关节活动维持与改善

第三章 关节活动维持与改善

第一节 基础知识

一、关节构成

关节是人体运动的枢纽，人类的一切运动都是通过关节发生的，一旦关节活动发生故障，躯体的运动必然受到影响。

全身的骨借关节相连，构成骨骼。关节亦称骨连结，是骨与骨联系的纽带，可以分为直接连结和间接连结两种形式。直接连结是骨与骨借致密结缔组织、软骨或骨组织紧密地连结起来，两骨之间没有关节腔。这种关节基本上不活动或活动甚微。根据连结两骨的组织不同又可分为纤维连结（包括韧带连结和缝两种形式）、软骨结合和骨性结合三种。间接连结又称滑膜关节或关节，骨与骨之间没有直接的连结，活动度大且结构复杂 。

（一）基本构造

1、关节面 凸者为关节头，凹者为关节窝 2、关节囊 内层为滑膜层，外层为纤维层

3、关节腔 腔内有少许滑液，具有润滑作用，可以减少运动时关节面的摩擦 （二）辅助结构

1、韧带 可加强关节的稳固或限制其过度运动 2、关节盘 增加了关节的稳固性，减少冲击和震荡 3、关节唇 增大关节面，增加关节稳固性

4、滑膜襞 增大了滑膜的表面积，利于滑液的分泌和吸收 5、滑膜囊 减少肌肉活动与骨面之间的摩擦

二、关节的类型

（一）根据关节的运动分 不动、少动、活动三种类型。

（二）根据关节运动轴心或自由度多寡分 单轴、双轴、多轴关节。 三、关节的运动 （一）运动轴

关节运动通过关节轴线进行，由于关节在结构上不同，运动轴可以有一个、二个或三个。

根据运动轴的多少，关节运动有以下三种情况： 1、 单轴运动 滑车关节和圆柱关节 2、 双轴运动 椭圆关节和鞍状关节 3、 三轴运动 球窝关节和平面关节 （二）运动平面

关节有的只能在一个平面运动，有的能在几个平面运动 1、矢状面：关节在矢状面的运动为伸，屈运动。围绕冠状轴进行。 2、冠状面：关节冠面的运动为内收，外展运动。围绕矢状轴进行。

3、水平面（横断面）： 关节在水平面的运动为旋转运动。围绕垂直轴进行。 （三）运动方向

关节的运动方向包括屈、伸、内收、外展、旋内、旋外、内翻、外翻、背屈、跖屈、环转等。

（四）关节活动的类型

关节活动依用力程度分为主动关节活动、主动-助力关节活动和被动关节活动三种类型

1、主动关节活动: 作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧为主动关节活动。

2、主动-助力关节活动: 作用于关节的肌肉随意收缩，外加一定助力使关节运动所通过的运动弧为主动-助力关节活动。

3、被动关节活动: 完全由外力使关节活动所通过的运动弧为被动关节活动。 （五） 关节的活动度和稳定性

关节的功能取决于其活动度和稳定性：一般情况下，稳定性大的关节活动度小。上肢关节有较大的活动度，而下肢关节有较大的稳定性。

四、影响因素

1、两个关节面的弧度之差 2、关节囊的厚薄与松紧度 3、关节韧带的强弱与多少 4、关节周围肌群的强弱与伸展性 5、关节盘的介入

6、年龄、性别及训练水平 7、生理状态

正常各关节的屈伸或旋转均有一定的角度范围，即关节活动度，各关节都有其正常活动范围，也就是关节活动度的正常值。

关节活动范围（ROM）是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角。

关节活动度的正常值根据个体、性别、年龄、职业、人种、运动史等而有所不同。 五、关节活动技术训练的原则 （一）基本原理

正常关节活动度需要关节、关节囊、韧带、肌肉等组织保持良好的弹性，使结缔组织处于一种疏松的网状状态，这需要每天多次全关节活动范围的正常活动。

一旦关节活动度障碍，尤其是因关节内外纤维组织挛缩或瘢痕粘连引起的关节活动度障碍，通常需要反复的关节活动度训练来展长短缩的关节周围软组织，恢复软组织的弹性。

（二）基本原则

1、逐步、反复的原则：由于短暂的牵张只能产生弹性展长，而只有反复多次的、持续较久的牵张才能产生较多的塑性展长，因此关节活动度训练必须采用反复多次或持续一定时间的牵张方式；而且为了避免在训练过程中发生疼痛或新的软组织结构的损伤，这一训练还应循序渐进地逐步开展。

2、安全的原则：训练应在患者舒适体位下进行，并尽量使所训练的肢体处于放松状态； 训练应在无痛或轻微疼痛、患者能耐受的范围内进行，避免使用暴力，以免发生组织损伤；

存在感觉功能障碍的患者进行关节活动度训练时，由于患者对疼痛的敏感性较差，因此应特别谨慎。

3、顺序原则：数个关节活动度都需训练时，可依次从远端向近端的顺序进行逐个关节或数个关节一起的训练。

4、综合治疗的原则：关节活动度训练中若配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。

5、功能活动的原则：完成主要功能活动所要求的关节活动度如下： （1）进食：

肩关节：屈曲5?～45?（总活动度40?），外展5?～30?（总活动度25?），内旋5?～25?（总活动度20?）；

肘关节：屈曲70?～130?（总活动度60?）； 前臂：旋前40?，旋后60?（总活动度100?）；

腕关节：屈曲10?，伸展20?（总活动度30?），尺侧偏20?，桡侧偏5?（总活动度25?）。 （2）步行：

髋关节：屈曲30?，后伸20?（总活动度50?）； 膝关节屈曲0?～65?（总活动度65?）； 踝关节：背屈15?，跖屈15?（总活动度30?）。

其他日常生活活动要求膝关节和髋关节至少屈曲90?。 六、改善关节活动的技术与方法

关节活动技术是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。包括手法技术，利用设备的机械技术，利用患者自身体重、肢体位置和强制运动的训练等。

（一）被动关节活动度训练

1、定义 是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械

2、目的 增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性准备。适用于肌力在3级以下患者

3、适应证 不能主动活动身体的患者；昏迷；麻痹；完全卧床休息；存在炎症反应；主动关节活动导致疼痛。

身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备； 卧床患者避免关节挛缩、肌肉萎缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。

4、禁忌证 各种原因所致关节不稳；骨折未愈合又未作内固定；骨关节肿瘤；全身情况极差、病情不稳定等。

若运动破坏愈合过程、造成该部位新的损伤、导致疼痛、炎症等症状加重时，训练也应禁忌。

5、体位 患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线；除去影响活动的衣服、夹板等固定物。治疗师选择能较好发挥自身力学作用的位置。

6、治疗师操作 扶握被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。施力不要超过无痛范围的极限，平滑、有节律地重复5～10次。训练时，通过该关节的肌肉不产生主动抗阻和辅助运动。运动不应超过可动关节活动范围或在此其间产生疼痛。

（二）关节持续性被动活动 1、定义

CPM （continuous passive motion） Salter Robert 在1970年提出并运用于临床

肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐渐增加活动范围。 80年代初用于膝关节人工关节术后，以后应用渐广，主要用于防治制动引起的关节挛缩，促进关节软骨和韧带、肌腱的修复，改善局部血液、淋巴循环，促进消除肿胀、疼痛等症状。

2、生理效应

可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复；可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症。

3、适应症

关节内手术后；骨折内固定术后；肌肉/肌腱/韧带损伤术后；关节松解术后；人工关节置换术后等。

4．禁忌证

连续被动运动产生对应关节面有害的应力时或造成正在愈合组织过度紧张时，不宜采用。

5．注意事项

术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要夹闭引流管。手术切口如与肢体长轴正交者不宜采用。肩袖广泛修补术后，不宜开展肘关节连续被动运动。注意避免合并使用抗凝治疗，否则易造成血肿。程序的设定应根据患者反应、外科手术方式或疾病的整体情况调整。

6.操作程序

（1）使用时间：可在术后即刻，甚至患者仍处于麻醉状态下进行；即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3天内开始。

（2）确定关节运动弧的大小和位置：术后即刻常用20°～30°的短弧范围；关节活动度可根据患者的耐受程度每日渐增或恰当的时间间隔渐增，直至最大关节活动范围。

（3）确定运动速度：可耐受的速度为每1～2min一个运动循环。

（4）疗程：根据不同的程序，使用时间不同。可连续24h；或每次连续1h，3次/日。疗程至少1周或达到满意的关节活动范围。

CPM与一般被动运动相比，其特点是作用时间长、运动缓慢、稳定、可控，因而安全、舒适。与主动运动相比，CPM不引起肌肉疲劳，可长时间持续进行，同时关节受力小，可在关节损伤或炎症时早期应用且不引起损害。

（三）主动-辅助关节活动度训练 1、定义

是在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成关节活动的运动训练方式。

助力可由治疗师、患者健肢、器械（如棍棒、滑轮和绳索装置等）、引力或水的浮力提供。

这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式，兼有主动运动和被动运动特点。 2、目的

增大关节活动度；同时也可逐步增强肌力，建立协调动作模式。 3、适应证

（1）患者可主动收缩肌肉，有或无辅助条件下可活动肢体的该部分； （2）肌力相对较弱，患处关节不能完成全关节活动范围的运动；

（3）有氧训练时，多次重复的主动-辅助关节活动度训练改善心血管和呼吸功能； （4）身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备；

（5）卧床患者避免关节挛缩、肌肉萎缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。

4、体位及操作

体位：同被动关节活动度训练。

治疗师操作：

训练时，要求患者完成所需的关节活动，必要时，治疗师手置于患者需要辅助或指导的部位；助力提供平滑的运动；肌力偏弱时，仅在关节活动范围的开始或末端施加助力。

（四）主动关节活动度训练 1、概念

主动关节活动度训练主要通过患者主动用力收缩完成关节活动的运动训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。

最常用的是各种徒手体操。根据关节活动受限的方向和程度，设计一些有针对性的动作，可以个人练习，也可以把有相同关节活动障碍的患者分组集体练习。 2、目的

改善与恢复关节功能；还可改善和恢复肌肉功能和神经协调功能等。 3、适应证

患者可主动收缩肌肉，且肌力大于3级；

改善心血管和呼吸功能（多次重复的主动关节活动度训练）；

身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备； 卧床患者避免关节挛缩、肌肉萎缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。

第二节 上肢关节活动维持与改善技术

一、肩部关节 （一）解剖及运动学概要

肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。关节盂小而浅，边缘附有盂唇；关节囊薄而松弛，囊内有肱二头肌长头腱通过；关节囊外有喙肱韧带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固性，唯有囊下部无韧带和肌加强，最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下部脱出，脱向前下方。关节面大小相差较大，关节囊薄弱松弛，连接它约有三条韧带和肌腱，三角肌包裹在肩峰的三面。

肩关节的运动时各关节间的协调运动，肩肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律性，肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15°肩关节转10°肩胛骨转5°，两者比例为2:1，当外展至90°以上时，每外展15°肩关节转5°肩胛骨转10°，两者比例为1:2.

肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举150°-170°、后伸40°-45°、外展上举160°-180°、内收20°-40°、水平位外旋60°-80°（或贴壁45°）、水平位内旋70°-90°（或贴壁70°）、水平屈曲135°、水平伸展30°，加之肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加。 （二）被动运动 （1）肩关节前屈

（2）肩关节后伸

（3）肩关节外展

（4）肩关节水平外展和内收

（5）肩关节内外旋

（6）肩胛骨被动活动

（三）主动助力活动技术常用的有 器械练习：肩关节旋转器 滑轮练习

此外还包括肩轮、肋木、吊环等训练方法 （四）主动活动技术

每一动作重复10-30次，每天练习2-4次。 二、 肘关节

（一）解剖及运动学概要

肘关节（elbow joint）由肱骨下端和尺骨、桡骨上端构成，包括三个关节，即肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节。可做前屈、后伸运动，也参与前臂的旋前和旋后运动。 肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动；桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节，前臂的旋转运动；肱桡关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动，

但却失去矢状轴的内收、外展运动的能力。 （二）被动活动技术 (１) 肘关节屈曲和伸展

(２) 前臂旋转

（三）主动助力活动技术 常用的有：

器械练习 滑轮练习 前臂旋转训练器等

（四）主动活动技术 见被动运动 三、腕关节和手指关节

（—）解剖及运动学概要

腕关节wrist joint，又称桡腕关节radiocarpal joint，是典型的椭圆关节，注意尺骨不参与此关节的组成。腕关节由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。关节囊松弛，关节的前、后和两侧均有韧带加强，尺侧副韧带连于尺骨茎突与三角骨之间，桡侧副韧带连于桡骨茎突与舟骨之间，其中

掌侧韧带最为坚韧，所以腕的后伸运动受限。

桡腕关节可作屈、伸、展、收及环转运动，其中伸的幅度比屈的小，这是由于桡腕掌侧韧带较为坚韧，使后伸的运动受到限制。

屈曲：向手心方向运动称为屈腕，也叫掌的屈曲。参与完成动作的主要肌群为前臂屈肌群，具体为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌。

伸展：仰向手背方向运动称为伸腕，也叫掌的背伸。参与完成动作的主要肌群为前臂伸肌群，具体为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、示指伸肌。

外展：解剖位外展手腕，也叫桡偏。参与完成动作的主要肌肉有桡侧腕屈肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、示指伸肌。

（二）被动运动

1.腕关节的屈曲、伸展、外展、内收 2.掌指关节的活动 3..指骨间关节的活动 （三）主动运动 见被动运动

第三节 下肢关节活动维持与改善技术

一、髋关节运动 （一）解剖及运动学概要

髋关节（hip joint），由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，又称为Haversian腺，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡。 （二）被动运动 （１）髋关节前屈

（２）髋关节后伸

（３）髋关节内收、外展

（４）髋关节内旋、外旋

（三）主动助力活动技术 （１）髋关节屈曲训练 （２）髋关节内收、外展训练 （四）主动活动技术 见被动运动

二、膝关节

（一）解剖及运动学概要

膝关节knee joint 由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。 （二）被动活动技术 膝关节的屈曲和伸展 （三）主动助力活动技术 滑轮悬吊 （四）主动活动技术

患者取坐位或卧位，主动进行膝关节伸展训练

三、足部关节运动 （一）解剖及运动学概要

踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。 （二）被动活动技术 （１）踝关节背屈

（２）踝关节跖屈

（３）踝关节内翻、外翻

踝关节内翻 踝关节外翻

（４）跗跖关节旋转

（５）趾间关节和跖趾关节的屈伸和外展、内收 （三）主动助力活动技术 （１）踝关节屈伸训练器 （２）踝关节内翻、外翻训练器 （四）主动活动技术

1、跖屈--背屈 患者取坐位，小腿悬垂。跖屈的同时屈曲足趾，背伸的同时伸展足趾。 2、内翻--外翻 患者取坐位，小腿悬垂。踝内翻的同时屈曲足趾，外翻的同时伸展足趾。

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