A4科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)

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．标准与规范．

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（２０１２）

中华医学会神经外科学分会

中国医师协会重症医学医师分会

中国病理生理学会危重病医学专业委员会

医院感染（ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＨＡＩ）是

神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担…。为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内３５位相关领域专家学者，并成立了由５位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（２０１２）》（以下简称共识），供临床医务入员参考。

一、神经外科医院感染总论

１．神经外科医院感染发生率与常见部位：医院

感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住

院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括人院前已出现或人院时已存在的感染旧Ｊ。美国疾病控制与预防中心（ＣＤＣ）规定医院感染为患者在住院４８ｈ以后发生的感染口Ｊ。（１）神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。近期

临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在

６．３７％一９．６０％¨，４引，高于同期平均医院感染患病率的３．２３％…。神经外科重症监护病房（ＩＣＵ）的医院感染患病率更高，约为２０％，这是因为ＩＣＵ患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ＩＣＵ病房较

易发生耐药菌株流行，更易发生感染旧引。（２）神经

外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包

括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一

项荟萃分析对３８８３４例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的５４％，泌

Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１３．０５．００２

通信作者：周建新，首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｊｘ

ｃｎ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｎｌ

万方数据

尿道感染占１４．０％，手术部位感染为１３．２％，血源

性感染为２．８％［９］。本共识就神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ

ａｃｑｕｉｒｅｄ

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡＰ）和手术部位感染（ｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｔｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＳＳＩ）的病原菌分布及抗感染治疗进行详

细阐述。

２．神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状：（１）神经外科常见病原菌：神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前两者为

主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的

５９．８％一８０．３％ｂ，１０‘１１｜，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等弘’７’１０‘１引；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌

的１５．１％～４３．１％［５，ｔＯ－Ｎ，１３］，主要是凝固酶阴性葡

萄球菌以及金黄色葡萄球菌Ｈ＇。７，１０。１川。ＨＡＰ的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见Ｌ１３‘１５Ｊ。术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达４７．２％，革兰阴性菌约为４５．７％【１６ｊ。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等ⅢＪ８｜。（２）神经外科常见病原菌耐药现状：神经外科医院感染主要病原菌耐药情况严重。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达６８％和９３．３％¨９｜，对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性【ｌ

０｜。

革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生超广谱Ｂ内酰胺酶（ＥＳＢＬ）的比例可高达７５％１１９］，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、

头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦、头孢他啶、

阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低，但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高，部分

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地区亚胺培南的耐药率高达３６．４％【Ｉ９｜。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过３０％，仅对头孢哌酮／舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率［１０｜。神经外科预防用药和经

验性治疗选择抗菌药物应考虑主要病原菌的药物敏感性。

３．感染危险因素：（１）神经外科医院感染危险因素主要包括侵人性操作、意识障碍、高龄、住院时间长等¨＇１０’２０｜。（２）侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素¨Ｊ。侵入性操作造成机械性损伤，破坏机体正常的防御和屏障机制，使得医院感染的风险增加。有报道神经外科置管＞２８ｄ（导尿管、

口插管、气切插管），医院感染发生率达１００％－８］。

（３）意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且存在食管下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍，另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐，更增高误吸的风险旧１｜，极易并发肺部感

染¨，１０Ｊ。（４）年龄与住院日也是医院感染的危险因

素。老年患者免疫力低下，易发生医院感染。据报道神经外科ＩＣＵ６０岁以上老人医院感染发生率为

３０．３％，明显高于ＩＣＵ平均医院感染发生率

１９．１％【８Ｊ。而随着住院时间的延长，医院感染发生

率明显增加…。另有研究显示，当住院时间＞３０

ｄ

时，医院感染发生率显著增加（Ｐ＜０．０１）旧０Ｉ。（５）神经外科ＳＳＩ的主要危险因素还包括：手术持续时

间长（＞４ｈ），再次手术者，国家医院感染监测（Ｎａｔｉｏｎａｌ

ＮｏｓｏｃｏｍｉａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｎ

Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ，ＮＮＩＳ）危

险评分＞０分等旧２｜。

４．神经外科医院感染的抗菌药物应用策略：

（１）神经外科抗菌药物选择依据：神经外科预防用药的目的是，为减少以手术部位感染为主的术后感染发病率，从而减少因术后感染而延长的住院时间，

同时减少医疗支出。预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病菌种类而定，药物选择原则为：有效；不良反应少；给药方便；价格低旧ｊ。（２）神

经外科医院感染治疗策略：对出现感染症状或体征，临床诊断为医院感染的患者，在送检病原学标本后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物¨０，１２Ｊ。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。经验性用药参考依据主要有：①各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况¨圳；②既往抗菌药物使用情况；③病情的严重度Ｈ叫；④药物的药代动力学／药效动力学（ＰＫ／ＰＤ）特点。万方数据

二、神经外科ＳＳＩ

ＳＳＩ是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患

者的预后悼…。

１．定义与发病率：（１）定义：神经外科ＳＳＩ是指

围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）Ⅲ１。手术后３０ｄ内发生的感染以及体

内植入人工材料（或装置）的手术后１年内发生的感染，都属于ＳＳＩⅢＪ。神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术ＳＳＩ发生率相对最高口引。（２）我国颅脑手术后颅内

感染发生率为２．６％，病死率高达２１％ｕ６｜。与国外

数据略有差异（北美发生率为２．２％，在欧洲发生率则高达５．７％）旧６。。（３）神经外科手术按照切口污染程度可分为４类旧７Ｉ：①感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为３０％一８０％；②污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过４ｈ的手术，感染发生率１０％～２５％；③清洁污染手术：包括进

入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术

有明显缺陷者，感染发生率为６．８％～１５．０％；④清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为

２．６％～５．０％。

２．神经外科ＳＳＩ的诊断：ＳＳｌ分为切口浅部组

织感染、切口深部组织感染、器官／腔隙感染ⅢＪ。（１）切口浅部组织感染指手术后３０ｄ以内发生的仅

累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有化脓性液体。②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。（２）切口深部组织感染指无植入物者手

术后３０ｄ以内、有植人物者手术后１年以内发生的

累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官／腔隙部分。②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深

部组织感染；经切口引流所致器彰腔隙感染，无须

再次手术归为深部组织感染。（３）器官／腔隙感染指无植人物者手术后３０ｄ以内、有植入物者手术后

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１年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

在神经外科，切口浅部组织感染主要指皮肤或皮下组织感染，切口深部组织感染则包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染。早期症状多不明显，

数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现

发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流∽７｜。致病革兰阳性菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性菌来源于各种冲洗液或引流系统旧７｜。神经外科器官／腔隙感染主要是颅内感染，包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等，临床表现为

发热、乏力等毒血症症状，脑膜刺激征阳性。细菌性

脑膜炎患者的脑脊液细胞学和生化检查出现变化：如白细胞总数升高（多在１０９／Ｌ，多形核中性粒细胞Ｉ＞８０％，甚至可达９９％），氯化物、糖定量可降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。脑脊液的细菌涂片约１０％假阳性，使用过抗菌药物者

４０％假阴性。脑脊液细菌培养９０％可获明确诊断１２７１，但国内脑脊液培养确诊率还达不到类似比

例。血培养则阳性率低，对诊断帮助不大口７｜。

３．神经外科ＳＳＩ危险因素：神经外科ＳＳＩ危险因素包括：脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；术后切口外引流；手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人

工脑膜、电极板等）；手术切口污染；手术持续时间长（＞４ｈ）；再次手术者；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）［２２，２７－２８］。

４．神经外科ＳＳＩ常见病原菌分布及药敏状况：神经外科ＳＳＩ中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见旧３｜，手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球

菌旧ｊ。２００８年Ｍｏｈｎａｆｉｎ监测数据显示，外科患者

脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌（２８％），金黄色葡萄球菌（２１．５％），不动杆菌属（１４％），肺炎克雷伯菌（５．６％），大肠埃希菌（５．６％），铜绿假单胞菌（４．７％）旧…。２００５至２００７

年中国ＣＨＩＮＥＴ耐药监测数据显示的脑脊液常见分

离菌依次为：凝固酶阴性葡萄球菌（４２．５％），不动万方数据

杆菌属（１１．９％），肠球菌属（８．７％），铜绿假单胞菌（６．１％），金黄色葡萄球菌（６．０％），大肠埃希菌（５．３％），肺炎克雷伯菌（５．１％）等‘１８｜，见表１。两项监测结果显示脑脊液常见分离菌分布基本相似。

表１

近年来全国各监测网中脑脊液分离菌耐药性

监测数据

细菌

耐药率

凝血酶阴性葡萄球菌

对万古霉素、利奈唑胺为０，对替考拉宁为０．５％［川。

耐甲氧西林凝固酶阴性对利奈唑胺为０，对万古霉素为０，对替考葡萄球菌（ＭＲＣＮＳ）拉宁为０．４％～０．７％［１８，３０］。金黄色葡萄球菌

对万古霉素、利奈唑胺为０，对替考拉宁为

０．４％一ｌ－５％［３０＿３１。。

耐甲氧西林金黄色葡萄对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁为球菌（ＭＲＳＡ）０Ｃ１８，３０－３１］。肺炎链球菌对利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉

素、利奈唑胺为Ｏ［３０’３１］。

粪肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁为０，对万古霉素为

０～１．９％［１８，３０－３１］．

屎肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁为０，对万古霉素为

２．９％～４．３％［１８，”０１｜．

不动杆菌

对头孢哌酮舒巴坦为１２．Ｏ％一１４．８％，对亚胺培南为２４．１％～２６．９％，对美罗培南为２９．３％，对头孢毗肟为５９．５％～５９．７％，对阿米卡星为５５．７％～６８．８％［１８，３０－３１］。其中鲍曼不动杆菌对多黏菌素为０，对米诺环素为２４．Ｏ％，对头孢哌酮／舒巴坦为２５．７％，对亚胺培南为５６．４％，对阿米卡星为５７．６％，对美罗培南为６０％，对头孢毗肟为７４．３％［３１Ｊ。大肠埃希菌

对亚胺培南为０～２．９％，对美罗培南为０—４．９％，对头孢哌酮／舒巴坦为２．１％一６．０％，对阿米卡星为６．Ｏ％一２０．６％，对哌拉西林／他唑巴坦为２％一

１０．４％［１８，”一３ｌ＿．

铜绿假单胞菌

对头孢哌酮／舒巴坦为２０．Ｏ％～３１．５％，对亚胺培南为２２．２％～３３．９％，对美罗培南为２５．９％～２７．３％，对环丙沙星为２６．３％一２９．１％，对阿米卡星、头孢毗肟为２８．１％～３５．Ｏ％，对头孢他啶为

２５．０％～３６．８％［１８，３０“］．

５．神经外科ＳＳＩ抗菌治疗：（１）选择抗菌药物治疗神经外科ＳＳＩ感染的治疗原则：①病原检测，明确诊断：细菌性脑膜炎是严重感染，一旦做出临床诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗胆７Ｊ，再根据革兰染色涂片及病原学培养结果，结合药敏及临床疗效为病原菌目标治疗药物选择提供依据。②药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性旧７｜。③药物能通过血脑屏障进入脑脊液：临床选择抗菌药物时，应该考虑到药物通过血脑屏障的能力。常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为３类：Ａ．能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异嗯唑，甲硝唑，利奈唑胺嵋７｜；Ｂ．大剂量时能部分通过血脑屏障或能

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通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类¨７｜；但氟喹诺酮类可能引起中枢神经系统不良反应¨１。Ｃ．不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类，多黏菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素¨７｜。所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍旧７｜。抗菌药物在中枢神经系统的分布与浓度：由于血脑脊液屏障的存在，抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度¨２｜。然而在脑膜炎症时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液ｐＨ下降，引起血／脑脊液的ｐＨ梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，８／脑脊液ｐＨ梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障∞７｜。有文献报道，中枢神经系统感染治疗过程中可应用局部给药方法，见表２。④若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍心７｜。（２）经验性治疗：根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌

属为主Ｌ２３｜，革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、

肺炎克雷伯菌等为主∞…。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感∞０。３１｜；革兰

阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮／舒巴坦、哌

拉西林／他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感【１８’”］。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳

性菌和革兰阴性菌的药物。（３）病原菌目标治疗：

一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物。①葡萄球菌属：对于耐甲氧西林金

表２文献报道的局部给药方法

给药方法作者具体操作

鞘内给药

王苏平常规治疗基础上置换脑脊液并配合鞘内注射等［３３］

抗生素治疗７８例化脓性脑膜炎患者：重症置换１次／ｄ，轻症时隔日置换１次，生理盐水２５０ｍｌ＋庆大霉素８０００Ｕ＋地塞米松５ｍｇ配成置换液，自第２次置换起，置换液中庆大霉素换用相应敏感抗生素（头孢菌素、磺胺类、青霉素类、氨苄西林、庆大霉素、氯霉素等，剂量为每日总量的２０％），置换时鞘内注入敏感抗生素（剂量为总量／ｄ的１０％），病情重者加用地塞米松５ｍｇ，待脑脊液中白细胞降至ｌＯ个／ｍｍ３以下时停止置换术，根据病情共置换３～１０次。

脑室内给药闵强

行双侧脑室置管后给予脑室持续抗生素溶液等［３４１

。

灌洗局部治疗７例化脓性脑室炎患者：灌洗液为头孢哌酮０．５ｇ或万古霉素０．１ｇ，加人０．９％生理盐水溶液５００ｎｄ配置而成，开放冲洗管冲洗时保持引流管开放，控制滴速ｌＯ～３０滴／ｍｉｎ，缓慢滴人，持续２４ｈ冲洗，灌洗不超过２周。

李小勇万古霉素治疗１ｌ例脑积水脑室腹腔分流术等【３５］

后发生脑室炎患者：经脑室外引流管向脑室内注入万古霉素２５～５０ｍｇ／ｄ，用蒸馏水或生理盐水将药物溶解稀释至８～９ｍｌ，缓慢注入脑室内保留２～３ｈ，治疗１６～３６ｄ。

万方数据

黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）和凝固酶阴性葡萄球菌（ＭＲＣＮＳ）感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。利奈唑胺的药物脑脊液浓度／血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为６６％～

７０％Ｌ３６’３７｜，炎症性脑膜炎时可达１．２～２．３倍旧８｜。

利奈唑胺对ＭＲＳＡ和ＭＲＣＮＳ有高度活性（１００％）。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌可选苯唑西林心７｜，如敏感，可考虑替莫西林（ＴＭＰＣ）。②肠球菌属：对氨苄西林敏感的肠球菌属，选用氨苄西林单用或联合庆大霉素；若对氨苄西林耐药，选用万古霉素联合利福平；对万古霉素耐药菌株（ＶＲＥ），选用利奈唑胺或替考拉宁旧ｌ＇３９ｊ。③肠杆菌科细菌：对于产ＥＳＢＬ的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或ｐ一内酰胺类／ｐ．内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦，非产ＥＳＢＬｓ菌株，参考药敏可选用第三、四代头孢菌素ｏｌＳ，３０］，也可选用氨曲南。④铜绿假单胞菌：

可用环丙沙星、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴

坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类旧７Ｊ。⑤不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮／舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮／舒巴坦、米诺环素等㈤Ｊ。碳青霉烯依然可选，尤其对于ＭＤＲ或

者ＰＤＲ菌株。

６．神经外科ＳＳＩ感染预防及抗菌药物应用：为

预防神经外科ＳＳＩ感染发生，需遵循严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则［２７，４１］。患者体温术后每６ｈ测量１次，术后１、３

ｄ

检查手术切口，术后７～８ｄ拆线后，再次检查伤口、

量体温、血常规检查，必要时可取脑脊液样本做生化、镜检和培养。术后１个月最后１次检查手术切口。任何时候患者体温一旦超过３８℃，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做脑脊液样本的细胞学检查和细菌培养，每隔１ｄ进行１次

外周血常规检查Ｍ２。。在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用旧Ｊ。在神经外科，金黄色葡萄球菌和ＭＲＣＮＳ是

最易引起ＳＳＩ的病原菌，预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。用药时机在切皮前

３０

ｍｉｎ应静脉给药，并且在２０～３０ｍｉｎ内滴完，以

保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。如选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前

２

ｈ应用。常用头孢菌素半衰期在１—２ｈ，若手术时

问较长或失血量超过１５００ｍｌ可在３～４ｈ后重复给

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药１次Ｈ１｜，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期

较长（如半衰期为７～８ｈ的头孢曲松）的药物一般

无需追加剂量。坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已

有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到２４—４８

ｈ【２４＇２７｜。

三、神经外科ＨＡＰ

ＨＡＰ是我国常见医院感染类型¨３｜，ＨＡＰ病死率在２０％一５０％，重症ＨＡＰ病死率高达７０％以

上ｌｌ３ｌ。据上海市１８家综合性医院横断面调查，ＨＡＰ导致平均住院１３延长３ｌｄ，每例增加直接医疗费用１．８万元以上¨３ｌ。神经外科ＨＡＰ发病率在

６．１１％一６．９４％，高于我国平均ＨＡＰ发病率

２．３３％［１３－１４，４３］。

１．定义：（１）ＨＡＰ是指人院后４８ｈ或以上发生

的肺炎，而且人院时不处于感染潜伏期【４３。。（２）分型：根据发生时间，ＨＡＰ分为早发性和迟发性。早发性ＨＡＰ是指发生在住院４ｄ内的ＨＡＰ，迟发性ＨＡＰ是指发生在住院５ｄ后的ＨＡＰ。但若早发性ＨＡＰ存在多重耐药（ＭＤＲ）病原菌危险因素（具体见下），则应该按照迟发性ＨＡＰ治疗Ⅲ１。

２．神经外科ＨＡＰ危险因素：神经外科ＨＡＰ危险因素包括患者自身相关因素和医源性因素。患者自身相关因素包括：高龄，意识障碍，长期住院，应激反应。医源性因素包括呼吸道侵入性操作（气管插管、气管切开、机械通气等），Ｈ：受体阻滞剂的应用，使用免疫抑制剂，感染控制措施不利【ｌ引。ＨＡＰ的预防措施主要包括：患者取半坐位以减少吸入危险性；诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时问。尽量避免或减少使用Ｈ：受体阻滞剂、质

子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之‘蚓。

３．ＨＡＰ常见病原菌与耐药现状：（１）主要病原菌分布：神经外科ＨＡＰ病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见；而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主¨弘”Ｊ，并有增加趋势，尤其是ＭＲＳＡ【１３’１４掣Ｊ。神经外科ＨＡＰ混合感染比例较高，有报道高达３７％１１５３。（２）早发性ＨＡＰ的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好；而迟万方数据

发性ＨＡＰ或ＶＡＰ的病原菌还包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、ＭＲＳＡ、嗜麦芽窄食单胞菌等，耐药性高，而且可能存在ＭＤＲ菌株，病死率较高０１３，川。早发性ＨＡＰ如果具备以下危险因素，则发生ＭＤＲ病原菌定植与感染的风险增加，应按

照迟发性ＨＡＰ治疗１４４Ｊ。（３）主要病原菌的耐药情

况：见本共识《神经外科感染总论神经外科病原菌耐药现状》一部分章节内容。（４）感染ＭＤＲ病原菌的危险因素ⅢＪ：①既往９０ｄ内接受过抗菌药物治疗；②本次住院时间ｔ＞５ｄ；③所在社区或病区的细菌耐药率高；④居住在养老院或护理院；⑤免疫抑制疾病或免疫抑制治疗Ｌ４６Ｊ。

４．ＨＡＰ的诊断：（１）ＨＡＰ的临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性哕音。④白细胞＞１０

Ｘ

１０９／Ｌ或＜４

Ｘ

１０９／Ｌ，伴或不伴细胞核左移。⑤胸

部ｘ线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上１～４项中任何１项加第５项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断∽，４７Ｉ。（２）ＨＡＰ的病原学诊断：可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养Ｈ川。必须特别强调：①准确的病原学诊断对ＨＡＰ处理非常重要。②ＨＡＰ患者除呼吸道标本外常规做血培养２次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、杰氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒）的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染，建议采用侵入性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ＩＣＵ内ＨＡＰ患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。⑦不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起ＨＡＰ的暴发

性发病，尤应注意监测ⅢＪ。

５．神经外科ＨＡＰ的抗菌治疗：当ｘ线提示肺

部出现新的或进展性浸润，同时伴有感染症状如发

热、白细胞增高、脓性气道分泌物、氧合水平下降等，应该怀疑ＨＡＰ并立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据Ⅲ脚Ｔ４８｜。治疗第２—３天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案ⅢＪ。延迟或者不恰当的初始经验治疗会增加ＨＡＰ的病死率与住院时

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问。所有患者均应在抗菌药物治疗前采集下呼吸道分泌物送检病原学检查，见图１。（１）经验性治疗：初始经验治疗应根据当地的病原菌分布和耐药情况，并结合患者近期抗菌药物使用情况，选择最佳的抗感染治疗方案，覆盖常见病原菌，迅速控制感染【ｔｏ，１３，４４，４６］。初始经验治疗的关键是判断患者是否具有ＭＤＲ病原菌感染的危险因素。对于没有ＭＤＲ危险因素的早发性ＨＡＰ患者，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，初始经验治疗可以选择三代头

孢菌素如头孢曲松，或氨苄西彬舒巴坦，或厄他培

南¨３’蚓。对于青霉素过敏患者，可以考虑氨曲南联合克林霉素。对于迟发性或者有ＭＤＲ危险因素的ＨＡＰ，常见病原体还包括铜绿假单胞菌、产ＥＳＢＬ肠杆菌科细菌、不动杆菌、ＭＲＳＡ、嗜肺军团菌，初始必须接受联合治疗，以保证有效控制感染，避免病情进展。临床可以选择Ｂ内酰胺类／ｐ内酰胺酶抑制剂

（头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦）、抗假单

胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）；如怀疑ＭＲＳＡ可加用利奈唑胺或万古霉素、替考拉宁¨３’４６ｌ；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括新大环内酯类如阿奇霉素。见表３。初始经验治疗还应当考虑患者近期抗菌药物使用情况。如果近期使用过三代头孢菌素，则应避免使用同类药物。如果既往９０ｄ内使用过碳青酶烯类，则用药时应考虑选择能覆盖非发酵菌的药物（如选用ｐ内酰胺类／ｐ内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮／舒巴坦等）；或者选择对碳青霉烯

怀疑医院获得性肺炎下呼吸道（ＬＲＴ）标本培养＋镜检

除非临床可疑度低且ＬＲＴ标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗

第２、３天：检查培养结果和评价治疗反应

是否在４８—７２ｈ出现改善

≤气翻而ｒ‰

寻找其他病原ＩＩ调整抗生素治ＩＩ考虑停止抗菌ｌｌ酌情调整抗生体并发症、其ＩＪ疗寻找其他病Ｊｌ药物

Ｊ素，对部分患他诊断、其他Ｉ

ｌ原体、并发症，Ｉｌ者治疗７—８ｄ

部位的感染

ｌ其他诊断

图１可疑ＨＡＰ管理策略ｆ“，鹤］

万方数据

表３ＨＡＰ初始经验治疗的药物推荐

类型可能病原菌推荐药物早发型

肺炎链球菌

头孢曲松

且无病原菌ＭＤＲ流感嗜血杆菌

或氨苄西林／舒巴坦危险因素

甲氧西林敏感的金或厄他培南

黄色葡萄球菌如青霉素过敏，可予（ＭＳＳＡ）

氨曲南联合克林霉肠杆菌科细菌素

迟发性或有病原上述病原菌＋Ｂ内酰胺类／Ｂ内酰菌ＭＤＲ危险因素

ＭＤＲ病原菌如：胺酶抑制剂（头孢哌铜绿假单胞菌

酮／舒巴坦，哌拉西产ＥＳＢＬ肺炎克雷伯林／他唑巴坦）、抗假菌

单胞菌头孢菌素（头不动杆菌属

孢毗肟、头孢他啶）ＭＲＳＡ

或抗假单胞菌的碳嗜肺军团菌

青霉烯类＋抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）；如怀疑ＭＲＳＡ可加用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类如阿奇霉素

耐药的肠杆菌科细菌有效的治疗方案（如选择联合治疗）。ＨＡＰ的初始抗菌治疗应该采用静脉给药途径，在症状改善后，部分患者可以转为口服给药ⅢＪ。

应选用生物利用度高的药物，以保证达到有效浓度。

例如，对于ＭＲＳＡ的ＨＡＰ，利奈唑胺口服剂型具有等同于静脉剂型的生物利用度，适用于病情改善并且胃肠道能够耐受口服给药的患者Ⅲ１。（２）病原菌目标治疗：开始初始经验治疗４８—７２ｈ后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估。若初始

治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗

没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物；若初始经验性治疗有效，且没有发现ＭＤＲ病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假

单胞菌、不动杆菌），初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的２—３周缩短至１周，推荐短期

（７～８ｄ）的抗菌药物治疗Ⅲ’４８｜。ＭＤＲ病原菌的药

物选择：①铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多种抗菌

药物耐药，建议使用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的Ｂ一内酰胺类（头孢哌酮／舒巴坦、

哌拉西彬他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶）、抗假单

胞菌的碳青霉烯类联合抗假单胞菌活性的氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）ⅢＪ。②不动杆

菌属：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆

菌耐药率较低的药物包括：含舒巴坦的抗菌药物

（头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西彬舒巴坦），米诺环素、

３２８

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替加环素、黏菌素／多黏菌素Ｂ和碳青霉烯类ⅢＪ。③产ＥＳＢＬ肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮／舒巴坦或哌拉西林／他唑巴坦）的耐药率均低于１０％【４９Ｊ。临床推荐碳青霉烯类或ｐ．内酰胺类／ｐ一内酰胺酶抑制剂。④ＭＲＳＡ：ＭＲＳＡ感染应选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁，但一些研究发现，在治疗ＭＲＳＡ肺炎尤其是ＭＲＳＡ所致ＶＡＰ时，利奈唑胺对肺组织和肺上皮细胞衬液的穿透能力更强，穿透率高，是治疗ＭＲＳＡ所致肺炎更好的选择ⅢＪ。研究表明，利奈唑胺在ＭＲＳＡ所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率ｂ¨１Ｉ；对于ＭＲＳＡ所致肺炎，利奈唑胺有更好的Ｉ临床治愈率和细菌清除率＂２｜。同时，脑血管意外患者，老年人发生率较高，常伴有器官功能不全；并发ＭＲＳＡ所致肺炎，选择治疗药物时面临兼顾保护器官的压力，利奈唑胺具有更好的肾脏安全性Ｌ５２。，是更好的选择。

医院感染是神经外科常见并发症，ＳＳＩ和ＨＡＰ是神经外科最重要和最常见的医院感染类型。本共识根据近年来国内的情况，对神经外科ＳＳＩ和ＨＡＰ的诊疗实践经验和临床研究进行认真讨论，经反复修改后成文。

本共识编写组名单（按姓氏拼音排列）：鲍圣德（北京大学第一医院神经外科）、杜斌（北京协和医院ＭＩＣＵ）、方强（浙江大学附属第一医院重症医学科）、费舟（第四军医大学附属西京医院神经外科）、冯华（第三军医大学附属西南医院神经外科）、黄峰平（复旦大学附属华山医院神经外科）、江基尧（上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科）、康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）、雷霆（华中科技大学附属同济医院神经外科）、李新钢（山东大学附属齐鲁医院神经外科）、刘建民（第二军医大学附属长海医院神经外科）、卢亦成（第二军医大学附属长征医院神经外科）、马小军（北京协和医院感染科）、毛颖（复旦大学附属华山医院神经外科）、邱海波（东南大学附属中大医院重症医学科）、沈健康（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科）、覃铁和（广东省医学科学院广东省人民医院重症医学科）、王爱霞（北京协和医院感染科）、王明贵（复旦大学附属华山医院感染科）、王宁（首都医科大学附属宣武医院神经外科）、王任直（北京协和医院神经外科）、王硕（首都医科大学附属天坛医院神经外科）、王运杰（中国医科大学附属第一医院神经外科）、席修明（首都医科大学附属复兴医院重症医学科）、徐英春（北京协和医院检验科）、游潮（四川大学华西医院神经外科）、于凯江（哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科）、袁贤瑞（中南大学附属湘雅医院神经外科）、张建宁（天津医科大学总医院神经外科）、赵继宗（首都医科大学附属天坛医院神经外科）、赵世光（哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科）、周定标（解放军总医院神经外

万方数据

科）、周建新（首都医科大学附属天坛医院重症医学科）、周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）、朱晓江（上海交通大学医学院附属第一人民医院神经外科）

共识编写秘书组名单（按姓氏拼音排列）：石广志（首都医科大学附属北京天坛医院中心重症医学科）、田永吉（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、王强（首都医科

大学附属北京天坛医院重症医学科）、徐明（首都医科大学

附属北京天坛医院重症医学科）、赵元立（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）。

志谢本共识的编写得到辉瑞投资有限公司的支持和协助

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ｉｎ

ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ

ＷｕｎｄｅｒｉｎｋＲＧ，ＮｉｅｄｅｒｍａｎＭＳ，ＫｏｌｌｅｆＭＨ，ｅｔａ１．Ｌｉｎｅｚｏｌｉｄｉｎ

ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ

ａ

［３７］Ｍｙｒｉａｎｔｈｅｆｓ

ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ

Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｎｏｓｏｅｏｍｉａｌｐｎｅｕｍｏｎｉａ：

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０１２，５４：６２１—

ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｎｔｉｍｉｃｍｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００６，５０：３９７１－３９７６．

６２９．

『３８］ＶｉｌｌａｎｉＰ，ＲｅｇａｚｚｉＭＢ，ＭａｒｕｂｂｉＦ。ｅｔａ１．Ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄ

ｌｉｎｅｚｏｌｉｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｉｎｐｏｓｔｎｅｕｍｓｕｒｇｉｃａｌｃｅｎｔｒａｌ

ｎｅｒｖｏｕｓ

（收稿日期：２０１２—１２—１０）

ｓｙｓｔｅｍ

ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．ＡｎｔｉｍｉｃｍｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００２，４６：９３６－９３７．

（本文编辑：刘小梅）

．读者．作者．编者．

本刊对论文中实验动物描述的要求

根据国家科学技术部１９８８年颁布的《实验动物管理条例》和卫生部１９９８年颁布的《医学实验动物管理实施细则》，本刊对论文中有关实验动物的描述，要求写清楚以下事项：（１）品种、品系及亚系的确切名称；（２）遗传背景或其来源；（３）微生物检测状况；（４）性别、年龄、体重；（５）质量等级及合格证书编号；（６）饲养环境和实验环境；（７）健康状况；

（８）对动物实验的处理方式。

医学实验动物分为四级：一级为普通级；二级为清洁级；三级为无特定病原体（ＳＰＦ）级；四级为无菌级（包括悉生动物）。卫生部级课题及研究生毕业论文等科研实验必须应用二级以上的实验动物。

万方数据

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

中华医学会神经外科学分会， 中国医师协会重症医学医师分会， 中国病理生理学会危重病医学专业委员会

中华医学杂志

National Medical Journal of China2013,93(5)

本文链接：http://www.77cn.com.cn/Periodical_zhyx201305002.aspx

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/zqun.html