常州工伤职工劳动能力鉴定申请表

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表

（伤残等级鉴定）

用人单位名称： 姓 名 性 别 出生年月 发生工伤时间（或职业病诊断时间） 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论 鉴定科室 《认定工伤决定书》编号 参加工伤参保年月： 年 月 保险情况 参保编号： 年 月 年 月 日 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 工伤发生、治疗经过，目前残疾情况： 申请人（签章）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日

用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：

工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编：

医 学鉴定 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日 年 月 日 医疗卫生专家鉴定结论建议： 符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准 级第 条。 医疗卫生专家（签章）： 年 月 日 鉴定结论 符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准 级。 （盖章） 年 月 日 备注 说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定； 2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2座一楼大厅C区（地址：常州市锦绣路2号），电话：86813218；溧阳市、金坛区、武进区在所在辖市或辖区的人社局工伤科；

3、申报时间：市区工作日正常受理，溧阳市、金坛区、武进区每月的前3个工作日受理；

4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；

5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期； 6、本表格需用签字笔或钢笔填写。

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