3福星高照意外保险条款

福星高照意外保险条款

瑞福德福星高照意外伤害保险条款

（瑞健保发［2007］36号，2007年3月22日报保监会备案）

阅 读 指 引

本阅读指引有助于您理解条款 ．．．．．．．．．．．．．

您拥有的重要权益

受益人享有本合同提供的保障利益.................................................................2.2 您有退保的权利....................................................................................................7.1

您应当特别注意的事项

在某些情况下，我们不承担保险责任（详见责任免除条款）.......................2.3 如果您没有如实告知，将导致您权益的损害.....................................................8.1 您有及时向我们通知保险事故的义务...........................................................3.2 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意.....................9

条 款 目 录

条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

8.4 联络方式变更 1.1 合同构成 4.1 保险费的缴纳 8.5 争议处理 1.2 合同生效 4.2 宽限期 1.3 犹豫期 1.4 投保年龄 5 现金价值权益 9.1 周岁 1.5 保险期间 5.1 现金价值 9.2 意外伤害 9.3 无合法有效驾驶证驾驶 2 我们提供的保障 6 合同效力中止、恢复与终止9.4 潜水 2.1 保险金额 6.1 效力中止 9.5 攀岩 2.2 保险责任 6.2 效力恢复与终止 9.6 探险 2.3 责任免除 9.7 武术比赛 9.8 特技表演 3 如何申请领取保险金 7.1 合同解除 9.9 感染艾滋病病毒或患艾滋病 3.1 受益人 9.10不可抗力 3.2 保险事故通知 8 其它需要关注的事项 9.11本条款约定利率 3.3 保险金申请 8.1 如实告知 9.12猝死 3.4 保险金给付 8.2 合同内容变更 3.5 保险金申请时效 8.3 职业或工种变更

福星高照意外保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指瑞福德健康保险股份有限公司。

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您与我们的合同

1.1 合同构成 本保险条款、保险单或其它保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有

效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。

“瑞福德福星高照意外伤害保险合同”以下简称为“本合同”。

1.2 合同生效 本合同自您缴付保险费、本公司同意承保并签发保险单的次日零时起开始生效，具体

生效时间以保险单所载的日期时间为准。

1.3 犹豫期 自您收到本合同之日起，有10日的犹豫期。如果您在此期间提出撤销合同，需要填

写书面申请书，并提供您的保险合同及身份证明，我们会无息退还您所缴的全部保险费。您书面申请撤销合同之后，我们自始不承担保险责任。

1.4 投保年龄 本合同接受的投保年龄为30到65周岁（见9.1）。 1.5 保险期间 本合同的保险期间为保单生效至被保险人70周岁。

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我们提供的保障

2.1 保险金额 本合同的意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额由您在投保时与我们约定并在保

险单上载明，意外伤害医疗保险金额为意外伤害保险金额的10%。

2.2 保险责任 本合同的保险责任分为意外伤残及烧烫伤、意外身故、意外伤害医疗三项保险责任。

在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：

意外伤残及被保险人自意外伤害（见9.2）事故发生之日起180日内造成本合同所附“残疾程度

烧烫伤保险与给付比例表”（见附表1）或“三度烧烫伤与给付比例表”（见附表2）所列残疾项金 目之一者，本公司按表中所列比例乘以该意外伤害事故所对应的意外伤害保险金额给

付“意外伤残及烧烫伤保险金”。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付“意外伤残及烧烫伤保险金”。

被保险人因同一次意外伤害事故造成附表1和附表2所列的多个伤残项目者，我们给付各项之和。但伤残或烧烫伤项目属于同一上肢或同一下肢时，我们给付较严重项目的“意外伤残及烧烫伤保险金”。

合同有效期内，被保险人多次因遭受意外伤害事故而导致伤残或烧烫伤者，对属于同一上肢或同一下肢的伤残项目进行合并，我们按合并后较严重项目对应的给付比例与前次已给付的比例之差乘以意外伤害保险金额给付“意外伤残及烧烫伤保险金”。 每一保单年度，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，其“意外伤残及烧烫伤保险金”的累计给付金额以保险单所载明的意外伤害保险金额为限。

意外身故保被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按意外伤害保

险金 险金额给付“意外身故保险金”，本合同终止。

每一保单年度，“意外身故保险金”与“意外伤残及烧烫伤保险金”累计给付金额之

和以意外伤害保险金额为限。

意外伤害医被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次事故发生之日起

疗保险金 180日内实际支出的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100

元免赔额后，给付“意外伤害医疗保险金”。

本公司在本合同保险责任范围内给付 “意外伤害医疗保险金”，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的保险金额以被保险人实际发生的、符合当地社会基本医疗保险

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规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限。 每一保单年度，“意外伤害医疗保险金”累计给付以意外伤害医疗保险金额为限。

2.3 责任免除 因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残及烧烫伤或医疗费用支出的，我们不承担

给付保险金的责任：

（1） 投保人或受益人的故意行为；

（2） 被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤； （3） 被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品；

（4） 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶（见9.3），或驾驶无有效行驶证

的机动交通工具；

（5） 被保险人流产、分娩；

（6） 被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故； （7） 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（8） 细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）； （9） 被保险人从事潜水（见9.4）、跳伞、攀岩（见9.5）、蹦极、驾驶滑翔机、探

险（见9.6）、摔跤、武术比赛（见9.7）、特技表演（见9.8）、赛马、赛车等高风险运动；

（10） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见9.9）期间； （11） 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； （12） 核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述前四条导致被保险人身故的，本合同终止，且不退还保险费。 发生上述其它几项导致被保险人意外身故的，本合同终止，我们向您或受益人退还本合同的现金价值。

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如何申请领取保险金

3.1 受益人 您或者被保险人可指定一人或多人为“意外身故保险金”受益人，“意外身故保险金”

受益人为多人时，可以确定受益人顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

您或者被保险人在被保险人身故前可以变更“意外身故保险金”受益人，但需书面通知我们，由我们在保险单上批注。

您在指定和变更“意外身故保险金”受益人时，须经被保险人书面同意。 “意外伤残及烧烫伤保险金”、“意外伤害医疗保险金”的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通您或被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起3个工作日内（发生重大事故

知 应于24小时内）通知我们，否则应承担由于通知迟延致使我们增加的查勘、调查等

费用和因延迟通知所可能导致事故性质无法鉴定，继而引起的您或被保险人的保险权益的损失。如因不可抗力（见9.10）导致延迟，您或被保险人应在不可抗力消除后的3个工作日内通知我们。

3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理： 意外伤残及由该项保险金受益人或其委托代理人作为申请人填写理赔申请书，并须提供下列证明

烧烫伤保险和资料： 金 （1） 医院、公安部门、交通部门或承运人等出具的意外事故证明；

（2） 受益人身份证明；

（3） 由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定资质的医疗鉴定机构出具的残疾程度

证明；

（4） 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其它证

明和资料；

（5） 若办理人为委托代理人，需提供授权委托书、代理人身份证明。

意外身故保由该项保险金受益人或其委托代理人作为申请人填写理赔申请书，并须提供下列证明

险金 和资料：

（1） 医院、公安部门、交通部门或承运人等出具的意外事故证明； （2） 受益人身份证明；

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（3） 公安部门或依法有权出具死亡证明书的机构出具的被保险人死亡证明书； （4） 如被保险人为宣告死亡，受益人须提供法院出具的宣告死亡证明文件； （5） 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料； （6） 若办理人为委托代理人，需提供授权委托书、代理人身份证明。

意外伤害医由该项保险金受益人或其委托代理人作为申请人填写理赔申请书，并须提供下列证明

疗保险金 和资料：

（1） 受益人身份证明； （2） 病历或住院证明；

（3） 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其它证

明和资料；

（4） 医院、公安部门或交通部门或承运人等出具的意外事故证明； （5） 医院出具的医疗费用原始凭证；

（6） 若办理人为委托代理人，需提供授权委托书、代理人身份证明。

3.4 保险金给付 （1） 我们收到申请人的理赔申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责

任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，我们将向申请人发出《拒绝给付保险金通知书》。

（2） 本公司自收到理赔申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对属于本公

司应承担的保险责任但给付数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金数额后，给付相应的差额。

（3） 如被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡，“意外身故保险金”

领取人应于知道或应当知道被保险人重新出现或者确知其没有死亡后30日内退还本公司已支付的保险金。

3.5 保险金申请受益人对我们申请给付非身故保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行

时效 使而消灭。

受益人对本公司请求给付意外身故保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

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如何缴纳保险费

缴费方式分为趸缴、3年缴、5年缴，您可选择其中任意一种。您应当按照本合同约定缴费日期向我们支付保险费。

自保单约定的缴费日期次日零时起的60日为宽限期。

宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣除您欠缴的保险费及其利息。

4.1 保险费的缴

纳

4.2 宽限期

r

5.1

现金价值权益

现金价值 本合同具有现金价值，各保单年度末的现金价值会在保险单上载明。

]

6.1 6.2

合同效力中止、恢复与终止

效力中止 如果您宽限期结束之后仍未缴纳保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中

止。

在本合同效力中止期间，我们不承担保险责任。

效力恢复与本合同效力中止之日起2年内，您可以申请恢复合同效力。您应提交书面申请，并按终止 我们的规定提供被保险人的健康声明书、我们指定医疗机构出具的体检报告书及其它

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相关证明文件，经我们审核同意，双方达成复效协议，自您补缴保险费、利息及其它未还款项的次日零时起，合同效力恢复。应付利息按本条款约定利率（见9.11）计算，但本合同另有约定的除外。

自合同效力中止之日起满2年双方未达成协议的，本合同效力终止。如您申请合同解除，我们向您退还本合同效力中止时的现金价值。

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如何解除保险合同

7.1 合同解除 本合同订立后，如果被保险人未发生理赔，您可以书面通知要求解除本合同，并向我

们提供下列证明和资料： （1） 保险合同；

（2） 解除合同申请书； （3） 您的有效身份证明。

自我们收到解除合同申请书之日起，本合同终止。我们在收到上述证明和资料之日起10个工作日内向您退还现金价值。

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其它需要关注的事项

8.1 如实告知 订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款。我们

会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您和被保险人应当如实告知。

如果您或被保险人故意不履行如实告知义务，我们有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

您或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的、足以影响我们决定是否同意承保或者提高承保条件的，我们有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。

8.2 合同内容变在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同

更 的，应当由我们在保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订

立书面的变更协议。

8.3 职业或工种被保险人如变更其职业或工种，您或被保险人应于变更后10日内以书面形式通知我

变更 们。

被保险人所变更的职业或工种，依照我们职业分类其风险程度降低的，我们一次性退还其减少的未来保障费用。

依照我们职业分类其风险程度增加的，我们一次性收取增加的未来保障费用。 被保险人的职业或工种变更之后，依照我们职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在我们拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任。

8.4 联络方式变为了保障您和被保险人的合法权益，您和被保险人的住所、联系电话、电子邮箱或通

更 讯地址变更时，请及时通知我们。若您和被保险人未通知我们，我们按本合同载明的

最后联络方式发送有关通知，视为已送达。

8.5 争议处理 合同争议解决方式根据当事人的约定，从下列两种方式中选择一种：

（1） 因履行本合同发生的争议，当事人协商解决不成，提交 仲裁委员会仲

裁；

（2） 因履行本合同发生的争议，当事人协商解决不成，依法向有管辖权的人民法

院起诉。

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9.1

释义

周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。

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9.2 意外伤害 被保险人在合同有效期内，因遭遇到外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件，

并以此客观事件为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。这里的身体是指被保险人作为一个生物有机体的自然躯体，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。

猝死（见9.12）不在此列。

9.3 无合法有效指下列情形之一：

驾驶证驾驶 （1） 没有驾驶证驾驶；

9.4 潜水 9.5 攀岩 9.6 探险 9.7 武术比赛 9.8 特技表演 9.9 感染艾滋病病毒或患艾滋病 9.10 不可抗力 9.11 本条款约定利率 9.12 猝死 （2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3） 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4） 未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（5） 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习

驾车；

（6） 持学习驾驶证在高速公路上驾车；

（7） 公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证驾驶的情况。

指使用辅助呼吸器材在江、河、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己

置身其中的行为，如：江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用

器械的对抗性比赛。

指进行马术、杂技、驯兽等表演。 指获得性免疫缺陷综合症。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定

义为准，如在血液样本中发现获得性免疫缺陷综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病。

指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。 按“计息期间人民银行每月第一个营业日适用的人民币6个月期贷款利率平均值与

4.5%之较大者”计算。

是指貌似“健康”的正常人在短时间内迅速发生原因不明的死亡。是否猝死，以有权

的司法鉴定机关出具的鉴定结论为依据。

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附表1：残疾程度与给付比例表

等级 第 一 级

项目 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 十八 十九 二十 二一 二二 二三 二四 二五 二六 二七 二八 二九 三十 三一 三二 三三 三四

残 疾 程 度

双目永久完全失明的（注1）

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 四肢关节机能永久完全丧失的（注2） 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4） 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5） 十手指缺失的（注6）

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 双耳听觉机能永久完全丧失的（注7） 十手指机能永久完全丧失的（注8） 十足趾缺失的（注9）

一目永久完全失明的

一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的 一下肢永久缩短5公分以上的

语言机能永久完全丧失的（注10） 十足趾机能永久完全丧失的

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的

两眼眼睑显著缺失的（注11） 一耳听觉机能永久完全丧失的

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）

一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

给付比例 100%

第 二 级 第 三 级 第 四 级

75% 50% 30%

第 五 级 第 六 级 第 七 级

20%

15% 10%

注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运

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动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。 （6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。 （8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。 （9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过180日后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

附表2：三度烧烫伤与给付比例表

身体部位 头颈、手部 身体（不含头颈、手部）

项 目 一 二 三 四 五 六

烧烫伤等级（三度烧烫伤面积占全身皮肤面积百分比）

给付比例

不少于不少于5%但少于不少于2%但少于不少于不少于15%但少于不少于10%但少于注：三度烧烫伤指伤及皮肤全层或皮下组织,甚至更深。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/zoo1.html