戴，宜适防护用具， 的防措施护落实到。位3.定 期对消毒感及控工作展开监评测价。【 A符】合B“,” 利并用价评果持续结进消改毒及控工作， 感果效良好。

56

牵头5.52..1筑建布局理，设施合设、备完 善，合相关规符范 求。要作区工域划符分合 消毒离要隔。求【C 】.1消毒应室相供对立，独周围境清洁， 无环染源污。2.内部 环整洁，境通、风采良好光分，区 (助辅域、工作区域区)等确并 明间有。 3隔配.有基置消本灭菌毒备设设施根据。工 作位的不岗同需，配要备相的应 人防个用护品 。4污.物品由染到洁，不交污、叉逆流不。污 物品染有污通道物清洁物品， 有清洁物品通。 道.5护理员知人供晓室应洁区污分开程规流 定与职履要。 求B【符合“C”】,并 1辅.区域助括工包人作更员衣室、值班室、办 公室休、息室卫、生间等。 作区域包括去污工、区查检包装、及菌灭 区和无菌品存放区物。 2根据医院消.供毒应心(中CSS)D 规的模任、及工务作，量合配理置 洗清消毒设备配套及设施，合符范要规。求3 .污区、去检、查包装灭及菌和无区物菌品存放区之 有间实屏障际去污。 区与查、检包装及灭区菌之有洁间污物、品 传递道；并通分设人别员出缓入冲间 (带。缓)间(冲带)设洗手应施，无 菌设物品放存内不区设洗应手池。4.上述 感控制染制度与措施有监，管记录 在问题与缺陷存 【A。符】合“B,并 ”1对科.室落实感控染制度的制效成有价评 与续持改的进体措具。施 2感染控.制制与度施措的执行1率0%。 0C【】 1根.医院规据和工作模合理量配备人力，设专职 士长负护，责并监有。督 .2应取集采管理中方式的，对有需所消要毒 灭菌后或复使用的诊疗器重械、器 具物和品消毒供应中由回心收,集清中洗、 消毒灭、和菌应供 3。.展工开人员业作技务培能训，保满足确岗位 求 4.相需部门关保物资、障电水气应，供备设 运正行常相关设；备出现障故时 能够及，时处。理【B 】合符C“”,并 1在.相关能职门的领导部下开工作。展2 .临科床室可重使复的用消物毒全部采品取 中管理集回(收、清洗消、毒及灭 菌完成。 3).现检场物查资、水气供电应符合管， 理范规要求。【 A符合】B“”并， 关相能部门职对制度执的有评行价监 督与体，现持改进续有，记录。57

牵

头.5.5.22实施集中管，理合理备 配作工人员符合卫，生管部理 毒消应中心管供理 规范求。

要

58牵

头55.3.1.有护管理理制度规、范、 位岗职、工责作流程、 护理常，规有突发件的应 事急预或案程流

【C】。 .新生1病室有工作制儿，岗度职位，护责 常规理专及技业术规。范 .有突2事发的件急预应，突出专科案性，对应 预急有案培训 。3.护人员知理晓度制、规、范位职岗、 责发事件的应突预急或流程与案职 要求履。【 】符合“C”,并 B1护理人员.位职责岗实到落，位突对事发 的应件能对有力考核 2.工作制。、度位职岗责和理护规及常时 订修 【A。】符“合”B并，对 室落实“工科作制，度岗职位，责护 理规常、专业术规技”的成效与范突 发“件的应急预案事”演效果有评练价持 与续改的具体进施。 措【】 1.C新儿生护理室人员过专业理通论与技术培 训，考合核。 2.新格生儿实室责任施护制理1。 护名理人员 责≤负 6名通普患儿或≤3名 重症 儿患。符 合C”,“并护 理人按工作员限年或称分层培职训， 考合核。格 A【】合符B“”并 1,.对实新生儿落室护理人配员与置能力 有评与持续改价的具体措施进 。2新生儿室1. 名理护人员责负4 ≤名普 患儿或≤通2名 重患症儿。【C 】 .有重症新1儿生护理范，规新生病儿室护理质量专项考 标准，有培核。 训2有新生.儿安管全制度理有，训。 培.1300使用%带识别腕新生儿份。身 4.新儿生室境环适，宜符新生儿护合理要求 。 5护人理员知晓质量安与全管理要主容 与履职内要求 【B。符合“】C,”并新生 儿护的理施措和安全施落措到实位 。.科1定期进室自查，对行存在题有改问 进措。施2.主管部门定期进 行查，对存检的在问题， 时反馈，及提整并改见. 意A】符合“B”【并 按，照项专护质理管量理考核标，有考准核评价 与续改进持的具体措。施59牵头

.55.32

新.生儿护室人理力源资 理配备合，经专业论与 理技培训术考核，合，实格施责任 护制理。

06牵头

55.3..3有护专理项量质理考 管核标准、培及记训。录安全措 落施实到。

位61 6 623 4 65 66667 8 69 670

助辅辅 助助辅辅 辅助 辅助 助辅助辅助 辅 助助辅

核心核心 11..1.1 .12..311 3...211. 4.11 .14.2.. 11..342.1. 4.4. 11.4..1 5.513.1.2 2.3.2.

71 7273 74 75 6 7777 89 70 8188 23884 8 568 78 88 9 90 98 91 29 934 9 965 9 98799 10 00111 2 1003 014 15 0106 17 10081 091 1 011 1112 1131 1 4151 161 171 18 1119 102 21 11221 2 1324 215 261 271 18212 1309

辅 助辅助 助辅 辅助 助辅 辅 辅助 辅助助 助辅辅助 辅助 辅助 辅助辅助 辅助 辅 助助辅辅助 助辅辅助 辅助 助辅辅助 助 辅助辅 助 辅辅助辅 助辅 助助辅辅 助 助辅辅助 助 辅助辅 助辅辅助 助辅辅助 辅助辅 助辅助 助 辅辅 辅助助辅 助 助 辅助辅辅助 辅 辅助 助助 辅助 辅助 辅辅助辅 助助辅辅助 助辅辅助 核心

核心

心核核 心

.321.. 2.24.31.2.4 .4.1 2.61.. 2.184.1. .28.51 2.8.6..1 3..1.1 2.1.3.1 331.4..13 2...11 .32..1 3.23.31 3..42.. 315..11.3.5 1.2. 3..5.2 1.63.21. .391.1 3..9..21 .39..1 1310.1.1. 3.01..12 .4.11.14 1.1.. 4.2.1.31 .41..12 41.2.2. .421.1 .4.21.2. 42.2.1. .2.2.42 .422.3 .4.23.1. 42...4 412.4..2 .4.24.34.2.5.1 4.2 ..5 24.2.6. 1.42..1 7.43.41 4..3.52 ..4.4.1 4.4.2.1 14.43..1 44.4..1 44.5.. 144.6.1 4..46.2.4 5.1.1. .542.1.4.5 .2. 44..2.7 5.45.3.24 5.5.1. .45..254 5...164 5...6 2.4.571.

131 132 133

13 135 136 134 738 131 914 014114 214 314 14451 4 146 148 1479 10 151 152 153 551 4155 165 51 715 189 1560 6111 261 6 314 1665166 1 671 8 6196 71017 11 2 7731 7141 5 1776177 1781 7 190 818 112 188 381 18541 8 1867 818 19819 0辅助 助 辅助辅辅 助助辅辅 助辅助 辅助 辅助辅 助助 辅辅 辅助助 助辅辅助 辅助辅 助 辅助 辅 助辅助 辅 辅助助 辅 辅助助辅助 辅助 辅助 助 辅助 辅辅 辅助助 辅 助助辅 辅助辅 助辅 助 辅 辅助助 辅助辅助 辅 助助辅 辅 辅助助辅 助 辅助辅 助 助辅辅助 助 辅助 辅辅 辅助助辅助 辅助 辅 助辅助 辅助辅助 辅

核助 心心核核

心核心核心 心核

核心.458.2 .46.7.2. 46.8.1. .6.4.834 ..71. 447.5.1.4.7. .2 54.7.6.1 .8.1.42 .84..1 34..1.8 44..281.4 8..22.4 .83.1. 48...23 .4.8.15 .845.2.4 8.6.1 4.9...1.114 ..91.12. 4.9.21. .49..1 4.93.3.24 9.5.. 4.1.59. 42.111.1 ..4112..1 .41.3.1 141.2.1.1 41.21.2 4..12.21. .41.32. 1.12.34.2 4.21..3 3.14.2.41 .12.4.244 .215.1 4.1..25.2 .13.411 ..1342.1 ..13.4.134 1.34.. 41.4.51. 4.1416.1.4. 1.5.9 2.15.461 .4.166.1.4. 1.6.374. 811.2 4..811.. 43.81..2 1.18.4.514 .9.1.1 411.9..214 19..2.14 .1.29. 42.1.39. 1.1945.. 4.402.71.4. 2.702.

191 921 13 1994 159 961 97 1981 19 9200 01 2022 20320 425 2060 270 02820 210 21912 12 213 1242 1 251 612 2187219 22 021222 222 223 245 2262 272228 2 9 223 231 232 0233

辅 辅助 辅助助 辅 辅助 助辅 辅助助 辅助辅 助 辅 辅助助 辅助辅 助 助 辅辅助辅助 辅 助 助 辅助 辅助辅 助 辅

辅助 辅助 辅 辅助助辅 助 辅 辅助 助辅 助助 辅辅助辅助 助辅 辅助 助 辅助 辅助 辅辅助辅助 辅 助 辅助辅助 助辅心 核核心

420..7.3 42..262. .42.72. 4.12.272. 4.32.1.1 .24.1.32 .234.13. 4.2.32.14 23...22 .4233..1 423.4..14. 235.1. 4.2.4.14 .44.62. 14.522.1 4.25..2. 2425.4..14 2..6.52 .246.5.24 26.5..3 4.6.62.1 5.52..41. 55..34.1. 6..1.12 6..1.2 261.3..1 6.15..1 .2.1.1 664...12 6..413 6.4..1. 64.4.1.5 .642.1 6..42.2. .6.3.4 1.643..36.4 .41 6.4.5.1.6.6.4 . 6.2.742 .6.1.11.1 .1612.. 1.11.631

.(护

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