泌尿外科手术知情同意书（新增加 - 共16个） - 图文

（后）腹腔镜肾癌根治术知情同意书

聊城市人民医院 （后）腹腔镜肾癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 肾患有肾癌，需要在全身麻醉下进行（后）腹腔镜肾癌根治术。 肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括开放手术和（后）腹腔镜手术，其切除范围完全相同，包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾，必要时切除同侧肾上腺。腹腔镜有创伤小，恢复快的优点。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下（后）腹腔镜肾癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 2) 术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3) 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等）； 4) 术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）； 5) 气腹相关并发症（心肺功能不全,气血栓，皮下气肿等）； 6) 术中改变手术方式, 如周围粘连严重，不能切除肾脏，或改为开放手术等； 7) 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 8) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术； 9) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 10) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 11) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 12) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 13) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等； 14) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化； 15) 肾功能不全，血液透析治疗； 16) 术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或术后病理为良性肿瘤可能； 17) 恶性肿瘤预后差，术后复发、转移； 18) 使用一次性手术器械、自费药品，术后需要回监护病房，费用高。 1

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 替代治疗方案： 优点： 缺点： 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2

（后）腹腔镜肾切除术知情同意书

聊城市人民医院 （后）腹腔镜肾切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在全身麻醉下进行（后）腹腔镜肾切除术。 当重度肾积水伴或不伴感染、泌尿系结核、多发肾囊肿等情况时可能需要切除患肾，在术前需评估患肾和对侧肾脏功能，肾切除术包括开放手术和（后）腹腔镜手术，其切除范围完全相同。腹腔镜有创伤小，恢复快的优点。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下（后）腹腔镜肾切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 2) 术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3) 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等）； 4) 术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）； 5) 气腹相关并发症（心肺功能不全,气血栓，皮下气肿等）； 6) 术中改变手术方式, 如周围粘连严重，不能切除肾脏，或改为开放手术等； 7) 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 8) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术； 9) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 10) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 11) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 12) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 13) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等； 14) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化； 15) 肾功能不全，血液透析治疗； 16) 术后病理与术前诊断不同，肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或术后病理为良性肿瘤可能； 17) 若为恶性肿瘤，预后差，术后复发、转移； 18) 使用一次性手术器械、自费药品，术后需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 替代治疗方案： 优点： 缺点： 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4

肾切除术知情同意书

聊城市人民医院 肾切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行肾切除术。 当重度肾积水伴或不伴感染、泌尿系结核、多发肾囊肿等情况时可能需要切除患肾，在术前需评估患肾和对侧肾脏功能。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下肾切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 2) 术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3) 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等）； 4) 术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）； 5) 术中改变手术方式, 如周围粘连严重，不能切除肾脏等； 6) 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 7) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术； 8) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 9) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 10) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 11) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 12) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等； 13) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化； 14) 肾功能不全，血液透析治疗； 15) 术后病理与术前诊断不同，肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或术后病理为良性肿瘤可能； 16) 若为恶性肿瘤，预后差，术后复发、转移； 17) 术后需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 5

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