肛肠科优势病种13

2012年肛肠科中医优势病种诊疗方案

2012年1月

痔（混合痔）

概述

痔是最常见的肛肠疾病，故有“十人九痔”的说法。本病种参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》（2006版）进行诊断。并根据我科临床实践不断优化。

1.1. 中西医病名

痔的中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。现代观点认为痔是人人皆有的正常解剖结构，即肛垫，肛垫为一种类似于生殖系统勃起组织，其作用类似于水龙头的垫圈样物质，能够辅助肛门括约肌达到精细的控便目的，不需要治疗，更不能随意手术切除；在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大或下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大，结缔组织增生或血栓淤滞。

1.2.痔的分类

痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 1.3.内痔分期

Ⅰ期：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。 Ⅱ期：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ期：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。 Ⅳ期：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 2.痔的诊断 2.1.临床表现

2.1.1.内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。

2.1.2.外痔：主要临床表现为肛门部组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

2.1.3.混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状脱出。

2.2检查方法

2.2.1.肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

2.2.2.肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。

2.2.3.肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。

2.2.4.大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。（非必要检查手段，可疑病例建议该项检查）

2.2.5.全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

2.3.痔的鉴别诊断

即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠粘膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病鉴别。

2.4.痔的中医辩证

2.4.1.湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛内肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻或薄黄，脉浮数。治以清热燥湿。

2.4. 2.风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红，苔黄，脉浮数。治以凉血止血。

2.4.3.气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。

2.4.4.脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。

3.治疗

治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。

3.1.一般治疗

改善饮食、保持大便通畅、减少排便时间、注意肛门周围的清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。

3.2.药物治疗

对于I、II度内痔、年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者，首选药物治疗。药物治疗由门诊医师执行，通过药物治疗以消炎止痛，缩小痔核，消除或改善痔病的症状。

3.2.1.内治法

3.2.1.1.成药治疗，常用药物一般分为三类：①改善排便的药物，便秘者给予缓泻剂，常用药物麻仁润肠丸，腹泻者给予止泻剂，常用药物平溃散；②静脉增强剂，常用的药物有痔炎消片；③抗炎镇痛药，以门诊应用为主，亦用于痔术后的辅助治疗。

3.2.2.中医辩证论治

①湿热下注证：清热利湿、凉血止血，方剂槐角丸合三仁汤加减。处方：槐角20g，炒枳壳15g，防风10g，薏苡仁30g，滑石20g，通草10g，竹叶10g，栀子15g，黄芩20g，地榆炭15g，甘草6g。

加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐花12g，仙鹤草15g；腹胀甚加元胡、川楝子。

常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。 ②风伤肠络证：清热祛风、凉血止血，方剂凉血地黄汤加减。处方：鲜生地15g，玄参12g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，丹皮12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。

加减：射血者加防风炭15g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉10g。腹胀者加莱菔子15g，香附10g，郁金10g。

常用中成药:便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。 ③气滞血瘀证：行气、活血、消肿。方剂血府逐瘀汤加减。处方：生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香10g，没药8g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，苍术10g，甘草10g。

加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g，荆芥炭15g。

④脾虚气陷证：补中益气、升阳举陷，方剂补中益气汤加减。 方剂补中益

肛裂病（肛裂）

1.中西医病名

肛裂中西医病名相同。 古代中医多将肛裂列为痔门，称为“钩肠痔”、“裂痔”等。《外科大成?下部后》中描述：“钩肠痔：肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛。”简洁概括了肛裂的临床表现。《医宗金鉴?外科心法要诀》描述肛裂的特点是：“肛门围绕，折纹破裂，便结者火燥也。”

2.诊断

本病种参照《中华人民共和国行业标准〃中医病症诊断疗效标准》(中医肛肠科部分)进行诊断。

2.1.临床表现

①疼痛，排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧。 ②便血，便时滴鲜血或手纸染血。 ③便秘。 2.2.查体

肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性，多见于一期肛裂。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，多见于二期肛裂。

2.3.分类

①一期肛裂（早期肛裂）：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。

②二期肛裂（陈旧性肛裂）：创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，伴有肛乳头肥大、哨兵痔、皮下瘘等。

2.4.中医证型

①血热肠燥：大便而三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。

②阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。

③气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。舌质紫暗，

脉弦或涩。

3.中医治疗 3.1.内治法

单纯的内治法，仅适用于不愿意手术，而且便秘较重的病人，通过中药口服达到缓解症状，减轻疼痛的目的，促进新鲜肛裂愈合。适合门诊病人，住院病人多病情重，非手术治疗难以奏效。

①血热肠燥证:清热润肠通便, 方药如凉血地黄汤和麻仁丸加减。 ②阴虚津亏证:养阴清热润肠。方药润肠汤加减。

③气滞血瘀证:理气活血，润肠通便。方药六磨汤加减（红花、桃仁、赤芍）。 3.2.外治法

仅适用于早期肛裂 可用生肌玉红膏或黄连膏涂于裂口，每天1～2次。每天便后用苦参汤中药坐浴有促进血液循环、保持局部清洁、减少刺激的作用。

4.手术疗法

陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。

①切开（除）疗法:适应证：适用于陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。

②纵切横缝法：适合陈旧性肛裂伴有肛门狭窄明显者。

③侧方括约肌离断法：适合陈旧性肛裂伴有混合痔者，预防肛门狭窄。 5.术后治疗

5.1.止痛及尿潴留的防治：术后即给予电针白环俞、承山治疗，可以有效地预防和治疗疼痛及尿潴留；给予穴位按摩关元、中极、气海等穴位预防和治疗肛门病术后尿潴留。

5.2.创面处理：

（1）坐浴：每日早、晚两次便后坐浴。采用肛肠科熏洗剂（院内制剂）； （2）换药：坐浴后予以局部换药，采用生肌玉红膏纱条外用； 5.3.便秘处理：在辨证施治的基础上，加用活血化瘀法。 6.注意事项

6.1.伴有恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。

6.2.妇女妊娠或临产期应慎重治疗。

6.3.伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。 6.4.疼痛较重者，对症止痛治疗。 6.5.有并发症者应积极治疗并发症。

6.6.术后应积极治疗便秘，避免因便秘引起肛裂切口愈合欠佳或病情复发。 7.护理调摄：

7.1.饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因粗硬粪便擦伤肛门或加重病情。

7.2.起居护理：起居饮食有度规律、建立良好排便反射，养成良好的排便习惯。避免久坐负重、临厕久蹲、远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。

7.3.情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘、早日康复的关键。

7.4.术后24小时内注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。

7.5.一旦有便秘发生，应及时治疗。 8.中医治疗难点分析

肛裂常因排便时肛管扩张刺激创面，引发撕裂样疼痛，或刀割样疼痛，持续数分钟后疼痛减轻或缓解，随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛，可持续数小时，患者十分疼苦，而患者又恐惧手术。中药的外用药是中医外科的优势，对于止痛促愈均具有明显作用，有待进一步开发研究。

结合本专科的临床条件及能力，确定专科的研究思路和主攻方向为： ①新鲜肛裂中医药保守治疗研究。

②肛裂术后系列外用中药换药促进创口愈合的研究。 ③肛裂电针止痛的研究。 ④中药熏洗方法的研究。 疗效评价标准

①治愈：肛门疼痛症状完全消失，手术创口愈合良好，肛门括约功能正常； ②好转：肛门疼痛症状明显缓解，手术创口基本愈合，肛门括约功能正常；

③未愈：肛裂症状依然如故。 9.疗效评价

肛裂为中医肛肠科常见病，无论新鲜肛裂、陈旧性肛裂，近年我科治疗该病的治愈率均可达100%。

方案优化说明

肛裂术后镇痛的处理，采用电针白环俞、承山预防术后疼痛，有效缓解术后短期内剧痛症状。

扩肛法治疗肛裂操作简单，但术后效果不确切，在我科住院病人中没有采用单纯扩肛法治疗肛裂，仅作为其他手术疗法的一种辅助手段，故将其在本科诊疗方案中删除。

肛裂中医诊疗难点及解决思路和措施

1、中医诊疗情况

肛裂是临床常见肛门疾病之一，以周期性疼痛、便秘、便血为常见临床表现。古代中医多将肛裂列为痔门，称为“钩肠痔”、“裂痔”等。《外科大成?下部后》中描述：“钩肠痔：肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛。”简洁概括了肛裂的临床表现。

肛裂分为新鲜肛裂和陈旧性肛裂，新鲜肛裂通过非手术治疗可治愈，包括调整饮食，改善大便性状，保持排便通畅，中药内服外用等治疗方法可以收到良好疗效。新鲜肛裂治疗不及时，迁延不愈则发展成为陈旧性肛裂，裂口创缘不规则，边缘增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，陈旧性肛裂很难用药物治疗达到治愈目的，多需手术治疗，常用手术方法有扩肛法、侧方括约肌切断法、肛裂切开法、纵切横缝法，均有肯定的治疗效果。

2、中医治疗难点分析

肛裂常因排便时肛管扩张刺激创面，引发撕裂样疼痛，或刀割样疼痛，持续数分钟后疼痛减轻或缓解，随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛，可持续数小时，患者十分疼苦。新鲜肛裂迁延失治，是形成陈旧性肛裂的重要原因。具有以上典型临床表现的肛裂均为陈旧性肛裂，如何防止新鲜肛裂发展成为陈旧性肛裂，减少手术可能，是中医治疗的难点。就我科肛裂就诊病例总体情况而言，到门诊就诊患者90%以上均是陈旧性肛裂，陈旧性肛裂药物治疗往往难以奏效，最终依赖手术解决，增加患者痛苦。如何促进新鲜肛裂愈合，提高患者对本病的认识，防止陈旧性肛裂的发生是本病治疗的难点。

3、解决思路及措施

根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施：

①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加新鲜肛裂患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断新鲜肛裂的进一步发展，减少手术机会。 ②加强新鲜肛裂中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛裂切口愈合，防止向陈旧性肛裂发展。 ③肛裂术后系列外用中药换药促进创口愈合的研究。 ④肛裂切开术后镇痛的研究。

肛 痈

一、 中西医病名

肛痈，现代医学称为肛管直肠脓肿（perianorectalbscess），是指肛管直肠周围软组织或其间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。

二、 诊断

本病种参照《中华人民共和国行业标准〃中医病症诊断疗效标准》 (中医肛肠科部分)第6条。

（一）诊断依据

1、局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。

2、出现寒战，高热，乏力，脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛痈。包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿。

（二）鉴别诊断

肛痈应与肛周毛囊炎、疖肿、尾骶部畸胎瘤、骶髂关节结核性脓肿相鉴别。 （三）中医辨证

1、热毒炽盛：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。

2、火毒蕴结：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。

3、阴虚毒恋：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。

三、中医治疗 （一）内治

1、 热毒炽盛证，清热解毒透脓，方透脓散加减。 2、火毒蕴结证，清热解毒，方如仙方活命饮加减。

3、阴虚毒恋证，养阴清热，祛湿解毒，方如青蒿鳖甲汤和三妙丸加减。 内治法一般与外治法和手术疗法联合应用。在合理应用抗生素的情况下，给予辨证口服中药汤剂临床效果较好。尤其对于深部，范围较大的脓肿疗效更佳。

（二）外治

1、初起 用金黄膏、黄连膏外敷。

2、成脓 宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。对于婴幼儿或年老体弱者也可选用独角膏等药物外用，拔脓外出。

3、溃后 保证引流通畅。

肛痈术后外用中药具有明显止痛促愈作用，缩短疗程，减轻患者痛苦。 （三）手术方法

1、脓肿一次切开法：适用于浅部肛周脓肿。 2、一次切开挂线法：适用于高位肛周脓肿。

3、分次手术（仅局部切开引流再行二次肛瘘手术）：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。

肛周脓肿手术成败的关键在于找到内口并正确的处理。肛痈内口的寻找应参照肛瘘的发展规律（索罗门定律）。

（四）注意事项

1、定位要准确：对于局部症状不明显的深部脓肿，一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。

2、切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。

3、引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。

4、预防肛漏形成：术中应切开原发性内口，可防止肛漏形成。 5、恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。 6、妇女妊娠或临产期应慎重治疗。

7、伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。 8、术后出血较重者，应及时对症止血治疗，必要时局部结扎活跃出血点，合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症。

9、保守治疗或术后疼痛较重者，对症止痛治疗。

10、术后发热者，多为感染较重所致，必要时应给予对症降温、抗感染治疗。 （五）护理调摄：

1、保持大便通畅，注意肛门清洁。

2、积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。

3、患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。 四、中医治疗难点分析

肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，避免脓

肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。 五、疗效评价

脓肿同肛瘘一样发病位臵有高低之分，对于低位脓肿，包括皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿采取根治性手术，治愈率可达100%，但对于高位脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，其根治性手术术后复发率或形成肛瘘的比例很高，国内学者许多主张分次手术，待形成肛瘘后再次手术，也有持反对意见者，需根据临床具体情况分析，如果脓肿内口确切，可以采取一次性根治术，如果脓肿内口不确切，切勿盲目根治性治疗。

2012肛痈中医诊疗难点及解决思路和措

1中医诊疗情况

古代中医称肛周脓肿为肛门痈、脏毒。是肛腺感染后向肛门直肠周围组织扩散蔓延而形成的化脓性疾病。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。肛周脓肿以肛门周围包块红、肿、热、痛为主要临床表现。

肛周脓肿分为高位脓肿和低位脓肿。脓肿初期未成脓时可采取外治法，用金黄膏、黄连膏外敷。成脓，宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。对于低位脓肿，包括皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿，可采取一次性根治性手术，治愈率可达100%；但对于高位脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，其根治性手术术后复发率或形成肛瘘的比例很高，可采取分次手术，待形成肛瘘后再次手术；同时需根据临床具体情况分析，如果脓肿内口确切，可以采取一次性根治术，如果脓肿内口不确切，切勿盲目根治性治疗。 2中医治疗难点分析

肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，寻找感染内口，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。 3解决思路及措施

根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施：

①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加肛窦炎患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断形成脓肿的途径，减少手术机会。

②加强肛周脓肿初期的中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛周炎症吸收，防止向深部脓肿发展。

污染内裤现象，随时间的延长而逐渐改善。

2010年重点优势病种肛漏临床难点及解决

方案

一、确定难点及确定理由 1.确定难点

1）内口的定位及复发率 2）创面的愈合缓慢问题。 3）肛功能受损或畸形 2.难点分析

1）中医认为肛漏内口是肛漏形成及反复发作的病根，临床上采用拔根塞源的治疗方法彻底处理内口。临床手术中如果没有处理内口过感染源可形成肛瘘，需再次手术治疗。正确找到和处理好内口是手术成功的关键，也是手术治疗的难点。肛瘘是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺导管开口于肛窦，原发感染病灶多在肛窦处即内口。肛内指诊、肛镜检查、探针检查是确定内口最常用最有效的方法。按压瘘管部位，肛内指诊结合肛门镜检查如见到黏膜有脓液溢出处即为内口。术中切开瘘管，以探针自切口插入，沿管腔底部轻柔而仔细的探查，同时以食指伸入肛内，针指配合，如探针无阻力由黏膜穿出处即是内口；若探不出，根据经验可在针指最薄弱处穿出人造内口。手术中很容易遗留内口。内口正确找到后，处理不彻底也可导致前功尽弃。上述三点都可导致肛瘘的形成，导致分次手术，延长病程，增加患者痛苦和经济负担。

2）.中医认为腐肉不脱，新肉不生，创面局部气血亏虚可导致创面久不愈合。肛瘘术后创面一般为开放创面，让新生肉芽组织从创面底部慢慢向上生长，填平伤口，愈合时间相对较长。临床上创面不愈合，创面桥形愈合是常见的术后并发症，是治疗中的又一个难点。创面不愈合形成因素分为全身因素和局部因素。全身因素多是患者原有基础疾病影响到机体营养代谢，常见于糖尿病，慢性肠炎等。局部因素见于切口设计不合理，创面引流不畅，换药不到位。

3）.对于高位肛漏，由于不可避免要损伤到肛门部肌肉，对肛门功能或多或少有影响，甚至导致肛门失禁的可能。

二、难点解决办法

1.对于常规肛内指诊、肛镜检查、探针检查无法确定内口者考虑染色剂注入法。最常用美兰染色法，术中放置一洁净纱布于肛门内，美兰溶液自外口带些压力注入，观察肛门内纱布美兰染色情况，不仅有助于寻找内口，而且对于复杂性肛瘘有示踪作用；疑似内口，如内口不清，可将探针弯曲成钩状，从可疑内口处探入，若轻易进入0.3厘米以上者常为内口。术中对于高位肛瘘寻找内口一定要耐心，需要探查，边探边切，操作切忌暴力，防止形成假性内口。因内口处反复感染，造成区域性感染，要彻底清除内口周围的感染坏死组织；内口在直肠环处或直肠环以上处，必须挂线。

2.控制患者基础疾病，控制血糖，治疗肠炎等，对促进创面愈合有积极作用，同时，对血糖较高经内科会诊需要专科或难以控制的及时办理专科，待病情平稳再给以手术治疗为上。

3.切口设计呈辐射状，根据肛周结缔组织分布和皮肤纹理，于肛周皮肤作切口时，应以肛门为中心，切开呈辐射状。长宽比要适合，这样的切口，引流通畅。注意愈合过程中的创面情况，要排除潜在病灶的可能，对影响愈合的弛缓性肉芽、水肿性肉芽给予相应及早处理。换药要到位，对管腔较深的，采用多切口开窗引流，并用0.9%生理盐水注射液冲洗，引流纱条既要到位又不能填塞过紧，要留有生长的空间。

4.创面局部应用中医药可促进创面愈合，中医祛腐生肌药物疗法是中医外科治疗慢性创面的治疗大法之一，生肌玉红膏、康复新液局部应用有较好效果。

5.充分使用中医古代发明了挂线疗法，“药线自下，肠肌随长，水逐线流，鹅管自消”成功解决了术后可能发生的肛门失禁问题。

6.加强宣教，注意肛门清洁卫生是预防复发的一个重要措施。

③一旦脓肿形成，应尽快采取手术治疗方式，并改良手术术式、减少手术损伤以达到促愈的目的，如：手术中应用开窗留桥法，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。避免肛瘘形成。

肛漏中医诊疗难点及解决思路和措施

1、中医诊疗情况

肛漏，现代医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，一般由内口、瘘管及外口组成，无内口的肛瘘称外盲瘘，无外口的肛瘘称内盲瘘。肛门腺感染是导致肛瘘的最主要原因，也有少数肛瘘是由其他疾病并发肛门直肠周围脓肿所致，如炎症性肠病、结核病、直肠癌等。

肛瘘分为高位肛瘘和低位肛瘘。对于低位肛瘘，可采取一次性根治性手术，治愈率可达100%；但对于高位肛瘘，其根治性手术术后复发率比例很高，同时需根据临床具体情况分析，如果肛瘘内口确切，可以采取一次性根治术，如果肛瘘内口不确切，切勿盲目根治性治疗。

2、中医治疗难点分析

肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，寻找感染内口，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。

3、解决思路及措施

根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施：

①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加肛窦炎患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断形成肛瘘的途径，减少手术机会。

②加强肛周脓肿初期的中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛周炎症吸收，防止向深部脓肿发展。

③一旦肛瘘形成，应尽快采取手术治疗方式，并改良手术术式、减少手术损伤以达到促愈的目的，如：手术中应用开窗留桥法，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。

肛 漏（肛瘘）

一、中西医病名

肛漏，现代医学称为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，一般由内口、瘘管及外口组成，无内口的肛瘘称外盲瘘，无外口的肛瘘称内盲瘘。肛门腺感染是导致肛漏的最主要原因，也有少数肛漏是由其他疾病并发肛门直肠周围脓肿所致，如炎症性肠病、结核病、直肠癌等。

二、诊断

本病种参照《中华人民共和国行业标准〃中医病症诊断疗效标准》 (中医肛肠科部分)第6条。 （一）诊断依据 １．临床表现

（1）流脓：是肛漏的主要症状，流脓多少与瘘管的长短、深浅、多少有关。新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而粘稠，日久则脓液稀少，或时有时无。如脓液突然增多，多提示有新瘘管形成。如是结核杆菌感染，脓液色淡，清稀如米泔样。如是绿脓杆菌感染，则脓汁色绿。

（2）疼痛：一般疼痛不明显，当脓汁积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。内盲瘘脓汁不能外流时，肛门内有坠胀疼痛和烧灼感。

（3）瘙痒：因外口经常流出脓液,分泌物刺激出现肛门及周围潮湿刺痒。 （4）肿块： 肛缘索条状硬块，急性发作期，引流不畅时可增大。 （5）全身症状：一般无全身症状，复杂而病期长者，会有排便困难、贫血、身体消瘦等症状，继发感染时，有不同程度的体温升高等全身中毒症状。

２．体征

（1）肛门视诊：肛周皮肤可见瘘管外口，如外口有结缔组织增生，皮肤呈暗褐色，脓液多且粘稠，多为非特异性肛漏；如外口凹陷，不规则，皮下有潜行溃疡，肉芽水肿，脓液呈米泔水、稀薄，多为结核性肛漏；外口呈菜花样突起，脓液呈咖啡色或有透明胶冻样粘液，有特殊臭味，瘘口周围皮下坚硬，应注意肛漏癌变。

经肛门口正中心从左向右划一条横线，将肛门分为前后两部分，若瘘道外口位于此线之前且距肛缘5cm之内者，则瘘管多直，内口多位于与外口相对应的部位；若瘘道在横线之后，或在横线之前但距肛缘5cm以上，此瘘道多向后弯曲，内口多在肛管后正中或稍偏正中的两侧肛窦内。

（2）触诊：浅层瘘管在皮下可扪及条索状硬结，多由外口向肛门延伸，用指压迫稍有痛感，并有脓液从外口流出。结核性肛漏按之常无疼痛，管道亦不明

显。深部或高位肛瘘，瘘道经过肛管直肠环，由于病久而纤维组织增生，与周围组织粘连，形成疤痕，组织缺乏弹性。通过坐骨直肠间隙的肛漏在直肠壁内有时可摸到条状硬块。马蹄形肛漏，后半圈肛管直肠环多呈硬化缩窄，失去弹性，内口多在肛窦部，指诊可触到小硬结，中央凹陷。单纯性肛瘘，内口多在与外口相对应的肛窦附近。

3．根据以上的表现与初步检查结果，可将肛漏分类为

（1） 低位肛瘘：①低位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道并通过外括约肌深层以下者。②低位复杂性肛瘘：有两个以上外口，有两个或两个以上的管道与内口相连，肛瘘管道在外括约肌深层以下者。

(2) 高位肛瘘：①高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道，走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。②高位复杂性肛瘘：有两个以上外口。有两个以上管道与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。

（二）实验室和其他辅助检查

1．肛门镜检查：可见内口所在肛窦红肿、发炎、变深。以探针弯头部轻轻探查可以找到内口。

2．探针检查：用探针经瘘道外口沿瘘道走行方向探入，在瘘道内轻而缓慢地试探，另一手食指伸入肛内，在可疑内口处作引导，使探针经内口穿出。此法可探明瘘管走行方向，深浅，内口位臵。

3．染色检查：先用一块纱布塞入肛门内，然后以亚甲蓝合过氧化氢溶液从外口注入，若纱布着色，即说明有内口，或确定内口位臵。

4．碘油造影：患者在清洁灌肠后，在X线透视下，从外口注入造影剂（40％的碘化油或12.5％碘化钠溶液或13％硫酸钡溶液），观察并了解瘘管的走行及了解病变的范围。

5．病理检查：可确定肛瘘的性质。 （二）鉴别诊断

肛瘘应与：化脓性汗腺炎、尾部藏毛窦、骶尾部畸胎瘤、骶尾部骨结核、会阴尿道瘘相鉴别。 （三）中医辨证 1、湿热下注证

症候 肛门周围时常流脓水，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周有溃口，按之有条索状物通向肛内。舌红，苔黄腻，脉弦或滑。

2、阴虚亏虚证

症候 肛周有溃口，颜色淡红，按之有条索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，

心烦口干，舌红，少苔，脉细数。

3、正虚邪恋证

症候 肛周流脓水，质地稀薄．肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓汁从溃口流出，多有条索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。

三、中医治疗 （一）内治

1、湿热下注证；治则：清热利湿：方药：萆薢渗湿汤加减。 2、阴液亏虚证；治则：养阴托毒：方药：青蒿鳖甲汤加减。 3、正虚邪恋证；治则：托里透毒;方药：托里消毒散加减。

内治法一般与外治法和手术疗法联合应用。在合理应用抗生素的情况下，给予辨证口服中药汤剂临床效果较好。尤其对于深部，范围较大的肛瘘疗效更佳。

（二）外治

1、熏洗法：适用于手术前后缓解症状。祛毒汤煎后坐浴熏洗，每日1～2次。 2、外敷法：适用于手术前后局部肿痛时缓解症状。实证肛瘘用四黄膏，虚症用冲和膏。

3、药捻法：瘘管引流不畅时，用含有腐蚀性的药物作成棒状，直接插入瘘道中，将管道坏死组织腐蚀液化由外口排出，待生肌将疮口封闭。

4、其他非手术治疗

（1）术后酌情使用抗菌素以预防感染。

（2）术后每天或每次大便后用祛毒汤或温盐水坐浴熏洗。

（3）肛门局部每天换药1-2次，酌情选用生肌玉红膏、红粉膏、四黄膏等。 肛瘘术后外用中药具有明显止痛促愈作用，缩短疗程，减轻患者痛苦。 （三）手术方法

手术是目前治疗肛瘘唯一可靠的方法。手术成功的关键是正确处理内口和原发病灶，彻底清除支管和管道内的感染物质，保证创口引流通畅和清洁。肛瘘内口的寻找应参照肛瘘的发展规律（索罗门定律）。

1、切开/切除术：

适应症：低位单纯性或低位复杂性肛瘘。

禁忌症：肛门周围有皮肤病患者；严重肺结核、梅毒或身体极度虚弱者；有癌变者。严重高血压、肝、肾疾病或血液病患者；妊娠等。

2、挂线疗法：

适应症：高位肛瘘；低位复杂性肛瘘切开时的辅助方法。 禁忌症：同切开或切除术。

3、肛瘘切开挂线术： 适应证：同挂线疗法。 禁忌症：同切开或切除术。 4、 肛瘘保留括约肌手术 适应证：高位肛瘘。 禁忌症：同切开或切除术。 （四）注意事项

1、定位要准确：对于局部症状不明显的深部肛瘘，一般在肛瘘瘘管切开前应先造影，待明确瘘管走形再行切开。

2、低位肛瘘：单纯低位肛瘘可一次性切除瘘管，低位复杂性肛瘘，需要多处切断外括约肌时，也可以用挂线法，以免过多损伤括约肌，造成肛门松弛）。

3、高位肛瘘应行挂线疗法，避免损伤括约肌引起肛门失禁。 4、预防复发：术中应彻底处理原发性内口，可防止复发。 5、恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。 6、妇女妊娠或临产期应慎重治疗。

7、伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。 8、术后出血较重者，应及时对症止血治疗，必要时局部结扎活跃出血点，合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症。

9、保守治疗或术后疼痛较重者，对症止痛治疗。

10、术后发热者，多为感染较重所致，应给予对症降温、抗感染治疗。 （五）护理调摄：

1、保持大便通畅，注意肛门清洁。

2、积极防治肛门病变如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。 3、患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。 四、中医治疗难点分析

肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确处理内口，避免肛瘘复发是本病治疗的难点。

五、疗效评价

肛瘘发病位臵有高低之分，对于低位单纯性肛瘘、采取根治性手术，治愈率可达100%，但对于低位复杂性肛瘘、高位肛瘘，其根治性手术术后复发率较高，。需根据临床具体情况分析，如果肛瘘内口确切，可以采取一次性根治术，如果肛瘘内口不确切，切勿盲目根治性治疗。

肛漏病 BWG050（肛瘘 K60.301）

肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，一般由内口、瘘管及外口组成，无内口的肛瘘称外盲瘘，无外口的肛瘘称内盲瘘。以青壮年高发，男性多于女性，其发病率占肛肠疾病的10－20%。肛门腺感染是导致肛瘘的最主要原因，也有少数肛瘘是由其他疾病并发肛门直肠周围脓肿所致，如炎症性肠病、结核病、直肠癌等。本病属中医“肛漏”范畴。

一、中医证候分型及诊断标准 (一)湿热下注证

症候 肛门周围时常流脓水，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周有溃口，按之有条索状物通向肛内。舌红，苔黄腻，脉弦或滑。

(二)阴虚内热证

症候 肛周有溃口，颜色淡红，按之有条索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦口干，舌红，少苔，脉细数。

(三)正虚邪恋证

症候 肛周流脓水，质地稀薄．肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓汁从溃口流出，多有条索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。

二、西医诊断标准 （一）临床表现与分类 １．临床表现

（1）流脓：是肛瘘的主要症状，流脓多少与瘘管的长短、深浅、多少有关。新形成的肛瘘流脓较多，有粪臭味，色黄而粘稠，日久则脓液稀少，或时有时无。如脓液突然增多，多提示有新瘘管形成。如是结核杆菌感染，脓液色淡，清稀如米泔样。如是绿脓杆菌感染，则脓汁色绿。

（2）疼痛：一般疼痛不明显，当脓汁积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。内盲瘘脓汁不能外流时，肛门内有坠胀疼痛和烧灼感。

（3）瘙痒：因外口经常流出脓液,分泌物刺激出现肛门及周围潮湿刺痒。

（4）肿块： 肛缘索条状硬块，急性发作期，引流不畅时可增大。

（5）全身症状：一般无全身症状，复杂而病期长者，会有排便困难、贫血、身体消瘦、精神萎靡等症状，继发感染时，有不同程度的体温升高等全身中毒症状。

２．体征

（1）肛门视诊：肛周皮肤可见瘘管外口，如外口有结缔组织增生，皮肤呈暗褐色，脓液多且粘稠，多为非特异性肛瘘；如外口凹陷，不规则，皮下有潜行溃疡，肉芽水肿，脓液呈米泔水、稀薄，多为结核性肛瘘；外口呈菜花样突起，脓液呈咖啡色或有透明胶冻样粘液，有特殊臭味，瘘口周围皮下坚硬，应注意肛瘘癌变。

经肛门口正中心从左向右划一条横线，将肛门分为前后两部分，若瘘道外口位于此线之前且距肛缘5cm之内者，则瘘管多直，内口多位于与外口相对应的部位；若瘘道在横线之后，或在横线之前但距肛缘5cm以上，此瘘道多向后弯曲，内口多在肛管后正中或稍偏正中的两侧肛窦内。

（2）触诊：浅层瘘管在皮下可扪及条索状硬结，多由外口向肛门延伸，用指压迫稍有痛感，并有脓液从外口流出。结核性肛瘘按之常无疼痛，管道亦不明显。深部或高位肛瘘，瘘道经过肛管直肠环，由于病久而纤维组织增生，与周围组织粘连，形成疤痕，组织缺乏弹性。通过坐骨直肠间隙的肛瘘在直肠壁内有时可摸到条状硬块。马蹄形肛瘘，后半圈肛管直肠环多呈硬化缩窄，失去弹性，内口多在肛窦部，指诊可触到小硬结，中央凹陷。单纯性肛瘘，内口多在与外口相对应的肛窦附近。

3．根据以上的表现与初步检查结果，可将肛瘘分类为

（1） 低位肛瘘：①低位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道并通过外括约肌深层以下者。②低位复杂性肛瘘：有两个以上外口，有两个或两个以上的管道与内口相连，肛瘘管道在外括约肌深层以下者。

(2) 高位肛瘘：①高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道，走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。②高位复杂性肛瘘：有两个以上外口。有两个以上管道与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。

（二）实验室和其他辅助检查

1．肛门镜检查：可见内口所在肛窦红肿、发炎、变深。以探针弯头部轻轻探查可以找到内口。

2．探针检查：用探针经瘘道外口沿瘘道走行方向探入，在瘘道内轻而缓慢地试探，另一手食指伸入肛内，在可疑内口处作引导，使探针经内口穿出。此法可探明瘘管走行方向，深浅，内口位置。

3．染色检查：先用一块纱布塞入肛门内，然后以亚甲蓝合过氧化氢溶液从外口注入，若纱布着色，即说明有内口，或确定内口位置。

4．碘油造影：患者在清洁灌肠后，在X线透视下，从外口注入造影剂（40％的碘化油或12.5％碘化钠溶液或13％硫酸钡溶液），观察并了解瘘管的走行及了解病变的范围。

5．病理检查：可确定肛瘘的性质。 三、鉴别诊断

1．化脓性汗腺炎：其病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓腔和瘘管。

2．尾部藏毛窦：：因臀部损伤，毛囊感染，在骶尾部发生脓肿形成的窦道，瘘口常常在骶尾骨两侧，瘘道在骶尾筋膜深部和皮下组织之间蔓延扩散，无内口。

3．骶尾部畸胎瘤：多在青壮年时期发病，破溃在肛门后部，外口相似于肛瘘外口，但无内口；瘤内有的可见牙齿、骨片、毛发；瘘道在直肠与骶骨之间垂直走行。碘油造影可见与直肠不相通的呈蜂房状的囊腔或有钙化点的阴影。

4．骶尾部骨结核：常在肛门后破溃，流脓稀薄，瘘道较深，通向直肠后间隙，伴消瘦，低热，盗汗等症状。骨平片可见有骨质破坏。

5．会阴尿道瘘：多因尿道损伤或狭窄所致，尿道球部与皮肤相通，排尿时小便从瘘口流出，直肠内无瘘口。

四、治疗 （一）非手术治疗 1．药物内服 （1）中医辨证治疗 ①湿热下注证

治则：清热利湿。 方药：萆薢渗湿汤加减。 ②阴虚内热证 治则：滋阴清热。 方药：青蒿鳖甲汤加减。 ③ 正虚邪恋证 治则：托里透毒。 方药：托里消毒散加减。 （2）西药治疗

①抗生素：口服或静滴广谱抗生素治疗。

②止痛药：去痛片1片或科洛曲口服，1－3次/d。 2．中药外治疗法

（1）熏洗法：适用于手术前后缓解症状。祛毒汤煎后坐浴熏洗，每日1～2次。

（2）外敷法：适用于手术前后局部肿痛时缓解症状。实证肛瘘用四黄膏，虚症用冲和膏。

（3）药捻法：瘘管引流不畅时，用含有腐蚀性的药物作成棒状，直接插入瘘道中，将管道坏死组织腐蚀液化由外口排出，待生肌将疮口封闭。可选用化腐生肌散等附于药捻之上。

3．其他非手术治疗

（1）术后酌情使用抗菌素以预防感染。

（2）术后每天或每次大便后用祛毒汤或温盐水坐浴熏洗。

（3）肛门局部每天换药1-2次，酌情选用生肌玉红膏、红粉膏、四黄膏等。

（二）手术治疗

手术是目前治疗肛瘘唯一可靠的方法。手术成功的关键是正确处理内口和原发病灶，彻底清除支管和管道内的感染物质，保证创口引流通畅和清洁。

1．切开/切除术：

适应症：低位单纯性或低位复杂性肛瘘。

禁忌症：肛门周围有皮肤病患者；严重肺结核、梅毒或身体极度虚弱者；有癌变者。

严重高血压、肝、肾疾病或血液病患者；妊娠等。 操作要点：麻醉后先确定内口；将有槽探针从漏管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使瘘管全部敞开，漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除；或沿探针走行切开皮肤和皮下组织，显露漏管外壁并将其完整剥离。然后修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅；仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。

术后处理：术后保持大便通畅，便后坐浴，注意局部清

洁，每日换药，保证创口引流通畅直至愈合。

2.挂线疗法：

适应症：高位肛瘘；低位复杂性肛瘘切开时的辅助方法。 禁忌症：同切开或切除术。

操作要点：麻醉后先确定内口；将连接橡皮筋的探针从漏管外口轻轻插入，由内口引出，然后将橡皮筋绕过肛管直肠环拉出一端，再将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后，以丝线结扎基底部（若为低位复杂性肛瘘，需要多处切断外括约肌时，也可以用此法辅助，以免过多损伤括约肌，造成肛门松弛）。然后修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅；仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。

若以药线挂线，将药线收紧，打一、二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1-2天紧线1次，直至挂线脱落。

术后处理：术后保持大便通畅，便后坐浴，注意局部清洁，每日换药，保证创口引流通畅直至愈合。 3. 肛瘘切开挂线术： 适应证：同挂线疗法。 禁忌症：同切开或切除术。

操作要点：麻醉后沿探针走行切开皮肤和肛管直肠环以

下的皮下组织及漏管外壁；余下步骤与挂线疗法相同。

术后处理：①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂。②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针。③每天便后用苦参汤坐浴、换药。④一般挂线后，橡皮筋在7天左右可以脱落，若10天以后不脱落，可以剪开，若结扎橡皮筋较松，需要再紧线1次。⑤伤口必须从基底部开始生长防止表面过早粘连封口，形成假愈合。⑥管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。⑦肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。⑧如有局部感染，应及时予以治疗。

4. 肛瘘保留括约肌手术 适应证：高位肛瘘。 禁忌症：同切开或切除术。

操作要点：麻醉后将内口、肛腺导管、瘘管及其周围瘢痕组织彻底剥离切除，但不切断肛门括约肌。

术后处理：术后保持大便通畅，便后坐浴，注意局部清洁，每日换药直至愈合；给予抗生素预防感染。 五、疗效评定

（一）治愈：症状及体征消失，创口愈合。 （二）好转：症状及体征改善，创口未愈。 （三）未愈：症状及体征无变化。

附：挂线疗法治疗肛瘘的技术操作规范文本 一、适应症

各种肛瘘，无论低位还是高位，单纯性还是复杂性，均可采用挂线疗法。 二、禁忌症

（一）伴有严重心肺疾患、脑血管病、肝肾疾病及血液系统疾病等不能手术者。

（二）肛瘘已有恶变者。 （三）孕妇。

（四）直肠阴道瘘。

（五）精神病患者及不能配合手术者。 三、诊断标准

（一）肛漏的诊断标准：参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》

有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。肛周破溃流脓，可暂时外口愈合，导致蓄脓呈急性发作的肛痈表现。

（二）肛漏分类标准：参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》

低位单纯性肛漏：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 低位复杂性肛漏：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。

高位单纯性肛漏：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。

高位复杂性肛漏：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。

（三）中医辨证标准：参照《中华人民共和国中医药行

业标准·中医病证诊断疗效标准》

湿热下注：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。

正虚邪恋：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时愈时溃，肛周有溃口，按之较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。

阴液亏虚：肛周有溃口，颜色淡红，按之有索状物通向肛内。可伴有潮热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。 四、挂线操作用具

挂线用具：“万得福”牌24号胶丝（一等品；北京橡胶十厂生产；长度15厘米，拉伸强度≥12Mpa，扯断伸长率≥600％）；7号医用缝合丝线；球头银质或铜质探针；隐窝钩；喇叭口肛门镜；分叶肛门镜；组织钳；血管钳；手术刀；组织剪；亚甲蓝注射液；2％过氧化氢溶液。 五、操作方法、步骤、技术要领 （一）术前准备

术前应进行必要的理化检查，如血常规、血凝、尿常规、便常规、肝肾功能、胸透、心电图等。另外，应术前备皮，清洁灌肠，术前禁食。 （二）操作步骤

1．麻醉：用1％利多卡因或0.375％布比卡因20ml行腰俞麻醉。

2．体位：膀胱截石位。

3．探查瘘管走向及正确寻找内口：这是肛漏治疗的技术关键之一，直接关系到治疗效果。根据索尔门定律可初步判断瘘管走行和内口位置，肛门指检经肛管皮肤触及硬索

条，即为瘘管位置，在齿线附近触到硬结或凹陷，常为内口。也可采用染色法，在肛管直肠内填塞少许纱布，从外口注入过氧化氢和亚甲蓝混合液，填入的纱布染蓝即可判断内口的存在与位置。但最常用的方法仍为探针法，先将左手示指放入肛门内，右手持球头探针自肛漏外口轻轻向内探入，沿瘘管走行轻柔而仔细寻找内口所在，切忌使用暴力，以免造成假内口。如探针探至内口附近被一层粘膜隔开，不能直接探出时，应将探针稍退出，向邻近隐窝探查，如仍不能确定，可在肛门镜下以隐窝钩探查可疑肛窦，如肛隐窝深度超过1cm，则多为内口，继续探查常可与探针相遇，引导探针从内口探出。对于多次治疗不愈或反复发作情况复杂者，可术前行瘘管造影或直肠腔内B超检查，以帮助确定瘘管走行和内口位置。

4．切开瘘管的皮肤及皮下组织部分，显露其括约肌部分。

5．挂线：以7号丝线将胶丝连接以球头探针头部，将探针从瘘管外口拉出，使胶丝由内口进入瘘管并从外口引出。以1.5Kg牵拉力度拉紧胶丝，紧贴瘘管的括约肌部分用血管钳夹住，在血管钳下方用7号丝线收紧胶丝，并以双重结结扎，结扎线外3cm处剪去多余胶丝，松开血管钳。最后以20:1亚甲蓝液（1％利多卡因20ml加亚甲蓝1ml）5ml注射于挂线处周围括约肌内。

对于复杂性肛瘘或瘘管弯曲的肛瘘，如内口只有一处，可将内口与主管处挂紧线，支管或较长的弯管处挂浮线引流。待主管将愈时拆除浮线，用中医垫棉法促进支管闭合。对于有多个内口的复杂性肛瘘，可同时分别挂线处理，但应注意挂线力度应分不同等级，防止同时脱线，以最大限度保留肛门括约肌功能。

6．修剪皮缘，使引流通畅，以防形成桥形愈合。 7．伤口内放置凡士林纱条，以塔形纱布压迫止血，胶布固定。

8．术后处理：术后不禁食，可以不用抗生素。便后用50g朴硝加1000ml开水熏洗坐浴，然后常规更换敷料。挂线一般于术后7～10天脱落。10天未脱落者，予以剪开。继续换药至伤口愈合。 六、意外情况处理方案

（一）出血：术后出血多在术后24小时内发生，多与手术存在有关。根据出血情况处理方法不同，创面渗血可采用压迫止血或创面外用凝血酶或云南白药；创面有活动性出血者需予以结扎或缝扎。

（二）晕厥：多因麻醉药物反应、低血糖、一过性肾上腺皮质机能不全或精神过度紧张引起。应立即令患者平卧，吸氧，口服50％葡萄糖溶液40ml，必要时可肌肉注射地塞米松5mg。

（三）尿潴留：术后8小时不能排尿者可诊断为尿潴留。多由于麻醉后膀胱神经失调、局部填塞压迫过紧、局部疼痛等因素所致。临床上应特别注意尿潴留引起压力性尿失禁的情况，对于术后感觉下腹部胀满者，应仔细进行膀胱区的触诊和叩诊，不可只根据患者术后有过排尿就轻易排除尿潴留的可能。对尿潴留患者可采用松解局部压迫，肌注新斯的明1mg，热敷下腹部，针灸关元、气海、三阴交穴，如仍不能排尿可行导尿术。

（四）疼痛：术后疼痛程度因人而异，可根据疼痛的严重程度采用相应的止痛剂。对于轻中度疼痛可采用解热镇痛药物或非甾体类止痛剂，对于严重疼痛可采用麻醉性镇痛药。另外，局部处理也有助于缓解疼痛，如温水坐浴、理疗或伤口涂布利多卡因凝胶等。

（五）粪便嵌塞：常发生于术后3～5天。表现为肛门坠胀、便意频急、临厕排便不出。个别患者可出现热结旁流现象，切勿认为腹泻而应用止泻剂。还有个别患者可形成直肠内压迫性溃疡而表现为便血。如患者术后3日未排便者，应常规进行直肠指检。粪便嵌塞时直肠内可触及大的粪便团块，多质地粘韧，中间有硬核。处理的方法是伤口处应用利多卡因凝胶使肛门放松，然后戴手套用食指伸入直肠，将粪块捣碎挖出，之后再行灌肠或口服润肠通便药物。 七、不良反应

应用挂线术后，应时常注意观察肛门局部情况，防止桥型愈合。

挂线疗法对肛门控制能力影响虽小，但仍有一定影响，个别患者可能肛门功能出现不同程度的受损，在术后一定时间内可能有排气或液体粪便不能自控现象，进行温水坐浴和提肛锻炼后可以好转。

八、应用本技术应达到的效应

本法治疗肛瘘治愈率在95％以上，复发率在10％以下，肛门功能优良率在95％以上。个别患者术后短期内可有粪便

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