灾难护理

灾难护理

20世纪以来，人类社会进入了各种自然和人为因素造成的大规模人员伤亡事件的高发时期。许多灾难性事件导致了大量的人员伤亡和财产损失，灾难救援被推向一个前所未有的重视高度。我国是一个自然灾害多发的国家，每年有成千上万的人口受到各种类型灾难的影响。作为灾难医疗救援队伍中的主力军，护士掌握灾难医学救援的知识和技术，对于减少灾难所致人员伤亡、提高受灾人群的健康水平具有主要意义。 第一节 概述 一、灾难的定义

灾难（disaster）的英文解释是导致大范围破坏或不幸（或生命丧失）的突发意外事件及自然灾害，中文解释是自然或人为的严重损害、灾祸造成的苦难。目前在学术界较为公认的概念是2002年世界卫生组织（world health organization，WHO）的界定，嵴灾难是对一个社区或社会功能的严重破坏，包括人员、物资、经济及环境的损失和影响，这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对的能力。WHO的灾难定义强调了不管是自然灾害还是人为事件，其破坏的严重性超出了受灾地区本地资源所应对的限度，需要国内或国际的援助以应对这些后果，而一般本地可以应对的突发事件就不属于灾难的范畴。 二、灾难的原因与分类

灾难主要来自于天体、地球、生物圈三个方面，以及人类本身的行为，其成因非常复杂。根据引起灾难的原因，以往常将灾难分为两大类，自然灾难（natural disease）和人为灾难（man-made disaster）。但2005年WHO总干事Relief to Development 中有意没有采用“自然灾难”的表达，因其可能传达“自然灾害引起的灾难后果完全是自然的结果”这一错误认识。其实，自然灾害后发生的许多后果往往与人为因素有关，灾难的性质和强度虽与自然灾害发生的方式有关，但也与受灾地区的人口分布、易损性、应急预案、减灾措施等有关。很大程度上，灾难的严重程度氏由人的行为决定的。因此2005年世界减灾大会发表的《兵库行动框架》一文中首次提出用“自然灾害相关灾难”（disasters associated with natural hazards）取代“自然灾害”的表述。 灾难的具体分类如下：

1.自然灾害相关灾难 包括地震、火山活动、滑坡、海啸、热带风暴和其他严重的风暴、龙卷风和大风、洪水、大水灾、干旱、沙尘暴和传染病等。

2.人为灾害 包括火灾、爆炸、交通事故、建筑物事故、工伤事故等所致灾难，卫生灾难，矿山灾难，科技事故灾难，以及战争及恐怖袭击所致灾难等。 第二节 灾难医疗救援准备

一、灾难医学救援应对能力建设 （一） 灾难救援医学的发展规划

近年来我国灾难医疗救援队伍的水平和能力有了一定发展，但仍存在着一些问题，如灾难医学救援组织机构不健全，专业人员、技术、物资和设备缺乏，参与救援单位多、协调沟通难，各地区灾难救援水平不平衡，缺乏灾难监测统计系统，以及灾难医学相关立法不健全等。目前国内对灾难计划和灾难准备的发展方向尚未统一认识，一般认为应从以下方面加强灾难救援应对能力的建设。

1.建立专门的国家及地方灾难医学管理协调网络机构 以该机构为中心，组建救援各部门参与的灾难救援网络，包括国家卫生部门和各省市地区级别的管理部门，负责救灾管理和协调工作及灾难监测和科研工作。建立管理协调网络的同时，也要建立通讯网络，特别是灾难发生时的专用通讯网络，是实施救援指挥、管理和协调的必要手段。

2.加强专业人员灾难医学相关教育和培训 医务人员的灾难医学专业知识和技能很大程度决定了灾难救援的效果，因此应加强此方面教育和培训，帮助医务人员了解灾难医学救援网

络，理解自己在网络中的地位和职责，以及如何配合相关部门完成灾难救援工作。此外，应形成包括医学基础教育、毕业后教育和继续医学教育在内的灾难医学教育培训体系。

3.建立完善灾难医学立法 虽然我国已颁布了一些与灾难或突发公共卫生事件应急准备有关的规定，但至今还没有针对灾难医学及灾难救援建立相关法律。立法是实施灾难救援的保障，也是灾难医学管理机构指挥管理和协调救援工作的保障。

4.加强灾难救援医学的理论和实践研究 灾难医学和灾难护理学近些年才在世界范围内得到认可和发展，亟须加强相关理论研究。如灾难流行病学的研究，工作灾难损伤的基础研究，预防各种灾难、减少伤病员数量、减轻损伤严重程度、加快伤病员后送速度和提高医疗救援能力等方面的技术等。完善灾难医学的理论基础，鼓励国内外学术交流，积极参与国际救援行动，及时总结经验，是保障我国灾难救援医学发展的重要措施。 （二）医疗单位灾难应急预案的制定

为了进一步加强各级卫生部门对灾难医疗救援的应对能力，国家先后颁布多项规定，如《灾难事故医疗救援工作管理办法》、《全国救灾防病预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等，对灾害事故的防范和应急处置提出了规范。各级医疗单位的灾难应急预案应包括以下内容：

1.明确本单位灾难事故应急处置组织机构、指挥体系及其工作职责，明确人员疏散、报警、指挥程序及现场抢救程序等事项，做到分工细致、职责明确。

2.单位全体工作人员应在发生灾难事故时主动及时到达现场，在现场指挥部统一指挥下投入救灾与抢险救援工作，有组织地开展医疗救援工作。 3.应将人员的疏散、转移和应急救治作为预案的重点内容，尽最大可能避免和减少人员伤亡。 4.对在灾难或突发事件中受伤的人员以及转移出的患者进行检伤分类，便于医务人员采取相应的救护措施。

5.明确规定伤病员转送至其他医疗机构的原则、程度、途中救援措施、交接手续等。

6.定期对本单位全体人员进行灾难事故应急处置知识、技能培训，并组织灾难事故应急预案模拟演练。

二、灾难医学救援队伍建设 （一）医疗救援队伍的建制 在应对突发灾难时，医疗队的组建可参照我国国际救援队的组建模式。根据救援需要的不同，可分为三种编组模式，分别为5人分队、10人分队和20人以上分队。

1.5人分队建制 即小规模出队模式。由队长1人、内科医生1人、外科医生2人和护士1人组成。装备包括内科救治箱1个、外科救治箱1个、急救背囊2个、防疫背囊1个、药物储备箱2个和担架2副。其职能任务主要包括现场急救、后送转运、巡诊、卫生防疫和自身保障。

2.10人分队建制 即中等规模出队模式。由队长1人、内科组3人（医生2人、护士1人）、外科组5人（医生3人、护士2人）和检验防疫组1人（技师1人）组成。装备包括内科救治箱1个、外科救治箱2个、急救背囊4个、防疫背囊2个、药物储备箱4个、担架4副和网架式帐篷1个。增加执行的职能任务为抗休克治疗、紧急救命手术、检水检毒等。 3.20人以上分队建制 即流动医院模式。

（1）人员组成：建制结构包括指挥组、现场急救组、检伤分类组、内科救护组、外科救护组、医技组和留观后送组。其中指挥组3人，由1名队长和2名副队长组成，副队长由内、外科组长兼任。现场急救组分2个小组；内科救护组分2个小组；外科救护组分2个小组。以上各组在需要时合并。

（2）职能任务：①现场急救组：抢救危重伤员。②检伤分类组：对伤病员进行伤病情评估和分类。③内科救护组：主要进行抗休克治疗和内科疾病的诊治。④外科救护组：开展紧急

救命手术，如腹腔内大出血、张力性气胸、气管切开、大血管结扎、外伤清创缝合、骨折固定等。⑤医技组：开展检验、超声、X线检查、药品供应、卫生防疫等。⑥留观后送组：对经抢救病情平稳的伤病员留观病组织转送至确定性医疗单位。 （二）灾难救援护士的教育和培训

1.重视在职护士的灾难护理继续教育 目前在工作岗位的多数护士在院校学习期间未接受过系统的灾难救援相关知识和技能的培训，因此有必要对在职护士开展各种形式的灾难护理知识与技能培训，可采用面授或在线学习等教学方式。通过在职的继续教育，传授与灾难医疗救援有关的护理学知识和技能，提升普通护士灾难应急救援的能力，当灾难发生时，可以更好地实施灾难护理。

2.开展灾难护理学的基础教育 可在护理本科教育层次增设《灾难护理学》或相关课程，或者强化不同课程中与灾难护理有关的相关内容教学，使护理本科学生在毕业时已具备灾难护理的基本理论、知识和技能，为其进入临床工作岗位后进一步强化灾难护理的能力提供扎实的理论基础。

3.强化灾难医疗救援模拟演练 可学习国外的先进方法，结合各地实际情况制定灾难医疗救援应急预案，按照预案每年进行规范的模拟演练。在演练中检验预案，发现并解决问题。护士通过参与模拟演练，可熟悉灾难医疗救援时各种工作流程，明确灾难发生时的工作内容，强化灾难护理技术和快速反应能力，从而提高对灾难事件的应急救护能力。也可以通过计算机模拟系统或桌上演练等方法代替场景模拟演练，研究发现此类模拟演练亦可提高参与者的实际操作能力。

三、护士在灾难救援中的作用

《护士条例》规定，护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众健康的突发事件，护士应服从安排，参加医疗救护。护士在灾难救援的不同阶段起着不同的作用，护士应根据灾难救援工作的不同阶段参与制定灾难医疗救援计划。国外学者将灾难的医疗救援分为三个阶段，即准备/预备期（preparedness/readiness）、反应/实施期（response/implementation）和恢复/重建/评价期（recovery/reconstruction/evaluation）。护士在各期有不同的优先活动（表5-1）。

表5-1 护士在不同灾难救援阶段的优先活动 第一期：准备/预备期 第二期：反应/实施期 第三期：恢复/重建/评价期 （1）三级应急准备训练 ①个人准备训练：身体适应性训练，情感预期和熟悉灾难反应，军事技能训练，家庭支持和准备 ②临床技能训练：创伤训练，分类和疏散；工作程序；临床评估，设备使用

③单位/团队训练：操作能力，任务知识，领导和管理能力，单位整合和认同（2）制定灾难应急反应计划 （1）机构内人员的通讯联系 （2）建立伤员接收点并分类 （3）分配担架员 （4）安排伤员分流

（5）建立分类区域，将不同伤员安置在不同地点，方便医疗机构的处理（6）灾难安全保障，防止无关人员进入处置区域

（7）合理分配工作人员的职责

（1）护理安置区的伤病员直到转移至外部的医疗机构

（2）恢复和补充医疗用具 （3）重建/修复医疗设施和设备

（4）评价和修改灾难应急计划

（5）严重事故的人员报告 （6）识别和奖励积极反应行为

（7）矫正消极反应行为

1.灾难前的作用 第一个阶段，护士的角色着重于预防、保护和准备。在这个阶段，应对护士加强训练，评估灾难救援资源，制定和训练灾难应急反应计划。护士的应急准备训练分为

三个层次，第一个层次是个人的准备，包括身体、情感、军事技能、家庭支持等准备；第二个层次是临床技能训练，主要包括创伤救护的技能、伤员分类和现场疏散，灾难中的工作程度以及对伤员的评估、个人防护设备的使用等；第三个层次是团队训练，包括操作能力、相关知识、领导和管理能力以及单位整合和认同的共同训练。在这个阶段的另一重要任务就是制定灾难应急准备计划。

2.灾难中的作用 第二个阶段，即灾难救援的实施阶段，护士的主要角色包括与其他灾难救援人员的通讯联系，建立伤员接收点（安置点）并进行伤员分类，对其他人员（如担架员、志愿者）的工作进行安排，安排伤员分流或转诊，救援区域的安全保障以及合理分配工作人员的职责等。

3.灾难后的作用 第三个阶段，灾后恢复/重建/评价期。护士要对安置区内的伤员进行护理，并进行合理的转诊。进行灾难设施的重建工作，恢复医院设施和修复损坏的设备。特别重要的是对现有的灾难应急反应计划进行评估，发现其不足，并提出修改意见。对于灾难救援中的积极行为和消极行为进行识别，奖励积极行为，矫正消极行为，撰写严重事故报告等。 第三节 灾难应对反应

一般的灾难或突发性事件可分为超急期、进展期和稳定期。超急期是初发阶段，所有人员都可能面临危险，受到伤害，此时医疗救援人员的职责是在确保自身安全同时启动预案随时备援。进展期时，现场相对安全，伤员大量出现。医疗救援人员的责任是在现场建立医疗救援区，对陆续出现的伤员进行检伤分类和急救处置。到了稳定期，现场基本安定，医疗救援人员的责任是对大批伤员进行快捷、有效的现场救治并合理分流。灾难现场医疗救援的程序包括搜救、评估和检伤分流、现场救治、转运及灾难恢复过程中的防疫、治病。下面重点介绍伤病员的检伤分类、现场救护和转送护理。 一、伤病员的检伤分类 与平时护理工作不同，灾难医疗救援的目的是在短时间内尽可能多地抢救伤病员，因此灾难护理的原则应以全面救护与重点救护相结合为原则。灾难发生时，当地的医疗卫生资源往往处于不足状况，高效率、高质量的灾难救援必须依靠及时有效的检伤分类，将伤员分为不同优先等级，以便合理高效地应用医疗救援资源。对伤员进行检伤分类（triage）是护士的重要职责之一。

（一）检伤分类的目的

检伤分类可分为急救伤病员分类（ED triage）、ICU伤员分类、突发事故伤员分类（multi-casulty triage）、战场伤员分类（battlefield triage）、大规模伤员分类（mass casualty triage）等。其中最后一种适用于灾难救援时伤员的分类，其目的是在资源有限的情况下让尽可能多的伤员获得最佳的治疗效果。这种分类方法仅在救援人员、仪器设备、药品等可利用资源有限时采用，是战时和各种灾难发生时救治批量伤员时应遵循的重要原则。此时检伤的目的是分配急救优先权和确定需转送的伤员，它是分类救治的基础。 （二）检伤分类的原则

1.优先救治病情危重但有存活希望的伤病员。 2.分类时不要在单个伤病员身上停留时间过长。

3.分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理。 4.对没有存活希望的伤病员放弃救治。 5.有明显感染征象的伤病员要及时隔离。

6.在转运过程中对伤病员动态评估和再次分类。 需要注意的时，以上原则仅用于灾难或突发事件现场医疗救援资源不足，无法满足每个伤病员的救治需求时，为最大限度地提高伤病员存活率的情况。 （三）检伤分类的种类

1.收容分类 是接收伤病员的第一步，目的是将需要挽救的伤病员快速识别出来，同时帮助伤病员脱离危险环境，安排到相应的区域或科室接受进一步检查和治疗。

2.救治分类 是决定救治实施顺序的分类。主要是将轻、中、重度伤病员分开，以便确定救治优先权。应首先评估伤病员的伤情严重程度，确定相应的救护措施，还需结合伤病员数量和可利用的救治资源决定救治顺序。

3.后送分类 是确定伤病员尽快转运到确定性医疗机构顺序的分类。应根据伤病员的伤情紧迫性和耐受性、需采取的救护措施、可选择的后送工具等因素，决定伤病员的后送顺序、后送工具及目的地。

（四）常用检伤分类方法 1.初级分类（primary triage）

（1）START（simple triage and rapid treatment）：即简单分类、快速救治。由美国学者提出，作为院前识别伤病员轻重缓急的工具，特备适用于灾难现场分类，时灾难现场常用的分类方法。该方法根据对伤病员的通气、循环和意识状态进行快速判断，将伤病员分为四个组，分别为红、黄、绿和黑标识。红色组即立即处理组，必须在1小时内接受治疗；黄色组为延迟处理组，应在2小时内转运到医院；绿色组为轻伤组，能自行行走；黑色组为死亡组，应由合格医疗人员宣布。START的具体评估流程见图5-1.在分类过程中，医务人员仅为伤病员提供必须的急救措施，如开放气道、止血等，强调在每位伤病员身上评估和处置的时间不超过30秒。

?伤员能否行走否否开通气道，是否有呼吸？否黑色组是红色组≥30次/分红色组否红色组呼吸？是呼吸频率<30次/分能否触及脉搏？是评估意识状态，能否听命令做简单动作是绿色组否红色组是黄色组 图5-1 START分类流程

（2）JumpSTART：是对START修正后用于灾难现场受伤儿童（1~8岁）检伤分类的方法。分组方法和分类依据与START相似，但基于儿童的特殊生理特点，研究者对分类依据做了

调整，包括：①对能行走的轻伤组伤员，强调再次分类。②对开通气道后仍无呼吸的患儿，要检查脉搏，如可触及脉搏，则立即给予5次人工呼吸，并分到红色组；对于无自主呼吸者则分入黑色组。③对有呼吸的患儿，如呼吸频率<15次/分或>45次/分，分入红色组。④使用AVPU量表来评估患儿的意识状态，即警觉（alert）、语言（verbal）、疼痛（pain）和无反应（unresponsive），根据患儿对A、V和P的反应或无反应来指导分组。具体操作流程见图5-2。

能能否行走？否呼吸？否开通气道无呼吸能否触及脉搏?有能5次人工呼吸有呼吸红色组呼吸频率（次/分）15~45能否触及脉搏？能对P反应不恰当或U对A，V或P反应恰当否红色组<15或>45红色组否无呼吸黑色组黑色组轻伤二次分类有呼吸红色组AVPU红色组黄色组 图5-2 JumpSTART分类流程 （3）Triage Sieve：将伤病员分为优先级1（immediate）、优先级2（urgent）、优先级3（delayed）和无优先级（deceased）四组。分类依据为自行行走、气道开放、呼吸频率和脉搏，但其生理参数临界值与START不同，入呼吸频率<10次/分或>30次/分为异常，脉率>120次/分为“优先级1”。具体操作流程详见图5-3。

能否行走？是优先级3(delayed)否能否呼吸？否<10次/分或>29次/分>2秒死亡（deceased）是呼吸频率优先级1（immediate）10~29次/分毛细血管充盈<2秒优先级2(urgent) 图5-3 Triage Sieve分类流程

此外，国外学者还提出一些适用于灾难现场伤病员分类的方法，但并未大范围使用，如Pediatric Triage Tape（PTT）、Care Flight Triage、Sacco Triage Method（STM）等。 2.二次分类（secondary triage）

（1）SAVE Triage：SAVE时“secondary assessment of victim endpoint”的缩写，最早用于地震发生后现场大批伤员的检伤分类，现一般用于重大灾难后条件有限、大量伤病员被迫滞留在灾区且时间较长的情况。现将伤病员分为三类：①一类：即使治疗也不大可能存活；②二类：有无治疗都会存活；③三类：治疗会存活、不治疗就会死亡。SAVE一般配合START原则一起使用。 （2）Triage Sort：是一种基于修正的创伤评分法的生理评分，主要分类依据为Glasgow评分、呼吸频率和收缩压，具体评估流程见表5-2。根据评分分值将伤员分为4级：①T1级：评分4~10分；②T2级：评分11分；③T3级：评分12分；④T4级：评分1~3分。此外，死亡者为0分。此法通常与Triage Sieve联合使用。 表5-2 Triage Sort 方法

呼吸频率（次/分） 收缩压（mmHg） Glasgow评分 4分 0~20 >90 13~15 3分 >29 75~90 9~12 2分 6~9 50~74 6~8 1分 1~5 1~49 4~5

0分

0 0 3

（五）检伤分类的标志

在灾难现场通常以颜色醒目的卡片或胶带表示伤病员的分类，通常采用红、黄、绿（或蓝）、黑四色系统。

1.红色 代表危重伤，第一优先。伤情非常紧急，危及生命，生命体征不稳定，需立即给予

基本生命支持，并在1小时内转运到确定性医疗单位救治。

2.黄色 代表中重伤，第二优先。生命体征稳定的严重损伤，有潜在危险。此类伤病员应急救后优先后送，在4~6小时内得到有效治疗。

3. 绿（或蓝）色 代表轻伤，第三优先。不紧急，能行走的伤病员，较小的损伤，可能不需要立即入院治疗。

4.黑色 代表致命伤。指已死亡、没有生还可能性、治疗为时已晚的伤病员。 二、伤病员的安置与救护 （一）伤病员的安置

灾后的伤病员可集结到相应安全的区域，即伤病员集中区，该区通常离灾难现场有足够的距离，以确保人员安全。可以通过步行、轮椅、推床、单价等辅助设施将伤病员运送至集中区。特别需要注意的是，对长时受困伤员，应避免解救出来“抬了就跑”的策略，否则死亡率很高。对此类伤员应在现场给予适当的处置后再移动。 伤病员在检伤分类区经伤病情评估和分类后，安置于伤病员治疗区，治疗区一般设在比较安全的建筑物或帐篷内。如果伤病员人数不多，治疗区可与检伤分类区合并，以减少对伤病员的搬动。如果人数较多，则应将治疗区独立设置，以免空间不够而互相干扰。如果人数众多，则还要将治疗区细分为轻、重和危重区，可更有效的运用人力，提高抢救效率。对于重伤和危重组伤病员，应再次进行病情评估和二次分类。并根据分类结果安排伤病员转送至确定性医疗单位。

对伤病员的处理按检伤分类的结果，先处理红色组（危及生命者），其次处理黄色组（重伤），再处理绿色组（轻伤），明显死亡或是尸体应留在最后处理。如果死亡者较多，可在较隐秘处设临时太平间，注意一定要有专人看守，以免尸体被任意翻动或遗物遭窃。 （二）伤病员的现场救护

1.现场救护的原则与范围 现场救护的原则是对构成危及生命的伤情或病情，应充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的生命安全。

现场救护的范围包括：①对呼吸、心博骤停的伤病员，立即行初级心肺复苏。②对昏迷伤病员，安置合适体位，保持呼吸道通畅，防窒息。③对张力性气胸伤员，用带有单向引流管的粗针头穿刺排气。④对活动性出血的伤员，采取有效止血措施。⑤对有伤口的伤员进行有效包扎，对疑有骨折的伤员进行临时固定，对肠膨出、脑膨出的伤员进行保护性包扎，对开放性气胸者做封闭包扎。⑥对休克或有休克先兆的伤病员进行抗休克治疗。⑦对有明显疼痛的伤病员，给予止痛药。⑧对大面积烧伤伤员，给予创面保护。⑨对伤口污染严重者，给予抗菌药物，防治感染。⑩对中毒的伤病员，及时注射解毒药或给予排毒素处理。

2. 现场救护程序 ①根据灾难现场伤病员的情况，应协助医生对伤病员的伤情或病情进行初步评估，迅速判断伤情或病情。②立即实施最急需的急救措施，如开放气道、心肺复苏、止血、给氧、抗休克等，特别必要时可在现场实施紧急手术，尽可能地稳定伤情或病情。③稳定伤病员的情绪，减轻或消除强烈刺激对其造成的心理反应。 三、伤病员的转送护理

在灾难救援现场，由于现场环境恶劣、条件限制，不允许就地抢救大批伤病员，必须将伤病员转送到相对安全的地方，方能实施有效救治。因此，护士做好转送前的准备、转送中的护理和转送后的交接工作，对于保障伤病员的安全、减轻痛苦、预防和减少并发症、提高救治效果具有十分重要的意义。 （一）转送前准备

1.正确掌握转送指证和时机

（1）转送指证：符合以下条件之一者可转送: ①应在现场实施的救治措施都已完成，如出

血伤口的止血、包扎和骨折的临时固定等。②确保伤病员不会因搬动和转送而使伤情恶化甚至危及生命。

（2）暂缓转送指证：有以下情况之一者应暂缓转送：①病情不稳定，如出血未完全控制、休克未纠正、骨折未妥善固定等；②颅脑外伤疑有颅内高压、可能发生脑疝者；③颈髓损伤有呼吸功能障碍者；④心肺等重要器官功能衰竭者。

2.伤病员转送前的要求 ①做好必要的医疗处置，严格掌握转送的指证，确保转送途中伤病员的生命安全。②准备好转送工具和监护、急救设备及药品。③转送前对每一位伤病员进行全面评估和处理，注意保护伤口。④做好伤病员情况登记和伤情标记，并准备好相关医疗文件。

（二）不同工具转送途中护理要点 1.担架转送伤病员的护理

（1）安置合理的体位：一般取平卧位。如有特殊伤情，可根据病情采取不同体位。

（2）加强安全护理：妥善系好固定带。行进过程中使担架平稳，防止颠簸。在上、下坡时，要使担架保持水平状态。注意防止伤病员从担架上跌落。

（3）注意舒适护理：注意保暖、防雨、防暑。每2小时翻身一次。

（4）加强病情观察：应使伤病员的头部向后、足部在前，方便观察病情。若发现异常变化，可及时处理。

（5）移离担架的护理：先抬起伤病员，再移到床上，切忌拖拉而造成皮肤擦伤。 2.卫生车辆转送伤病员的护理

（1）准备车辆和器材：对汽车或列车车厢统一编号，备好各种物资、器械、药材、护理用具和医疗文件等。

（2）伤病员的准备：根据伤病员及有无晕车史等，遵医嘱给予止痛、止血、镇静、防晕车等药物。

（3）妥善安排登车：将出血、骨折、截瘫、昏迷等重伤员安排在下铺，每台车或每节车厢安排1~2名轻伤员，协助观察和照顾重伤员。 （4）安置合理体位，防坠床。

（5）加强病情观察，保证途中治疗。

（6）下车时的护理：安排危重伤病员先下车，清点伤员总数，了解重伤员，做好交接。 3.卫生船转送病员的护理

（1）防晕船：晕船者预先口服茶苯海明（乘晕宁）。

（2）防窒息：有昏迷、晕船呕吐者头转向一侧，随时清除呕吐物。 （3）妥善固定：使用固定带将伤病员固定于舱位上。 （4）保持自身平衡，妥善实施护理操作。

（5）病情观察及其他护理措施：同陆路转送的护理。 4.空运伤病员的护理

（1）合理摆放伤病员的位置：大型运输机中伤病员可横放两排，中间留出过道，休克者应头部朝向机尾。若为直升机，伤病员应从上到下逐层安置担架，重伤员应安置在最下层。 （2）加强呼吸道护理：空中温度和湿度均较低，对气管切开者应用雾化器、加湿器等湿化空气，或者定时给予气管内滴入等渗盐水。对使用气管插管者，应减少气囊中注入的空气量，或者改用盐水充填，以免在高空中气囊过度膨胀压迫气管粘膜造成缺血性坏死。

（3）保护特殊伤情的护理：如外伤致脑脊液漏者，因气压低漏出量会增加，需要多层无菌纱布保护，及时更换敷料，预防逆行性感染。中等以上气胸或开放性气胸者，空运前应反复抽气，或做好胸腔闭式引流，使气体减少至最低限度。 （4）其他护理工作同陆路转送的护理。

第四节 灾难心理干预 一、灾难后心理应激性损伤

突如其来的天灾人祸，不仅给人类带来物质上的损失、躯体上的创伤，也会给人的精神和心理带来重大影响，形成心理应激性障碍。应激相关障碍（stress-related disorder）是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍，也称为反应性精神障碍。灾后最常见的类型为急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder,PTSD）。 （一）急性应激障碍

1.概念 急性应激障碍，又名急性应激反应或急性心因性反应，是一种创伤性事件的强烈刺激引发的一过性精神障碍。本病可发生于任何年龄，在灾难幸存者中发生率可达50%。多数患者在遭受刺激后数分钟或数小时出现精神症状。历时短暂，可在数小时、几天或1周内恢复，预后良好。如处理不当，可有20%~30%的人转为创伤后应激障碍，长期痛苦，难以矫正。

2.病因和发病机制 突如其来并且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接原因。个体易感性和应对能力在其发生和表现的严重程度方面也有一定作用。 3.临床表现和诊断 依据《中国精神障碍诊断分类标准第3版》（CCMD-3），急性应激障碍的诊断标准是以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现为有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。诊断标准为： （1）症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列一项，即：①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性。②有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。 （2）严重标准：社会功能严重受损。

（3）病程标准：在受到刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在一个月内缓解。

（4）排除标准：须排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。 （二）创伤后应激障碍

1.概念 创伤后应激障碍，又称为延迟性心因性反应，是一种由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。其因病程较长、社会功能明显受损而受到关注。

2.病因和发病机制 经历创伤性应激事件时PTSD最直接的原因，但不是所有经历创伤性应激事件的人都会发生PTSD，目前认为其发生与个体的一些心理社会易感因素有关。研究发现PTSD的发生与体内神经内分泌异常有关。

3.临床表现和诊断 根据CCMD-3标准，PTSD的主要诊断标准如下：

（1）症状标准：遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）后出现。

1）病理性重现：反复出现创伤性体验，并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历。②反复出现有创伤性内容的噩梦。③反复发生错觉、幻觉。④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的心理反应，如心悸、出汗、面色苍白等。

2)持续的警觉性增高：至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深。②易激惹。③集中注意困难。④过分地担惊受怕。

3）对与刺激相似或有关情境的回避：至少有下列2项：①极力不想有关创伤经历的人与事。②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到引起痛苦回忆的地方。③不愿与人交往，对亲

人变得冷淡。④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣。⑤选择性遗忘。⑥对未来失去希望和信心。 （2）严重标准：社会功能受损。

（3）病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。

（4）排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。 二、灾难伤员的心理干预 （一）灾难救援中的心理评估 1.心理评估的目的

（1）筛查：通过心理评估从受灾人群中筛选出需要进行干预的高危人群。

（2）判定：对于重点人群的个体通过详细的心理评估，确定其心理问题及严重程度，以便制定有针对性的干预措施。

（3）追踪：干预过程中在不同时间点上进行阶段性评估，以了解前期干预的效果，并为下一阶段干预措施的制定调整提供依据。 2.心理评估的原则

（1）尊重：即尊重评估对象，应征得评估对象的自愿知情同意，对评估对象无条件地接纳、关注和爱护。

（2）保密：恪守职业道德，向评估对象承诺保密，不向无关人员透露。 （3）针对性：目的要明确，事先明确评估问题。

（4）综合性：综合运用访谈、观察和心理测验等评估方法，从多渠道收集信息，进行综合分析，从而作出可靠的诊断。

（5）与干预相结合：保证在能持续进行心理干预的前提下进行心理评估。 3.心理评估的实施 根据灾难救援过程和幸存者应激反应特点，心理评估和干预的实施可分急性期和恢复期（远期）两个阶段。

（1）急性期评估：是指灾难后约1个月。这个时期是幸存者完成生命救助，生活安全得到基本保证，但心理处于混乱、孤独绝望、产生各种应激反应的时期。急性期心理评估的主要内容是：①针对幸存者当前需求和担忧收集信息，识别风险因素。②筛查识别高危人群，作为心理干预的重点人群。

（2）恢复期评估：通常着眼于灾难后3个月、6个月、1年和2年。这个时期的心理评估主要是在了解受灾人群整体心理健康状况的基础上，对PTSD、适应障碍、抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍进行评估诊断，并在不同时间点上进行阶段性随访评估，检验心理干预的效果，调整心理干预措施。

（二）灾难救援中伤员的心理干预

灾难后心理干预应以不干扰为满足基本需要而进行的活动为前提，主要包括一般心理干预和对ASD和PTSD患者的干预。

1.一般干预 目的是帮助身处灾难性事件中的各类人员，特别是灾难幸存者，减轻因灾难多造成的痛苦，增强其适应性和应对技能，一般包括以下内容。 （1）接触与介入：通过首次接触建立咨询关系。 （2）确保安全感：确保干预场所的安全性。

（3）稳定情绪：安抚和引导情绪崩溃的幸存者，帮助求助对象理解自己的反应，指导一些基本应对技巧。

（4）收集信息：目的是识别求助对象的需求与担忧，制定针对性的干预措施。需要收集的信息主要包括灾难经历的性质和严重程度，家庭成员或朋友的死亡情况，原有的身心疾病及求治情况，社会支持系统，有无负面情绪和物质及药物滥用情况等。

（5）实际帮助：从最紧迫的需求着手为求助对象提供帮助，首先满足对物质和身体的需求。 （6）联系社会支持系统：帮助求助对象尽可能利用即时可用的社会支持资源。

（7）提供必要信息：包括目前灾难的性质与现状，救助行动的情况，可以获得的服务，灾后常见的应激反应，自助和照顾家人的应对方法等。

2.急性应激障碍（ASD）的干预 应遵循以下原则：①正常化原则：强调在应激干预活动中的任何想法和感情都是正常的，尽管它们可能是痛苦的。②协同化原则：强调干预者和当事人双方的积极参与和协同。③个性化原则：强调心理干预应个体化。常用的干预方法有： （1）认知干预：其原理是危机根植于对事件和围绕事件境遇的错误思维，而不是事件本身或与事件和境遇有关的事实。当改变个体的思维方式，尤其是改变其认知中的非理性和自我否定，就可能改变个体对自己生活中的危机的控制。

（2）社会支持：包括物质上和心理上的支持，来自家庭、社区、干预者的自助群体等。其中家庭支持效果最为明显。干预者应正确评估当事人的家庭支持能力，并帮助其强化这些能力，以减少个体缺乏理性的恐惧。

（3）药物治疗：对急性期有明显紧张、焦虑、恐惧、抑郁反应和失眠、心悸、出汗等躯体症状的患者，适当使用药物可缓解症状，有助于心理干预的开展和起效。但注意药物使用剂量要小，疗程要短。

3.创伤后应激障碍（PTSD）的干预 原则是以帮助患者提高应对技巧和能力，发现和认识其应对资源，尽快摆脱应激状态，恢复心理和生理健康，避免不恰当地应对造成更大损害为主。其干预焦点是帮助危机中的个体认识和矫正因创伤性事件引发的暂时认知、情绪和行为扭曲。干预重点是预防疾病和缓解症状，以心理环境干预为主，药物治疗为辅。常用的心理干预技术有认知技术、创伤稳定技术、认知暴露技术、应急接种训练、自我对话训练等。通常由专业心理咨询师实施。 三、救援人员的心理干预 在灾难救援工作中，救援人员要接触和处理大量的死伤者，容易出现短期和长期的精神紧张和心理应激。据报道，为地震灾民提供医疗和救助服务的救援人员中，9%的人会出现与其受助者同样严重的症状。救援人员本身的心理应激给救援行动及其效率带来一定的影响，因此对救援人员的心理疏导显得尤为重要。 （一）救援人员的应激源

1.个体因素 救援环境与个体因素存在着复杂的交互作用，个体因素在灾难后应激反应中起着重要的调节作用。起正调节作用的变量有对变化的容忍、坚持、坚强个性、积极归因等；起负向调节作用的变量有低自尊、自我中心注意、A型人格等。

2.工作与组织因素 是引起工作应激的主要因素，又称为组织应激，可分为两类，一类同工作任务有关，如任务的简单或复杂、多样与单调及工作环境的物理条件等；另一类同角色特点有关，如角色冲突、角色模糊等。研究发现，救援者角色认知对工作应激有明显影响。 3.社会因素 包括双重职业、技术变化、社会角色的变化、工作家庭冲突等。许多灾难救援人员会担心自己的亲朋是否在灾难中受伤，而参与地震救援行动意味着他们和家人、朋友的分隔，这种情况往往令他们感到内疚。 （二）救援人员的应激反应及心理问题

1.常见应激反应 面对突如其来的灾难，救援人员出现应激反应是正常的，常见的反应有： （1）心理上的反应：如食欲下降、入睡困难、容易疲倦、脱水、噩梦、体重减轻等，有时伴有心悸、呼吸急促、窒息感、手足发凉、发抖或麻木等。女性可有月经紊乱。

（2）认知上的反应：表现有感觉迟钝或过敏，大脑反应迟钝，注意力难以集中，记忆力变差，操作失误增多，否认、自责、罪恶感、自怜、不幸感、无能为力感等。 （3）情绪上的反应：常有害怕、恐惧、紧张感、抑郁、悲观、麻木、焦虑等。

（4）行为上的反应：表现有活动量改变、退缩、逃避、退行，对人冷漠，重复性动作增多，注意力不集中，过度依赖他人等，个别人有不自主的哭泣，骂人，喜欢独处，甚至自杀行为。 （5）社会功能减退：表现为有意回避，不愿进行社会交往，不愿谈及剧烈场景，不想回想往事，工作效率下降等。严重者出现精神障碍。

2.常见心理问题 如可出现急性应激障碍、创伤后应激障碍等。 （三）救援人员的应对与调控

救援人员在面对压力时应对的方式不同，产生的效果也不同。应对方式分为积极应对方式和消极应对方式，前者如与人交谈、倾诉内心情绪、尽量看到事物好的一方面，后者如采用吸烟、喝酒、吃东西来缓解压力。在帮助救援人员应对应激时，应帮助其调控应对方式，以有效地应对压力，从而度过心理危机，预防应激相关障碍的发生。调控措施主要有以下几种： 1.主控信念 帮助救援人员建立一个合理的认知，建立一个正向的暗示，即：我所做的工作是一个告慰死者、慰藉生者的工作，这是一个正义和神圣的工作。这样当他们在救援工作中碰到遗体、受伤者等情况时，恐惧和紧张程度就可能会降低。

2.小组晤谈 晤谈是指对事件或活动的报告或描述，小组晤谈适用于对较多救援人员的调控。可选择天气较好的事件，互相畅谈，交流在救援中对自己影响较大的刺激性事件，包括所见、所闻、所感。每个人都尽量充分地表述出自己内心的感受。在晤谈结束前，由一位专业心理学工作者进行正确的认知植入，帮助参与者形成正确的认知，即他们的害怕恐惧都是大灾后一种正常的反应，不是心理问题，应正视它。

3.应用社会支持 救援人员要增强自己的社会支持系统，与朋友、家人、同事多沟通，保持人际关系和谐，对缓解应激起到一定作用。必要时可寻求专业的心理援助。

思考题

1. 护士在灾难救援不同阶段的角色有哪些？ 2. 如何用START方法对伤病员进行检伤分类？

3. 简述灾难后急性应激障碍的心理干预原则和常用方法。

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