24小时动态心电图

第4节 24小时动态心电图

动态心电图（ambulatory electrocardiograph, AECG）是指长时间连续记录的体表心电图，1961年由美国Norman J. Holter发明问世，迄今临床中仍广泛将其称为“Holter”。它能长时程连续、动态记录心电图，更易获得一过性心电变化（心律失常、心肌缺血），有助于明确症状与心电图改变和生活状态的关系，能对心律失常和心肌缺血做出定量分析，明确发生规律，指导治疗、估测预后。

一、动态心电图系统的基本构成

动态心电图系统包括记录器、电极、导联线和回放分析系统。记录器是核心部分，是通过导联线与受检者相连的、随身携带的心电信息采集和存储设备。随着电子学和计算机技术的进步，记录器的记录介质从盒式磁带发展为电子硬盘、闪存卡和电子优盘。由于闪光卡存储器的体积小，耗电低，具有记忆功能，克服了断电后数据丢失的缺点，成为目前临床上普遍应用的记录器。业内人士认为电子优盘存储器是今后发展的方向。回放分析系统采用性能良好的计算机或心电工作站通过专用的动态心电图分析软件浏览分析所记录的心电图形。

二、动态心电图的导联系统

监测导联由单道、3导联发展到了12导联同步实时监测。

1. 双极导联 目前在国内普遍应用的是模拟常规导联的双极导联，常用模拟导联的解剖定位见表7－4－1，最常用的是同步记录CM1、CM5和MaVF三个导联。

表7－4－1 动态心电图双极导联位置

导联 模拟V1（CM1） 模拟V2（CM2） 模拟V5（CM5）

正极

右第四肋间胸骨旁2.5cm处 左第四肋间胸骨旁2.5cm处 左第五肋间腋前线

负极

左锁骨下窝中1/3处 右锁骨下窝中1/3处 右锁骨下窝中1/3处 左锁骨下窝内1/3处

模拟aVF（MaVF） 左腋前线肋缘

注：无干电极在右锁骨下窝外1/3处，或右胸第五肋间腋前线或胸骨下段中部。

2. Mason-Linkar导联 随着记录器存储能力提高，同步记录12导联的动态心电图临床中应用逐渐增加。为连续记录患者日常活动时的心电图，10个记录电极集中在前胸，将常规体表心电图记录电极中的3个肢体电极和接地电极移至躯干部与肢

体连接部位，而称为Mason-Linkar导联。12导联同步Holter可以对心肌缺血进行定位诊断如急性下壁、前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁及心尖部心肌缺血。根据缺血的部位大致判断罪犯血管。并对心律失常进行定位诊断，有利于射频消融术和临床意义的评估。

三、动态心电图的分析技术

1．栅状图 是指动态瞬时变化的RR间期的趋势图。分析系统用一条线段的长度来表示每个心动周期的RR间期，并画出RR间期的趋势图，该趋势图以前瞻式扫描心搏的方式作不断的瞬时更新。栅状图是医生监视分析结果和进行人机对话的分析工具，可以帮助医生完成诊断心房颤动、传导阻滞、预激综合征、逸搏等分析软件不能自动完成的分析功能，是进行各种复杂心律失常分析的重要手段之一。

2．动态波形叠加图 是指动态的显示QRS复合波的瞬时变化轨迹，以方便操作医生随时停止扫描并对其进行修正。现在主要用于分析ST-T形态及位移。

3．趋势图 是指软件对24h数据分析后的各种指标进行统计总结，集中的显示各项分析指标的变化轨迹的图形。常用的有心率趋势图，R-R间期趋势图，ST段趋势图，室上性心律和室性心律异常事件趋势图等。

4．全览图 是记录的所有动态心电图波形的总浏览，具有对每一个单一的心搏和某一时段的动态心电图进行编辑和修改的功能。

5．心搏模板 是指用来代表一类形态相似的QRS复合波形态的QRS波。有的分析软件设计了Demix分析功能，将所有心搏的QRS复合波叠加在一个模板中，根据叠加的波形利用模板功能可以分解成多个模板，然后由操作人员根据实践经验通过灵活的人机对话功能进行修正。

6．直方图 是软件对24h数据分析后以直方图集中显示各项心律失常事件分类的统计结果。常用的直方图有心率直方图、R-R间期直方图、N-N间期（指窦性心搏RR间期）直方图、N-S间期直方图、N-V间期直方图、N-N间期比例直方图和N-N间期延迟直方图等。

7．心率变异性 正常情况下，心脏节律会随机体状况和昼夜时间而改变，这种心率的规则性变化称为心率变异性（heart rate variability，HRV）。HRV包括时域和频域分析的各类数值和图谱（心率趋势图、RR间期直方图和Lorenz散点图等）。

8．心房颤动总负荷 是指患者发生的所有阵发性心房颤动持续的总时间占记录

时间的百分比。

9．心率震荡 指正常人在发生室性早搏后窦性心律先加速，后减速的双相式变化，这种现象称为窦性心律震荡（heart rate tuburlence，HRT）。是自主神经对单发室性早搏后出现的快速调节反应。它反映了窦房结的双向变时功能。震荡初始是指室性早搏后窦性心率加速的总和，即室性早搏之后的窦性心率和室性早搏之前的心率之差的百分数。正常参考值：TO<0；TS>2.5ms/RR。TO≥0和（或）TS≤2.5ms/RR为异常；心梗后猝死高危患者常存在室早后窦律震荡现象较弱或消失。

10．微伏级T波电交替 最初只能应用在运动负荷试验中检测，目前采用时域分析原理检测微伏级T波电交替(T wave alternans，TWA)的新算法——移动平均修正技术已成功的应用于动态心电图分析系统中进行T波电交替的检测。TWA是心律失常危险性的有力预测因子，阳性者有潜在的室性心律失常危险，阴性者危险低。

四、动态心电图的诊断标准

动态心电图对于心律失常、ST段改变的诊断一般应根据心电图的诊断方法及标准进行。由于动态心电图具有长时程连续记录、计算机定量检测分析等特点，对于心律失常、药物疗效评价心肌缺血、、心率变异性分析等可参照以下标准作出诊断和评价：

1. 心律失常诊断和评价标准 （1）窦性心律的评价

一般情况24h的窦性心搏总数在10万次左右，大于14万次为持续性窦性心动过速。若24h内窦性心搏总数≤8万次、平均窦性心率≤50bpm、最快窦性心率≤90bpm、最慢窦性心率≤40bpm（持续1min）、或者出现二度Ⅱ型窦房阻滞、窦性停搏>3.0s，短阵房颤、房扑或室上速发作停止时窦性搏动恢复时间>2s，提示窦房结功能不全。

（2）室性心律失常评价

正常人室性早搏≤100次/24小时（<1‰），或5次/小时，超过此数说明心脏电活动异常，是否属病理性应结合临床资料判断。室性早搏达到Lown法分级3级及以上，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速、多形性室性心动过速、持续性室性心动过速多有病理意义。

室性心律失常药物疗效评价，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判

定治疗有效：①室性过早搏动减少≥70%；②成对室性早搏减少≥80%；③短阵室性心动过速消失≥90%，15次以上室性心动过速及运动时≥5次的室性心动过速完全消失。

2. 心肌缺血诊断及评价标准

诊断心肌缺血的标准是：ST段呈水平或下斜型压低≥1.0mV（1.0mm），持续≥1.0min，2次发作间隔时间≥5.0min。正常心率ST段下移测量点为J点后80ms，当心率＞120bpm时将自动变为J点后50ms。因为心率对ST段变化会产生影响，可用ST/HR比值消除心率影响，ST/HR比值≥1.2μV/bpm为异常（1mm=100μV）。

为了定量评估心肌缺血，提出了心肌缺血总负荷的概念，指冠心病患者24h内发生的ST段下降幅度和总时间的乘积，包括所有的有症状和无症状性的心肌缺血发作。目前认为心肌缺血总负荷值≥60mm·min的冠心病患者预后比<60mm·min者差。

3、心率变异性分析

（1）时域分析指标：①SDNN(NN间期标准差)：是指检测时间内全部NN间期的标准差，正常值为141±39ms，SDNN＜100ms为心率变异性轻度降低，SDNN＜50ms为明显降低；②SDANN（NN平均值的标准差）：指每5min内NN间期平均值的标准差，正常值约127±35ms；③r-MSSD：指相邻NN间期差值的均方根，正常值27±12ms；④心率变异性三角指数：指NN间期的总心搏数除以NN间期直方图（以1/128s即7.8125ms为间隔绘制）最高点的心搏数，＜20为降低，＜15为明显降低。

（2）频域分析指标：目前将心率变异功率谱的频段确定为四个。①超低频（ULF）功率，频段≤0.003；②极低频功率（VLF），频段0.003～0.04Hz；③低频功率（LF），频段0.04～0.15Hz；④高频功率（LF），频段0.15～0.4Hz。提示心率变异性降低：

所有频带均有功率下降；

站立时无低频率成分增加，提示交感神经反应性减弱或压力感受器敏感性降低； 频谱总功率下降，低频/高频比值可不变；但低频下降时，此比值可减小，高频下降时，比值可增大；

低频中心频率左移。

心率变异性降低提示心肌梗塞患者发生心脏事件的危险性较大，糖尿病患者合并有糖尿病性自主神经病变且预后不良。

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