针灸科中风病诊疗常规

针灸科 中风（脑血管意外）

中风为中医病名，是由于气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢于脑的疾病。以昏仆、半身不遂、肢麻、舌蹇等为主要临床表现。现代医学脑血管意外属中风范畴，又称脑卒中，主要包括出血性与缺血性。 【诊断】 一、西医诊断：

参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》进行诊断。 二、中医辨证分型

中医诊断及辨证分型参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》及参考中华全国中医学会内科学1986年制订的《中风病中医诊断标准》并结合临床实际分型如下：

（一）中风急性期（发病两周以内，严重者可为1个月） 1、中经络

⑴肝阳暴亢：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，便干尿赤，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

⑵风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。

⑶痰热腑实：半身不遂，肢强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑。

⑷气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 2、中脏腑

⑴闭证：猝然昏仆，不省人事，头痛项强，喉中痰鸣，口襟不开，两手握固，二便闭塞，肢体强痉。或见有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数；或见有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。

⑵脱证：猝然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒尿遗，四肢逆冷，脉细弱或沉伏。若见冷汗如油，面赤如妆，脉微欲绝或浮大无根，则为真阳外越之危象。

（二）中风恢复期（急性期后至半年）及后遗症期（发病半年后）

1、脾虚式微：半身不遂，偏身麻木，口眼喎斜，言语謇涩，面色萎黄，形体枯槁或肥胖并气短乏力，口流涎，食欲不振，心悸自汗，小便频数或遗尿不禁，舌质暗淡，脉沉细或细涩。

2、痰瘀阻络：半身不遂，偏身麻木，口眼喎斜，舌强言謇，头晕目眩，舌质暗淡，或唇舌瘀斑，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

3、肝肾阴亏：半身不遂，偏身麻木，口眼喎斜，言语謇涩或失语，眩晕耳鸣，烦躁易怒，面红目赤，腰膝酸软，舌红少苔，或无苔，脉弦细数。 4、肾虚筋痿：此型多见于后遗症期患者。半身不遂，肢体痿废甚或拘挛，或伴见语蹇，目眩耳鸣，心悸气短，腰膝酸软，大小便失控，舌暗淡，脉细弱。 【中医治疗】 一、急性期治疗：

中风急性期除中医药救治外，必要的西医神经内科救治措施需同时进行。出血性中风若出血量大，或有明显的神志障碍、生命体征不稳定者需协同脑外或ICU救治，生命体征稳定后进入针灸科病房，实施临床康复。 （一） 针灸治疗的原则和穴位 1、中经络

针灸 调任通督法为大纲

主穴：关元、气海、中脘、人中、百会；

配穴：颞三针（耳尖直上2寸，其前后各1寸）、手三针（曲池、合谷、外关）、内关、足三针（足三里、三阴交、太冲）、委中、阳陵泉； 辨证选穴：肝阳暴亢，加太冲、风池；

风痰阻络，加丰隆、风池； 痰热腑实，加内庭、丰隆； 气虚血瘀，关元、气海改用灸法。

操作：每天治疗1次，每次留针30分钟。关元、气海施补法；人中施雀啄法；

百会及颞三针以小幅度高频率捻转；内关、三阴交平补平泻手法；余穴虚证用补法，实证用泻法。 2、中脏腑

闭证：

针灸：调和任督为大纲

主穴：关元、气海、中脘、人中、百会；

配穴：阳三针（关元、气海、肾俞）、极泉、尺泽、委中。

操作：每天治疗1次，每次留针30分钟。阳三针：平补平泻法；人中施雀啄法；极泉、尺泽、委中：提插泻法。 脱证：

针灸：取任脉经穴为主 主穴：神阙、关元、百会

配穴：阴三针（关元、归来、三阴交）。

操作：在神阙、关元、百会穴施灸，每天治疗1至2次，每次30分钟；归来及三阴交可用补法，每天治疗1次，每次留针30分钟。 （二）中风急性期并发症处理：

中风急性期可出现多种并发症，如颅内压增高、肺部感染、吞咽困难、上消化道出血、二便障碍及抑郁焦虑状态等。针对各种并发症，我科在临床上采用针刺、中药外治内服等多种方法治疗。

1、颅内压增高：患者出现头痛、呕吐等症状，表现为面红目赤、烦躁者，作为配合治疗可结合使用用双耳尖放血；表现为面色萎暗者，可针刺双涌泉穴。神昏伴高热者用安宫牛黄丸鼻饲；伴肢体抽搐者可用紫雪丹鼻饲；伴痰浊较盛者可用至宝丹鼻饲。

2、肺部感染：患者出现发热、咳嗽咯痰等症状，可结合实际情况选用十宣放血，背部闪罐及中药药物贴敷，及辨证应用中药汤剂治疗。

3、吞咽困难：针刺可作为主要治疗干预手段，取百会、风府、廉泉（舌三针）、天突、风池、供血。

4、上消化道出血：云南白药0.5-1g，每天3次冲服或鼻饲，作为辅助治疗可针刺地机、隐白穴。

5、二便障碍：（1）尿失禁：针刺中极、曲骨、秩边；可配合艾灸关元、气

海、中极；（2）伴腑气不通，大便秘结属燥实热结者，急用大承气汤煎服，每日1剂，分两次口服或鼻饲，或大承气汤灌肠。

6、抑郁焦虑状态：梅花针叩刺头部膀胱经、督脉；耳穴压豆（神门、心、交感、皮质下）。 （三）疗效评估

明代著名医家张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不断。”中风病虽然归属于脑血管疾患，但其发病机制纷繁复杂。西医的治疗在将其作为脑血管疾患处理时，显示了其优势和长处，中医强调整体观，阴阳调和，提供个体化的治疗方案，能最大程度地提高中风的临床疗效。临床实践已证明，中风患者尽早辨证采用针灸治疗，有助于促进神经功能缺损的恢复。采用“调任通督法”治疗中风是我科运用中医理论，贯彻阴阳调和的原则，在实验研究的基础上结合临床实践提出的治疗中风的切合实际的针灸治疗方法。临床观察显示，对促进肢体功能恢复及减轻和减少中风急性期并发症，有显著效果。

疗效主要表现为：对于意识障碍的患者，有明显促醒作用，优于单用西药；可缩短甘露醇、速尿等脱水药的使用疗程，患者早日进入恢复阶段治疗；减少抗生素的使用或缩短抗生素使用的疗程，减少吸痰次数，缩短患者发热时间，减轻咳嗽咯痰等症状；通过改善患者吞咽困难症状及提高患者小便自控能力，缩短留置胃管及尿管时间，减少吸入性肺炎及泌尿系感染的出现；患者情绪平稳，对疾病的恢复有信心，并自行进行适量肢体功能锻炼，减少抗抑郁焦虑等西药的使用。 二、恢复期及后遗症期治疗

本期患者生命体征平稳，病情已稳定，以恢复肢体功能为目标。治疗以中医针灸、中药为主，配合康复治疗。

（一）针灸治疗原则和穴位：以调任通督为大纲 主穴：关元、气海、中脘、人中、百会； 配穴：颞三针、手三针、足三针、阳陵泉； 辨证选穴：脾虚式微者，中脘、气海用灸法；

肝阳亢盛者，加风池、血海、太溪等； 痰瘀阻络者，加刺丰隆、血海；

肾虚筋痿者，百会、气海、关元用灸法；

（二）促进中风偏瘫运动机能恢复的针疗基本操作规程 1、运动功能缺损

（1）针灸治疗应结合训练循序渐进，包括保持良好体位，进行被动运动，床上运动训练和开始日常生活活动能力（ADL）训练。基本程序如下：

①在健侧卧位姿势时行针灸治疗：强调基本处方手三针、足三针传统手法操作补虚泻实。 ②床上坐位：

基本处方：颞三针，肩三针、手三针、股三针、足三针传统手法操作补虚泻实。每天治疗1次，每次留针30分钟。

保持患者躯干直立行针灸治疗，为保持坐位，可用大枕垫于身后，髋关节屈曲90°，双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压。

③椅子及轮椅坐姿行针灸治疗：

基本处方：颞三针，肩三针、手三针、股三针、足三针传统手法操作补虚泻实。每天治疗1次，每次留针30分钟。

与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。因此在身体条件允许的前提下，应尽早离床，采取坐位。但是，坐位时只有保持正确的坐姿，才能起到治疗和训练的目的。治疗者应该随时观察患者的残损、残障坐姿，发现不良坐姿并及时纠正。

④在患肢有残余肌力时，行颞三针运动针灸治疗，结合关节活动：应早期开始，可在病房实施。一般每天做两次，每次10～20 分钟。做各关节及各方位的运动2～3次。活动肩胛骨可以在仰卧位和健侧卧位或坐位下进行。 ⑤行通督针灸手法治疗或颞三针治疗后行转移动作训练：包括床上转移（仰卧位的侧方移动和翻身），床上起坐、自床向轮椅的转移、起立等。 ⑥针刺筋会“阳陵泉”穴，同时行上肢主动运动：肩部及肩关节的活动性在很大程度上影响上肢运动机能的恢复，因此必须从早期采取措施，既能对容易受损的肩关节起到保护作用，又能较好地维持其活动性。 （2）配合康复措施的恢复期针灸治疗

①针灸促进上肢功能恢复：应用手三针，结合上肢功能训练：可通过运动疗法和作业疗法相结合的方式，将运动疗法所涉及的运动功能通过作业疗法充

分应用到日常生活中，并不断训练和强化，使患者恢复的功能得以巩固。 ②针灸促进下肢功能恢复：应用足三针，结合下肢功能训练，目标以改善步态为主。具体可配合：针刺丘墟穴后，让患者进行踝关节选择性背屈和跖屈运动。 2、感觉功能障碍

选择尺泽、内关、极泉穴，治疗偏瘫患者在运动障碍同时伴有感觉障碍者。可加涌泉、劳宫，配合梅花针循经叩刺。尚可配合穴位注射、中药外敷。（在中风恢复期，往往把重点放在运动功能方面，这是一个误区，我们应该对运动障碍和感觉障碍给予同等重视，这也是调任通督原则的具体体现。） 3、针对其它神经功能缺损的操作规程

在治疗过程中，在常规运用调任通督针刺法的基础上，结合患者的实际情况，在针灸选穴及治疗方法上特点如下：

（1）中风后痉挛

上肢拘急：极泉、尺泽、鱼际； 手握固：合谷透劳宫； 足内翻：丘墟透照海；

在针刺的基础上配合中药热敷（以活血舒筋通络中药为主）。

（2）中风后失语、构音障碍：加舌三针（以拇指一、二指骨间横纹平贴于下颌前缘，拇指尖处为第一针，其左右各旁1寸处为第二、第三针）；头皮针针刺言语区，加电针，用疏波或疏密波；以上方法若取效不明显，可用三棱针点刺金津、玉液放血。构音障碍患者可针刺风池、哑门。 （3）中风后吞咽障碍：同急性期治疗方案。 （4）中风后泌尿功能障碍：

尿失禁：同急性期治疗方案，若效果不明显，可予参附注射液穴位注射，选用肾俞、膀胱俞；尿潴留者阴陵泉穴强刺激。

（5）中风后废用性肌肉萎缩：阳明经排刺，加电针，疏密波或疏波，强度以局部肌肉轻微颤动为度。

（6）中风后肩手综合征：极泉穴强刺激后不留针，悬灸极泉穴，配合中药外敷（根据不同证型选用不同中药组方）。 （三）疗效评估

在针灸治疗的基础上配合康复治疗手段，极大提高了病人的康复效度。我科强调根据患者具体病况选取任脉经穴，采用调任通督法，燮理阴阳；在统督阳气强调贯通、条达气机的同时，也要重视维护、妊养的任脉的功用，总以宗气调达、气机畅通、维养胃气、调畅腑气为务，对中风恢复期神经功能缺损的恢复有显著疗效，对后遗症期患者功能恢复的同时有健脾、益肾、补虚作用，对提高中风患者生存质量有积极影响。采用任脉经穴治疗“脑缺血”促进神经修复和再生为我科基础科研成果之一，本科室从神经干细胞增殖分化的视野探讨任主胞胎之妊养的关系并应用于临床且得到了临床支持。另外，我们强调针对神经缺损实施康复的同时，深切关注患者的个体特性、心理状态、辨证施治、辨证施护，充分发挥了医、护人员的社会作用，将目标放在患者作为拥有独立人格的生活质量的改善方面，这对于疾病健康观念的重新认识有重要意义。

采用“调任通督法”对中风恢复期及后遗症期神经功能缺损的恢复有显著疗效，具有调和阴阳，益肾健脾，调养补虚作用，对提高生存质量有积极影响，具体在临床上表现为：患者肢体功能障碍得到不同程度改善，肌力提高，部分可达到生活自理，对于病情较轻的患者，可改善其精细动作；对于感觉障碍患者，可减轻其肢体麻木程度，减轻因感觉障碍带来的各种不适症状，缩小麻木面积。对于痉挛患者，减少肢体挛缩变形的发生，纠正足内翻、手握固；对于失语患者，言语及理解能力逐步得到改善，由可发单音到可说简单句子逐渐进步；构音障碍患者，改善其说话费力、言语不清症状；患者吞咽功能得到改善，不需留置胃管，可进食粥饭，饮水无明显呛咳；患者尿失禁得到改善，可拔除尿管，减少泌尿系感染的发生；不出现或减少出现患肢肌肉萎缩、肩关节疼痛等情况。经治疗后，患者精神面貌、肢体功能、饮食、二便、睡眠均可有不同程度的好转，逐步回归家庭、社会。

【中医辨证护理操作】

一、阳闭证，突然昏仆、不省人事、高热者可予头部冰袋冰敷，并将头部垫高约2~3cm。

二、脱证突然昏仆、不省人事、抽搐、手撒肢冷、脉微欲绝，可配合医生灸神阙、气海、关元等穴。

三、尿潴留者，可按摩中极、关元、气海穴等，必要时导尿。

四、便秘者，遵医嘱口服麻仁丸、肉苁蓉胶囊，必要时选择中药大承气汤灌肠。 五、配合按摩、梅花针、理疗等治疗方法，促进肢体功能早日康复。 六、褥疮护理：中药红花油、肤痔灵、生肌玉红膏。

七、中药穴位敷贴：针对中风后失眠患者用吴茱萸敷涌泉穴，可应用梅花针以百会、风池穴为主穴扣刺。

八、针对中风后抑郁患者：十二火罐膀胱经排灌法。 【疗效评价标准】

在贯彻上述诊疗方案的基础上，采用卫生部1993年制定发布的中风病的临床研究指导原则评价标准评价临床效果。采用HAMILTON抑郁或焦虑量表对患者中风后抑郁或焦虑状态进行进行中医手段干预后的评价。采用健康调查简表如WHO SF-36相关记分方法与评价标准对患者的生存质量进行评价。

以上标准的应用旨在全面考察中医辨证思维与具体临床技术的实际应用对中风病患者的整体健康状况，并在实践中确立以针灸为代表的应用技术的确切作用。

【中医治疗难点分析】 一、 急性期治疗难点：

（一）脑水肿

中风急性期病情多危重，脑水肿的有效控制是急性期抢救成功和降低致残率重要手段，在治疗过程中容易出现多种并发症如：肺部感染、泌尿系感染、消化道出血等，以上是中风急性期治疗的重中之重，亦是中医治疗的难点。对急症的处理目前仍以西医神经内科常规方法处理为主；采用上述方案中治疗方法，提倡中医方法尽早介入急性期的治疗可以对脑水肿的控制具有相得益彰的作用。

通过多年来临床观察，我们发现对中风急性期中西医结合治疗脑水肿比单一的西医抢救措施疗效稳定，准备下一步针对此项进行科研立项以进一步观察其疗效，探求机理。

（二）感染

感染问题是中风急性期的第二关，是中风抢救是否成功的难点，西医大量的抗生素长期应用常常会导致二重感染，直接影响中风的临床疗效。多年来，我科依据中医的辨证施治，针对中风患者的具体情况，因时因人采用针灸辅以中药益气养阴法进行治疗，可大大的降低中风急性期患者住院期间的感染率，同时也可

降低抗生素应用的二重感染率，效果非常稳定。 二、 恢复期治疗难点： （一）假性球麻痹

急性期后生命体征已平稳，但遗留的肢体瘫痪、构音障碍、吞咽障碍、认知障碍等是临床治疗的难点，运用针灸中药进一步提高疗效是临床面临的艰巨任务。部分中风患者出现严重假性球麻痹，如何尽快恢复咽部肌群功能，恢复患者正常吞咽，避免呛咳，使患者免受留置鼻饲管之苦，是目前中风治疗的难点之一。我科目前提出采用调任通督针法治疗假性球麻痹，主穴：百会、风府、廉泉（舌三针）、天突；配穴：风池、供血。经初步治疗观察对部分球麻痹患者有效，相当一部分患者可拔除胃管，较单纯吞咽康复训练更为有效，针灸在治疗假性球麻痹方面有望发挥重要作用。

（二）、痉挛

三、针药结合，内外兼顾治疗特点

（一）久病入络

经过多年的临床观察，我科已经形成脑络生中药制剂，已申报院内制剂，作为我科常规用药。中风的治疗的基本病理机制是各种病因导致脑络闭阻，清窍失养，故我科在中风各期强调通调气络的内服药物，为通调脑络应用了脑络生胶囊，脑络生胶囊组成包括白花蛇、乌梢蛇、全虫、蜈蚣、地龙、穿山甲、蝉蜕。与针灸疗法内外呼应。同时，发挥我科针灸优势采用调任通督等针刺方法，既突出中医辨证的特点，又充分利用现代医学的最新认识，不仅对昏迷患者有促醒作用，而且对其他难点介入越早，其效果越稳定，其具体方法见于前述的针灸治疗常规当中。

（二）整体观念

在此基础上还强调患者与周围环境的关系以及整个机体内部的协调统一。在考虑人与外界环境和谐统一的基础上，考虑机体本身的统一整体治疗，则应先解决其他系统的功能紊乱问题，为中风的治疗创造条件，如我们在解决慢性呼吸消化系统问题，以及失眠，便秘，抑郁等已经积累了越来越多的经验，并在实践过程中认识到，单一治疗脑血管难以取得很好疗效，千篇一律地都给予同一种药物或同一种治疗方法显然不妥，任何一种单独的疗法或药物都有其局限性，过分地推崇某一种药物或疗法的做法是片面的，过分强调某种疗法而排斥其他疗法也不

可取，所以中医治疗手段仍需要坚持自身整体观念和辨证施治的原则，以人为本更好的解决中风相关问题。 【展望】

我科目前采用的强调针灸任脉经穴的“调任通督针法”是在秉承经典针灸理论的基础上总结而出，同时汇聚了岭南针灸医学的特色。我科在基础科研方面也从神经干细胞角度对该方法进行了系列国家、省市级课题研究，并已取得相关成果；我科还初步对该法进行了小样本的临床观察，总结了60例临床病例，治疗组（30例）总有效率为96.7%,总愈显率为76.7%，对照组（30例）总有效率为90%，总愈显率为50%。通过前期的临床和基础研究表明此方案对中风治疗确实可行。所以我科计划针对此方案配合各兄弟单位在原有的基础上进行大样本、多中心的临床疗效验证，同时，针对针刺的时机以及针刺的手法进行进一步的筛选、验证和提高，期望最后形成一整套行之有效的、可重复的针灸治疗中风的治疗方案。

中风的复发是多因素所致，应是社会、医学、心理共同来干预的医学模式。在贯彻上述诊疗方案的基础上，将帮助我们逐渐形成应用针灸手段作为必要措施的中风病防治结合的综合干预模式。

中医非常重视“治未病”，强调“正气存内，邪不可干”、“见肝之病，知肝传脾”的观点，未病先防，有病防变。秉承这一理念，我们非常重视中风的二级预防问题，计划在重点专科建设期间协同社区医疗部门开展并完成中风病社区康复的针灸方案的初步研究并根据BICRO-39问卷调查对中风患者的整存状况的改善进行客观考量。

在前述住院患者的治疗基础上，采取心理疏导、健康教育、家庭防护、基础治疗相结合的方案。形成院前健康教育，院内督促，院后随访的模式。

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