血液透析中的低血压及其防治

血液透析中的低血压及其防治

中国血液净化２００８年１月第７卷第１期　Chinese Journal of Blood Purification, January 1, 2008, Vol.7, No.12

３

血压靶目标值应个体化，依据患者的心血管、神经系统状态、全身状况、年龄、其他临床因素确定。对于多数患者，透析前ＢＰ＜１４０／９０ｍｍＨｇ，

透析后ＢＰ＜１３０／８０ｍｍＨｇ。理想靶目标正常ＢＰ：平

均不卧床ＢＰ　白天ＢＰ＜１３５／８５ｍｍＨｇ，夜间ＢＰ＜１２０／８０ｍｍＨｇ。一些反对意见认为，过低的血压（Ｊ－ｏｒＵ－ｓｈａｐｅｄ　ｃｕｒｖｅ）可导致死亡率的增加，如较低的透析前血压往往伴随心血管死亡的增加。

３．７．４　　少部分患者对容量控制、降压药的治疗是抵抗的，无效的。可能的原因：某些药物可能会升高血压（如非甾体类抗炎药）、合并肾血管性高

血压、多囊肾的囊腔扩张。此时服用　ｍｉｎｏｘｉｄｉｌ

（长压定）可能有效。４　　预后与预防

　降低透析患者心脑血管并发症，不仅要积极控制血压，使其达到靶目标值，还应控制其他危险因素，积极筛查各种指标，如ｈｓ－ＣＲＰ，血脂，钙磷，ＰＴＨ，血糖，糖化血红蛋白，营养指标以及免疫功能，并要严格戒烟。有条件者应进行２４ｈ时血压监测、超声心动图（ＵＣＧ）、大动脉脉波传导速度（ＰＷＶ）、踝臂血压比值（ＡＢＩ）、颈动脉超声、下肢动脉超声等检查。

（收稿日期：２００７－１２－０９）

（本文编辑：韦　洮）

专题

血液透析中的低血压及其防治

蔡　　砺　　　左　　力

中图分类号：Ｒ３１８．１６　　　　文献标识码：Ａ

血液透析中低血压（ｉｎｔｒａｄｉａｌｙｔｉｃ　ｈｙｐｏｔ－

ｅｎｓｉｏｎ，ＩＤＨ）是指在血液透析过程中发生的低血压，常表现为三种临床类型［１］：①急性（偶发性）低血压指伴有症状的收缩压突然下降，收缩压＜９０ｍｍＨｇ　（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋｐａ）或收缩压降幅≥２０ｍｍＨｇ；②

复发性低血压指至少在５０％以上的透析治疗过程中出现低血压，其血压值可参照上述标准　；③慢性持续性低血压，透析过程中收缩压始终维持在９０～１００ｍｍＨｇ。常见的ＩＤＨ症状有肌肉痉挛、晕厥、恶心、　

呕吐、腹痛，有时会表现为休克或心绞痛、短暂性脑缺血发作，严重时可以出现意识丧失，甚至心肌梗死。作为血液透析过程中最常出现的并发症，ＩＤＨ在普通透析（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ＣＨＤ）中的发生率可达２０％～３０％［２］。ＩＤＨ直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，是增加透析患者死亡率的独立危险因素［３］。１　　ＩＤＨ的发病机制

维持血压正常水平的三大要素为能与机体相适应且各要素之间也能相互适应的有效血容量、外周血管阻力和心输出量。血液透析过程中任一要素出

作者单位：１０００３４　北京，北京大学第一医院肾内科

现异常的明显降低都会导致ＩＤＨ的发生。１．１　　有效血容量减少

１．１．１　　由超滤引起的有效血容量减少是导致ＩＤＨ的最常见的原因。超滤过程中，体液从血循环中被清除，作为代偿机制之一血管外的组织间液会再充盈到血管内维持循环血量。当超滤率远大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速地减少即会发生ＩＤＨ。过高的超滤率常是由于透析间期体重的增加过多、干体重设置得过低或透析治疗时间缩短造成的。血管再充盈率取决于血管与组织间隙之间的静水压差、渗透压差和体液在血管与组织细胞间隙之间的转运速率。过低的再充盈率常与血浆低白蛋白水平，血浆低渗透压相关［４］。

１．１．２　　血液透析过程中血浆晶体渗透压的快速降低。由于包括尿毒症毒素在内的大量溶质通过透析器扩散清除，或者不适当地使用低钠透析液，使血浆晶体渗透压快速地降低，受渗透压差驱动血液中的水分从细胞外进入细胞内，导致血容量骤减而发生ＩＤＨ。若同时进行超滤，则会形成体液的“双重丢失”效应［４］，一边通过超滤将体液清除到体

通信作者：　左力　　１０００３４　北京，北京大学第一医院肾内科　　Ｅｍａｉｌ：ｚｕｏｌｉ＠ｂｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ

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４ 中国血液净化２００８年１月第７卷第１期　Chinese Journal of Blood Purification, January 1, 2008, Vol.7, No.12

外，另一边通过渗透压差驱动将体液从细胞外转移的细胞内，从而使有效血容量急剧地减少。这种血浆渗透压的快速变化在间歇性血液透析（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ＩＨＤ）和高效性血液透析（Ｈｉｇｈｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ）中更容易见到。１．１．３　　出血及失水　　患者自身循环血量的维持受损。常见的有消化道出血，大量呕吐、腹泻造成的体液丢失等。１．２　　血管扩张

有效血容量决定于循环血量与血管容量相适应的比例。血管容量不相适应地扩大也会导致有效血容量的减少而发生低血压。

１．２．１　　透析液温度过高　　　温度过高的透析液会使血液被加热，加热的血液可以强烈地刺激动、静脉使血管扩张而导致有效血容量减少。

１．２．２　　醋酸盐透析　　醋酸盐本身即具有扩张血管的作用，由醋酸盐透析导致的ＩＤＨ在改用碳酸氢盐透析后低血压症状可明显改善。

１．２．３　　透析膜反应　　其中的过敏反应类型属于系统性的病理生理改变，由于强烈的血管扩张、体液渗出而发生休克；而更常见的由透析膜生物不相容性导致的非特异的膜反应，可由于补体激活产生一系列具有扩血管活性的细胞因子而降低血压。

１．２．４　　进食　　透析开始之前或在透析过程中大量进食可引起内脏血管扩张而使得血流重新分布，最终导致有效血容量的下降。

１．２．５　　内源性扩血管因子　　透析过程中组织缺血可释放内源性扩血管因子腺苷［１０］；由于透析膜的刺激或由于肝素的协同刺激作用可使内皮细胞合成一氧化氮（ＮＯ）增加而产生扩血管效应。

１．２．６　　自主神经病变　　　可使交感缩血管紧张（ｓｙｍｐ－ａｔｈｅｔｉｃ　ｖａｓｏｍｏｔｏｒ　ｔｏｎｅ）受损，在机体因血容量减少等因素激发的交感神经反射中，也会因为神经病变而出现血管收缩反应不足而无法充分代偿的情况。糖尿病自主神经病变和尿毒症性自主神经病变最为常见。

１．２．７　　血管扩张剂的使用　　　降压药中的血管扩张剂直接扩张小动脉和（或）小静脉，降低外周血管阻力，有ＩＤＨ倾向的患者透析前服药更容易在透析过程中发生低血压。１．３　　心输出量降低

１．３．１　　心力储备受损　　ＥＳＲＤ患者经常合并的多种心血管并发症或高龄等因素导致心力储备（包括心率储备和每搏输出量储备）受损，而使得心输出量不

能随着机体代谢或代偿反应的需要而相应增加。常见的有左心室收缩／舒张功能不全、缺血性心肌病、瓣膜功能不全、扩张性心肌病、心脏自主神经病变等，少见的原因有心包出血、心包填塞、心肌梗死、流出道梗阻、空气栓塞等。

１．３．２　　心律失常　　　各种类型的心律失常在血液透析中的发生率可接近５０％，其中心房纤颤发生率接近２０％［３］。各种心律失常是否产生低血压效应取决于心律失常发作造成的血流动力学紊乱的严重程度。需要注意由于应用β受体阻滞剂导致心动过缓或由于电解质紊乱诱发心律失常而引起低血压。

１．３．３　　透析液相关的心脏抑制作用　　低钙透析液（钙离子浓度１．２５～１．５ｍｍｏｌ／Ｌ）可通过对心脏的负性变力作用降低每搏输出量，同时也有一定的血管扩张作用。醋酸盐透析时显著增加的ＡＴＰ代谢产物腺苷对心肌有明显的抑制作用［１０］。２　　ＩＤＨ发作时的紧急处理

透析过程中发生急性低血压时，须立即停止或减慢超滤、减慢血流速（ｂｌｏｏｄ　ｆｌｏｗ　ｒａｔｅ，ＢＦＲ）、患者置于Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ体位（平卧头低足高位），有时需要通过静脉扩容稳定血压，可输注生理盐水或高渗盐水（１０％）、高渗糖水（１０％～４０％）、或甘露醇、低分子右旋糖酐以及较少用到的人血白蛋白（５％～２０％）。多数患者对这样的处理措施都能有很好的治疗反应。待患者生命体征平稳后，可逐步缓慢恢复超滤，根据患者的反应逐级提高超滤率和ＢＦＲ。但需要注意在应急处理的同时，应先行鉴别诊断是否是由如心肌梗死、心包填塞、消化道出血等严重的并发症导致的低血压［１，３］。虽然对减慢ＢＦＲ有争议，认为会导致透析不充分，但认为更快的ＢＦＲ可以使血压维持在更高水平的研究是在正常的透析过程中得出的，并没有在ＩＤＨ发作时进行这样的研究［５］。所以从经验角度看，出现急性ＩＤＨ特别是较严重的发作时，降低ＢＦＲ仍不失为一种被广泛应用的更为安全的治疗措施。

３　　ＩＤＨ的防治措施

３．１　　防治有效血容量减少

３．１．１　　避免过高的超滤率　　患者在透析间期应控制水、盐的摄入，透析间期体重增加不超过１ｋｇ／ｄ。确定恰当的干体重和适当的超滤率是稳定血压的关键。如果单次透析预设的超滤量超过体重的３％，安全的做法应该是通过增加透析次数来清除多余的体液，而不是在一次透析中清除体液达到干体重［６］。透析时间不能过短。还应避免人为失误造成的体重

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称量、超滤设置错误。

３．１．２　　避免血浆渗透压快速降低，提高血管再充盈率：为防止血浆渗透压过快降低，应避免使用低钠透析液（透析液钠浓度低于血浆钠浓度４ｍｍｏｌ／Ｌ以上），一般情况下所用透析液的钠浓度应与血浆钠浓度水平持平或略高。对于反复出现或容易发生ＩＤＨ的患者可选择应用可调钠透析。单独选用线性、阶梯或者指数性钠曲线模式透析对纠正ＩＤＨ有确切的疗效，但同时也容易导致口渴、水钠潴留和高血压。有研究表明联合应用钠平衡线性下降型曲线模式（这种模式可以在低钠浓度相自动平衡掉高钠浓度相增加的钠，避免了因透析导致的钠潴留）和线性下降型超滤模式透析相结合可以减少ＩＤＨ的发生，而血容量、血压和心功能状况都更加稳定［７］。也有使用单纯超滤、序贯透析来减轻血浆渗透压的波动，但由于溶质清除欠充分而限制了应用。３．２　　防治血管不适当扩张

３．２．１　　低温透析（３５℃～３６℃）　　①可以通过增加外周血管阻力、减少ＮＯ的合成稳定血压［８］。研究表明患者对体温降低１℃有很好的耐受性［１］。

３．２．２　　对醋酸盐不耐受的患者改为碳酸氢盐透析。３．２．３　　选用生物相容性好（如高分子聚合膜，以聚砜膜为代表）的透析器。若患者对多种类型透析膜均有反应，选用反应最轻的并在每次透析前，　透析器、透析管路用０．９％　ＮＳ　５００ｍｌ预冲，　循环１５ｍｉｎ后再用０．９％　ＮＳ　５００ｍｌ冲洗，　有良好的预防作用，膜反应基本未再发生［９］。

３．２．４　　避免在透析开始之前或在透析过程中大量进食。

３．２．５　有研究表明应用腺苷Ａ１型受体拮抗剂ＦＫ３５２，可通过抑制腺苷的扩血管和抑制心肌作用减少ＩＤＨ的发生［１０］。

３．２．６　　对于自主神经病变患者多存在交感神经反应功能缺陷，应用选择性α１　受体激动剂盐酸米多君治疗交感神经性低血压能取得很好的疗效［１１］。３．２．７　　对易发生ＩＤＨ的患者透析当日的降压药物在透析前可适当减量或停服。

３．３　　稳定心输出量

对原发性或合并的心脏器质性病变给予积极治疗，以期稳定和改善心力储备和心脏功能。注意纠正电解质失衡，谨慎应用对心脏有负性作用的药物。对于有心脏疾病易于发生ＩＤＨ的患者，最好避免使用低钙透析液。

参　考　文　献

［１］　　　Ｗ　Ｓｕｌｏｗｉｃｚ，　Ａ　Ｒａｄｚｉｓｚｅｗｓｋｉ．　Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ

ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２００６，　７０：Ｓ３６－Ｓ３９．

［２］　　　Ｄａｕｇｉｒｄａｓ　ＪＴ，　Ｂｌａｋｅ　ＰＧ　ａｎｄ　Ｔｏｄｄ　Ｓ．　Ｈａｎｄｂｏｏｋ　ｏｆ　ｄｉａｌｙｓｉｓ．３ｒｄ

ｅｄｎ［Ｍ］．　Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ　Ｗｉｌｌｉａｍｓ　＆　Ｗｉｌｋｉｎｓ，　Ｈａｇｅｒｓｔｏｗｎ，ＭＤ：　２００１．

［３］　　Ａｎｄｒｅｗ　Ｄａｖｅｎｐｏｒｔ．Ｉｎｔｒａｄｉａｌｙｔｉｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｄｕｒｉｎｇ

ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．　Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　Ｉｎｔ，２００６，１０：１６２－１６７．

［４］　　　Ｍｏｎａ　Ｄｏｓｈｉ，　Ｐａｔｒｉｃｋ　Ｔ．　Ｍｕｒｒａｙ．　Ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｉｎｔｒａｄｉａｌｙｔｉｃ

ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．　Ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ　Ｏｒｇａｎｓ，２００３，　２７（９）：　７７２－７８０．

［５］　　　Ｈａｒｉｐｒａｓａｄ　Ｓ．　Ｔｒｉｖｅｄｉ，　Ａｌｅｘａｎｄｒｉａ　Ｋｕｋｌａ，　Ｂａｒｂａｒａ　Ｐｒｏｗａｎｔ，

ｅｔ　ａｌ．　Ａ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｆｌｏｗ　ａｎｄｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｄｕｒｉｎｇ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．　Ｎｅｐｈｒｏｌ　ＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ．　Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　Ｉｎｔ，２００７，　１１：　４２４－４２９．

［６］　　　Ｍａｒｔｉｎ　Ｊ．Ｓｃｈｒｅｉｂｅｒ，　Ｊｒ．　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｃａｓｅ－Ｂ　ａｓｅｄ　Ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ

ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ　ｉｎｔｒａｄｉａｌｙｔｉｃ　ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎｔｒａｄｉａｌｙｔｉｃｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，２００１，３８，　Ｓｕｐｐｌ　４：　Ｓ３７－Ｓ４７．

［７］　　Ｙｉ　Ｌｕｎ　Ｚｈｏｕ，　Ｈｕｉ　Ｌａｎ　Ｌｉｕ，　Ｘｉａｏ　Ｆｅｎｇ　Ｄｕａｎ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ

ｓｏｄｉｕｍ　ａｎｄ　ｕｌｔｒａｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ｐｒｏｆｉｌｉｎｇ　ｏｎ　ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ－ｒｅｌａｔｅｄ　ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．　Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉａｌ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００６，　２１：３２３１－３２３７．

［８］　　　Ｎｉｃｈｏｌａｓ　Ｍ．　Ｓｅｌｂｙ，　Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒ　Ｗ．　ＭｃＩｎｔｙｒｅ．　Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ

ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｒｅｄｕｃｉｎｇ　ｄｉａｌｙｓａｔｅ　ｆｌｕｉｄｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．　Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉａｌ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００６，　２１：　１８８３－１８９８．

［９］　　　王芳，潘海燕，袁静．　血液透析中膜反应处理的体会［Ｊ］．　透析与人

工器官，２００４，１５（４）：　９－１０．

［１０］　　Ｅ　Ｉｍａｉ，　Ｍ　Ｆｕｊｉｉ，　Ｙ　Ｋｏｈｎｏ，　ｅｔ　ａｌ．　Ａｄｅｎｏｓｉｎｅ　Ａ１　ｒｅｃｅｐｔｏｒ

ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｉｎｔｒａｄｉａｌｙｔｉｃ　ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．　ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，２００６，　６９：　８７７－８８３．

［１１］　　Ｙｕｈ－Ｆｅｎｇ　Ｌｉｎ，　Ｊｉａ－Ｙｉ　Ｗａｎｇ，　Ｊｏｎｇ－Ｃｈｙｏｕ　Ｄｅｎｑ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｍｉｄｏｄｒｉｎｅ

ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｔｈｅ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，２００３，３２５（５）：２５６－２６１．

（收稿日期：２００７－１２－０８）

（本文编辑：韦　洮）

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